НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
.pdfОбширные деструктивные процессы в органах и тканях: ИМ; мозговой инсульт; острая дистрофия печени; деструктивный панкреатит; перитонит; тяжелая пневмония; химические ожоги кожи, пищевода и желудка; синдром длительного сдавления.
Иммунные, иммуно-комплексные и аутоиммунные заболевания: СКВ; активный гепатит;
цирроз печени; системные васкулиты; нефротический синдром; злокачественные опухоли с массивным метастазированием.
Ятрогении: операции с большой кровопотерей; операции с использованием аппарата искусственного кровообращения; гемодиализ; гемосорбция; имплантация искусственных клапанов сердца.
3. Клинические проявления синдрома ДВС.
А. Синдромы нарушения микроциркуляции в отдельных органах с более или менее глубо-
кой их дисфункцией (может доминировать один синдром или их сочетание):
1)шоковое легкое – одышка, цианоз, ателектазы, влажные хрипы, отек легких;
2)острая почечная недостаточность – олигоанурия, азотемия, гиперкалиемия;
3)острая печеночная недостаточность – боль в области печени, желтуха, гипербилирубинемия;
4)острая надпочечниковая недостаточность – рецидивирующие коллаптоидные состоя-
ния;
5)острые ишемические поражения – острая ишемия миокарда, ОНМК, острые язвы желудка и кишечника, панкреонекроз, тромбогеморрагические изменения в области ногтей и пальцев.
Б. Множественные геморрагические и/или тромботические проявления (чередование кровотечений разной локализации либо одномоментное их появление):
1)ранние геморрагии – обильные кровотечения в местах повреждения и деструкции тканей (маточные – при родах и абортах, из зоны операционного поля – при хирургических вмешательствах, легочные – при деструкциях в легких и т.д.); в местах инъекций, наложения жгута, пальпации, на слизистой полости рта и языка;
2)поздние геморрагии – носовые кровотечения; желудочно-кишечные кровотечения; глубокие кровоизлияния гематомного типа в подкожную клетчатку, поясницу, ягодицы, паранефральную клетчатку, брюшину и стенку кишки.
В. Стадии синдрома ДВС.
В развитии синдрома ДВС выделяют четыре стадии:
Гиперкоагуляция – характеризуется повышенной свертываемостью крови, блокадой микроциркуляции и множественным микротромбообразованием.
Коагулопатия потребления – характеризуется переходом из гиперкоагуляции в гипокоагуляцию.
Активация фибринолиза – характеризуется выраженной гипокоагуляцией и интенсивной кровоточивостью.
Восстановительная или остаточных проявлений блокады сосудов – характеризу-
ется нормализацией свертываемости крови, улучшением функции пораженных органов или дистрофически-некротическими изменениями в органах и тканях.
Возможно как острое катастрофическое течение процесса (при всех видах шока и терминальных состояниях), так и затяжное волнообразное течение с повторной сменой стадий ги-
81
пер- и гипокоагуляции (при затяжных гнойно-септических процессах, деструктивных процессах, иммунных и иммуно-комплексных заболеваниях и т.д.).
4. Диагностика синдрома ДВС (табл. 29).
Таблица 29 Организационная основа действий по диагностике синдрома ДВС
Этапы |
Средства действия |
Критерии |
|
действия |
(ориентировочные признаки) |
для самоконтроля |
|
|
|
(диагностические признаки) |
|
1. Оценка общего |
Визуальные (осмотр). |
|
|
состояния боль- |
Оцените: |
|
|
ного. |
- общее состояние больного; |
Средней степени тяжести, тяжелое |
|
|
|||
|
|
или крайне тяжелое. |
|
|
- состояние кожи и слизистых; |
Петехиальная сыпь; геморрагии в ме- |
|
|
стах инъекций, после наложения жгу- |
||
|
|
||
|
|
та, пальпации и т.д. |
|
|
|
Может быть нарушено, например, |
|
|
- состояние сознания. |
при развитии ОНМК. |
|
|
|
||
2. Жалобы боль- |
Вербальные (опрос). |
|
|
ного и анамнез |
Жалобы разнообразны, неспецифи- |
См. п.3. |
|
заболевания. |
|||
чны и связаны с основным заболе- |
|
||
|
|
||
|
ванием и клиническими проявления- |
|
|
|
ми синдрома ДВС. |
|
|
|
Попытайтесь выявить причинные |
|
|
|
факторы возникновения синдрома |
Необходимость воздействия на при- |
|
|
ДВС. |
||
|
чину синдрома ДВС, поскольку этот |
||
|
|
||
|
|
синдром всегда является вторичным и |
|
|
|
осложняет течение основного процес- |
|
|
|
са. Если причину выявить невозмож- |
|
|
|
но, то необходимо воздействовать на |
|
|
|
патогенез синдрома ДВС. |
|
3. Осмотр |
Физикальные методы. |
Клинические проявления синдрома |
|
больного. |
Оцените: |
ДВС многообразны, неспецифичны и |
|
зависят от сочетания признаков ос- |
|||
|
