НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

5. Неотложная помощь и лечение кардиогенного шока

Овладевать практическими умениями оказания неотложной помощи при КШ вам рекомендуется с помощью последовательности действий, представленной в табл. 13. Помните, что основной целью лечения является предотвращение смерти больного. Представленное в таблице разделение мероприятий неотложной помощи на этапы является условным. Неотложную помощь следует оказывать в максимально сжатые сроки, а лекарственные препараты вводить внутривенно. Лечение необходимо начать на месте, продолжить во время транспортировки больного в стационар и выполнить в полном объеме в стационаре.

В графе «Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий» представлены сведения, которыми вы сможете воспользоваться для самостоятельной поэтапной оценки достаточности лечебных мероприятий, их адекватности состоянию больного и установленному диагнозу.

41

42

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

1. Определение. Гипертонический криз (ГК) – выраженное внезапное повышение АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов, требующее быстрого контролируемого снижения АД (необязательно до нормы) для предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней. ГК делят на осложненные и неосложненные.

Осложненный ГК (жизнеугрожающий, экстренный, emergency) – состояние, при котором требуется экстренная терапия (снижение АД в течение первых минут и часов) и которое сопровождается появлением или усугублением признаков поражения органов-

мишеней. Осложненные ГК развиваются на фоне эссенциальной АГ доброкачественного или злокачественного течения и приводят к развитию состояний, угрожающих жизни: острой гипертонической энцефалопатии, нестабильной СТ, ИМ, инсультов, субарахноидального кровоизлияния, отека мозга, острой левожелудочковой недостаточности, ОПН, острого расслоения аорты, отека диска зрительного нерва, тяжелой ретинопатии, артериальных кровотечениях и эклампсии во время беременности. Осложненными ГК считаются также ургентные состояния с поражением органов-мишеней при вторичных АГ: кризы при феохромоцитоме, системных васкулитах, тяжелой черепно-мозговой травме и обширных ожогах.

Неосложненный ГК (нежизнеугрожающий, неотложный, urgency) – состояние, при

котором требуется снижение АД в течение нескольких часов и не наблюдается пора-

жение органов-мишеней. Неосложненные ГК развиваются на фоне стабильной или тяжелой (злокачественной) АГ, не приводят к развитию угрожающих жизни состояний и могут воз-

43

никать в пред- и послеоперационный период, при синдроме отмены антигипертензивных средств, лекарственно-индуцированные, при остром гломерулонефрите и склеродермии.

2.Причины ГК.

Кразвитию ГК могут привести: неадекватная гипотензивная терапия, стресс, операция, травма, ожоги, кровотечения, нарушение водно-солевого режима, ятрогении, колебания уровня гормонов, метеорологические факторы, абстинентный синдром.

Лекарственно-обусловленные причины ГК: прием эритропэтина, циклоспорина, метоклопрамида, НПВП, наркотиков (кокаин, амфетамин, героин), синдром отмены гипотензивных средств (клонидин, β-блокаторы, метилдопа), потенциально опасные взаимодействия – тирамин (содержится в сыре и бананах) + ингибиторы МАО или ТАД + ингибиторы МАО.

3. Ведущие клинические синдромы:

артериальная гипертония – повышение АДдиаст выше 120 мм рт. ст. является традиционным критерием ГК. Однако, с позиции современной трактовки понятия «гипертонический криз», уровень повышения АД не играет существенной роли, и ГК может развиться при относительно невысоких цифрах АД. Решающее значение имеет наличие или отсутствие клинических симптомов поражения органов-мишеней;

синдромы, связанные с поражением органов-мишеней – церебральный, ОКС, ОСН, по-

чечный, респираторный, судорожный, расстройство зрения.

4. Диагностика ГК.

44

При выявлении первых симптомов ГК создайте больному условия физического и психиче-

ского покоя, немедленно организуйте оказание неотложной помощи и регистрацию ЭКГ.

45

щественным поражением сердца и почек I13. Гипертензивная энцефалопатия I67.4

Крайне важным является быстрая оценка клинического состояния больного, выявление признаков поражения органов-мишеней и диагностирование осложненного ГК, т.к. от этого зависит дальнейшая тактика ведения и лечения больного.

После купирования ГК необходимо выявить возможный причинный фактор, провести его коррекцию (по возможности) и внести изменения в базовое лечение основного заболевания.

5. Неотложная помощь при гипертоническом кризе

Таблица 15 Организационная основа действий по неотложной помощи при гипертоническом кризе

В стационаре необходимо обеспечить постоянный внутривенный доступ, мониторирование АД, ЧСС, ЧДД и сатурации О2.

