Оболочки и синусы головного мозга.

Мозг покрыт тремя оболочками, самой наружной из которых является твердаямозговая оболочка. Она состоит из двух листков, между которыми заложен незначительный слой рыхлой клетчатки. При травме с повреждением твердой мозговой оболочки листки можно разъединить и использовать для пластики дефекта по способу Бурденко. На своде черепа твердая мозговая оболочка рыхло соединена с костями (остается незначительная щель – эпидуральное пространство).

Травма свода черепа с повреждением кровеносных сосудов (диплоэтических или твердой мозговой оболочки) вызывает эпидуральные гематомы, сдавливающие мозг, но не распространяющиеся на основание черепа. При переломе основания черепа в местах прочных сращений с твердой мозговой оболочкой последняя повреждается одновременно с костью, синусами и сосудами. От твердой мозговой оболочки в местах прочных сращений с костью отходят отростки, разделяющие полость черепа на ряд вторичных вместилищ и заключающие в себе венозные пазухи (синусы). В венозные синусы впадают следующие вены:

• Покровов черепа;

• Твердой мозговой оболочки;

• Диплоэтические;

Стенки синусов плотно натянуты и при повреждении зияют, что создает трудности при остановке кровотечения.

Основные синусы:

1. Верхний сагиттальный;

2. Нижний сагиттальный;

3. Затылочный; Кровь из них впадает

4. Прямой; во внутреннюю яремную

5. Поперечный; вену.

6. Сигмовидный;

7. Кавернозный;

Кровоснабжение твердой мозговой оболочки.

Оно осуществляется ветвями оболочечных артерий. Иннервация – за счет ветвей тройничного нерва и затылочного.

Под твердой мозговой оболочкой располагается бессосудистая паутинная оболочка. Между ними имеется щелевидное пространство – субдуральное. Субдуральные гематомы чаще встречаются при повреждении венозных стволов (венозные синусы, вены твердой мозговой оболочки и мягкой мозговой оболочки, пахионовых грануляций). Артериальные субдуральные гематомы встречаются реже, но часто сопровождаются смертельным кровотечением. К мозгу прилежит мягкая мозговая оболочка, очень богатая сосудами. Она заходит во все борозды и извилины. Проникает в мозговые желудочки, где образует сосудистые сплетения. Между мягкой и паутинной оболочками имеется щелевидное субарахноидальное пространство. Источником субарахноидальных кровоизлияний является повреждение вен мягкой мозговой оболочки. Вены мягкой мозговой оболочки впадают в венозные синусы твердой мозговой оболочки.

Особенности обследования пострадавшего с травмой головы.

Схема обследования представлена в приложении № 1.

Опрос (расспрос) больного.

Опрос больного можно произвести в том случае, если сознание больного сохранено. Если пациент находится в бессознательном состоянии, в контакт вступить с ним невозможно, необходимые анамнестические данные можно получить от сопровождающего медперсонала, родственников, очевидцев происшедшего или сотрудников милиции.

Предпочтительнее получить сведения из «первых» рук, т.е. от пострадавшего. Расспрашивать пациента следует методично, подробно, не торопясь. Если сознание пострадавшего нарушено, и он не дает четких ответов на ваши вопросы, повторите вопрос, изменив его формулировку. Иногда пациент способен ответить только односложно («да» и «нет»), поэтому при повторении вопроса следует упрощать его формулировку. Расспрашивая больного, не следует использовать специальную терминологию, а говорить с пациентом на его «языке». Нельзя перебивать больного, комментировать его рассказ. Нужно набраться терпения и постараться получить при сборе анамнеза максимум сведений.

Прежде всего, мы выясняем, была ли травма головы(прямая или непрямая), обстоятельства травмы и механизм травмы (ударный, ударно-сотрясающий, сотрясающий, сдавливающий). При этом следует обратить внимание на обстоятельства, предшествующие травме и на состояние больного в момент получения травмы (например: алкогольное опьянение искажает и маскирует клинику черепно-мозговой травмы). После этого выясняем, были ли травмы головы в прошлом, каков их характер, лечение, исход (наличие остаточных явлений).

После этого мы выясняем, что беспокоит пациента в момент осмотра. При хирургической патологии головы самой частой жалобой является боль в голове.

Оценивая болевой синдром, уточняем следующие моменты:

1. Локализация боли («где болит»).