В течение первых 2-х часов АД должно быть снижено на 25% от исходного; в течение последующих 2-6 часов – до 160/100 мм рт. ст.

Не следует стремиться к слишком быстрому снижению АД, поскольку может развиться ишемия головного мозга, миокарда и почек.

При уровне АД выше 180/100 мм рт. ст. контроль осуществляется каждые 15-30 мин.

ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

46

Во всех случаях осложненного ГК на догоспитальном этапе парэнтерально могут применяться следующие препараты: клонидин 0,5-1 мг в/в болюсом или бендазол 50-70 мг в/в болю-

сом или эналаприлат 1,25-5 мг в/в болюсом или нитропруссид натрия 30 мг в/в инфузия.

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Если при неосложненном ГК АД не снижается через 30-40 мин на 10-15% от исходного, то

следует повторить прием того же препарата или назначить другой.

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

1.Определение. Внезапной сердечной смертью (ВС) принято считать случаи смерти лиц, наступившей мгновенно или в пределах 1 часа с момента появления первых симптомов заболевания при отсутствии признаков, позволяющих установить альтернативный диагноз. Пациент может страдать сердечно-сосудистым заболеванием, но время и характер смерти являются неожиданными.

2.Причины и механизмы ВС. В подавляющем большинстве случаев (около 90%) причиной ВС взрослого населения являются ССЗ, и в первую очередь, ИБС (ОКС и инфаркт миокарда). Другие причины ВС, такие как расслоение аорты, кардиомиопатии, клапанные пороки сердца, врожденные аномалии проводящей системы сердца, синдром предвозбуждения (синдром

47

WPW), брадиаритмии, полная АВ-блокада, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада и ТЭЛА встречаются достаточно редко. Наиболее высокий риск ВС имеют больные с ИБС в течение первых часов развития ИМ, в также лица с дисфункцией ЛЖ при сердечной недостаточности или ЖТ.

К непосредственным патогенетическим механизмам ВС относят ФЖ, асистолию и брадиаритмии. Предшествовать ФЖ может пароксизмальная ЖТ и желудочковая экстрасистолия высоких градаций – частая, парная, политопная, ранняя R/Т. Морфологической основой ВС при ИБС следует считать стенозирующий (> 50%) атеросклероз коронарных артерий, коронароспазм, атеротромбоз и ишемию миокарда. Не менее важным моментом для развития ВС является и синдром реперфузии миокарда после спонтанного или медикаментозного тромболизиса.

3. Основные диагностические критерии внезапной сердечной смерти:

А. Клинические – отсутствие сознания, остановка дыхания и отсутствие пульса на крупных (сонных) артериях. Кожные покровы цианотичные, реже бледные. Возможны редкие дыхательные движения агонального типа. Зрачок максимально расширен. Другие симптомы (пульс на лучевой артерии, АД, тоны сердца и т.д.) оценивать нет необходимости, нужно срочно начинать реанимацию.

Б. Электрокардиографические – регистрируются волны фибрилляции/трепетания желудочков или асистолия или редкий идиовентрикулярный ритм.

4. Диагностика ВС.

Своевременно проведенные реанимационные мероприятия при первичной ФЖ, включая ЭИТ, позволяют восстановить синусовый ритм практически у всех умерших. Сложность и нерешенность проблемы состоит в том, что ВС обычно наступает вне ЛПУ и в отсутствии адекватной доврачебной помощи в условиях крайне ограниченного времени (4-5 мин). Эффективность оживления значительно возрастает, если свидетели или окружающие начинают оказание реанимационного пособия (НМС и ИВЛ «рот в рот») до приезда бригады СМП. Однако, прежде чем начать реанимационное пособие, необходимо четко установить факт отсутствия сознания, самостоятельного дыхания и остановки кровообращения (табл. 16).

48

Основные мероприятия по оказанию неотложной помощи при ВС включают в себя обеспечение проходимости ВДП, ИВЛ и НМС (табл. 17). Эти мероприятия должны быть начаты немедленно на месте после установления факта ВС окружающими или свидетелями происшествия (каждый человек должен иметь навыки оказания реанимационного пособия), проводятся беспрерывно до восстановления сознания, дыхания и кровообращения. Без выполнения реанимационного пособия все последующие специализированные манипуляции обычно не эффективны.

Таблица 17 Организационная основа действий по оказанию неотложной помощи при внезапной

сердечной смерти

49

50