2. Иррадиация боли («куда боль отдает»).

3. Характер боли («как болит»).

4. Интенсивность боли (сильная, умеренная, незначительная).

5. Постоянство боли.

6. С чем связана боль (когда и от чего возникает, уменьшается, исчезает или усиливается).

7. Длительность болевого синдрома.

8. Было ли подобное в прошлом, что помогало.

9. Чем сопровождается боль (головокружением, тошнотой, рвотой).

Локализация боли.

Необходимо попросить пострадавшего указать на зону максимальной болезненности. При этом мысленно сопоставим эту зону с местом приложения травмирующей силы, учитывая возможность повреждения мозга, как при прямой травме, так и по механизму «противоудара».

Иррадиация боли.

Иррадиация боли из зоны максимальной болезненности иногда указывает на повреждение костей черепа и мозга по механизму «противоудара».

Характер боли и ее интенсивность.

Чаще всего пациенты указывают на постоянные тупые ноющиеболи в голове.Сжимающие боли отмечаются при гипогидратационном синдроме.Распирающиеболи в голове встречаются во всех случаях повышения внутричерепного давления (сдавление мозга костными обломками при переломах костей черепа, травматическим отеком при ушибах мозга, гематомой или в результате нарушения ликвородинамики, т.е. при развитии гипертензионного синдрома). Интенсивность головной боли при внутричерепной гипертензии прогрессивно нарастает. У многих пострадавших выраженность болевого синдрома связана с положением головы – боль уменьшается в положении лежа и усиливается, если больной поднимает голову. Такая зависимость свидетельствует о травме мозга. В то же время при повышении внутричерепного давления головная боль не уменьшается в положении лежа, иногда – усиливается. Максимум боли в таких случаях приходится на ночные и предутренние часы.

Нередко у пострадавших с травмой головного мозга отмечается зависимость болевого синдрома от времени суток (усиление боли утром или вечером). Эта зависимость указывает на нарушение ликвородинамики.

Наличие в прошлом такой головной боли свидетельствует скорее о заболевании мозга, чем о травме. Кроме головной боли, пациенты с травмой головы и мозга часто жалуются на несистемное головокружение, потемнение в глазах, пошатывание при ходьбе, чувство «плавания» предметов. При закрытых глазах эти неприятные ощущения уменьшаются. Для тяжелой черепно-мозговой травмы характернасветобоязнь и гиперестезияк различным раздражителям. Расспрашивая больного, обязательно следует обратить на это особое внимание. Необходимо выяснить состояние сна и аппетита, т.к. из-за головной боли они часто нарушаются. После травмы мозга, даже незначительной, у пострадавших можно отметитьэмоциональную лабильностьуже в процессе общения с больным.

Почти постоянным симптомом черепно-мозговой травмы являются тошнота и рвота. Характерные признаки «мозговой» рвоты:

• Не связана с приемом пищи;

• Без предшествующей тошноты;

• Обильная («фонтаном»);

• Возникает на высоте головной боли;

• Не приносит облегчения;

• Зависит от положения головы и времени суток;

Собирая анамнез у больного с указанием на имеющуюся рвоту, особое внимание обратить, следует именно на эти особенности рвоты.

Практически у всех пациентов с травмой мозга в анамнезе можно обнаружить указания на расстройство сознания. Часто пострадавшие отрицают факт потери сознания, но при внимательном расспросе выясняется, что в течение какого-то времени пациент находился в состоянии оглушения и события данного периода из его памяти выпали. Если факт утраты сознания очевиден, необходимо выяснить, как долго пострадавший находился в бессознательном состоянии (существует прямая зависимость между тяжестью повреждения мозга и длительностью бессознательного состояния – чем дольше период бессознательного состояния, тем тяжелее травма мозга). После выхода пострадавших из бессознательного состояния характерным являетсянарушение памяти: больной не помнит, что предшествовало травме (ретроградная амнезия). Иногда после кратковременного помрачнения сознания пострадавший на утро следующего дня или даже спустя несколько часов забывает, что отвечал на задаваемые вопросы, не узнает врача и окружающую обстановку (антероградная амнезия). Бывают и более тяжелые варианты нарушения памяти.

Заканчивая сбор анамнеза, необходимо выяснить, какая помощь оказана пострадавшему до момента данного осмотра.

После сбора анамнеза приступаем к физикальному исследованию (обследованию) пострадавшему.