|
||
|
- свойства пульса, подсчитайте его |
новного заболевания, множественно- |
|
|
частоту и ЧДД, проведите измерение |
го микротромбирования сосудов, си- |
|
|
АД, аускультацию сердца и легких. |
стемной кровоточивости и симптомов |
|
|
Опрос и клиническое обследование |
поражения /дисфункции органов- |
|
|
мишеней (легкие, почки, печень, |
||
|
пациента в полном объеме целесооб- |
||
|
надпочечники, желудочно-кишечный |
||
|
разно проводить в процессе оказания |
||
|
тракт, поджелудочная железа, кожа, |
||
|
неотложной помощи. |
||
|
реже – ГМ, миокард, селезенка). |
||
|
|
||
4. Дополнитель- |
Лабораторные методы. |
Выявляют изменения, связанные с |
|
ные методы. |
Проведите: |
основным заболеванием. Кроме этого, |
|
|
|
82
|
|
наблюдаются проявления, характер- |
|
|
ные для синдрома ДВС. |
|
|
Тромбоцитопения, низкая СОЭ, реже |
|
- общий анализ крови, число тромбо- |
– анемия. |
|
цитов; |
Олигоанурия. |
|
|
|
|
- общий анализ мочи; |
Гиперкреатининемия, ацидоз, гипер- |
|
|
|
|
- биохимические анализы крови (кре- |
ферментемия, гипербилирубинемия, |
|
атинин, АСТ, АЛТ, билирубин, ами- |
гиперкалиемия, гипоксия, гиперкап- |
|
лаза, электролиты, рН, сатурация |
ния. |
|
кислорода); |
Положительные паракоагуляционные |
|
|
|
|
- коагулограмма (фибриноген, фиб- |
тесты; показатели могут варьировать |
|
рин, этаноловый тест, Д-димер, про- |
в зависимости от стадии процесса. |
|
дукты деградации фибрина, АЧТВ). |
|
|
Инструментальные методы. |
Выявляют изменения, связанные с |
|
|
|
|
План обследования назначают в зави- |
основным заболеванием. |
|
симости от основного заболевания. |
|
5. Формулирова- |
Клиническое мышление. |
Согласно МКБ-10 – Диссеминиро- |
ние диагноза. |
При установлении причины синдрома |
ванное внутрисосудистое свертыва- |
|
ние D65 |
|
|
ДВС, она указывается в диагнозе. |
|
|
|
|
|
По возможности указать стадию, ве- |
См. п.2. |
|
|
|
|
дущие клинические синдромы и те- |
См. п.3. |
|
чение ДВС. |
|
5. Неотложная помощь и лечение синдрома ДВС (табл. 30).
|
|
Таблица 30 |
|
Организационная основа действий по оказанию неотложной помощи при синдроме |
|||
ДВС |
|
|
|
Цели лечения |
Мероприятия |
Критерии эффективности |
|
и последовательность |
неотложной помощи |
лечения и самоконтроля |
|
действий |
(средства действий) |
действий |
|
|
|||
1. Организационные ме- |
Больные с синдромом ДВС подлежат |
Предупреждение смерти |
|
ропри-ятия |
срочной госпитализации в отделение |
больного, коррекция виталь- |
|
|
реанимации или ПИТ. |
ных нарушений. |
|
2. Лечение основного |
Согласно принципам терапии этого за- |
Воздействие на основное за- |
|
заболевания. |
болевания; например, при шоке – про- |
болевание не всегда воз- |
|
|
тивошоковая терапия, при гнойно- |
можно. |
|
|
септических процессах – антибактери- |
|
|
|
альная терапия и т.д. |
|
|
3. Мероприятия, |
Базисное лечение: |
|
|
направленные на купи- |
- свежезамороженная плазма (СЗП) |
СЗП вводится независимо от |
|
рование микротромбо- |
|||
600-800 мл в/в струйно быстро, затем по |
стадии процесса. Медленные |
||
образования и кровоте- |
|||
300-400 мл каждые 6-8 часов; |
инфузии СЗП малоэффек- |
||
чения. |
|||
|
тивны. |
||
|
- в начале введения СЗП в фазе гипокоа- |
||
|
|
||
|
гуляции необходимо ввести НМГ в/в |
Введение СЗП должно соче- |
|
83
|
струйно, например, надропарин каль- |
таться с введением гепарина. |
|||
|
ция 3000-5000 ЕД, и 5000-7000 ЕД в фа- |
При отсутствии НМГ при- |
|||
|
зе гиперкоагуляции. Суточная доза СЗП |
меняется |
нефракциониро- |
||
|
до 1-1,5 л, суточная доза НМГ до 15 |
ванный гепарин. При отсут- |
|||
|
000-20 000 ЕД; |
ствии СЗП применяется на- |
|||
|
- реополиглюкин в/в струйно 400 мл |
тивная плазма. |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
или альбумин 200-400 мл 10% р-ра. При |
При |
наличии кровотечений |
||
|
отсутствии реополиглюкина и альбуми- |
доза |
реополиглюкина сни- |
||
|
на используются физ. р-р, 5% р-р глю- |
жается до 100-200 мл. |
|
||
|
козы, р-р Рингера. |
|
|
|
|
|
Обеспечение тщательного локального |
|
|
|
|
|
гемостаза (тромбин, гемостатическая |
|
|
|
|
|
губка). |
В зависимости от локализа- |
|||
|
|
ции |
источника кровотече- |
||
|
|
ния. |
|
|
|
4. Антиагрегантная те- |
Ввести пентоксифиллин в/в 5 мл (100 |
Нельзя использовать ацетил- |
|||
рапия. |
мг) до 4 р/сут или дипиридамол по 25- |
салициловую кислоту, т.к. |
|||
|
50 мг 3 р/сут. |
она может вызвать кровоте- |
|||
|
|
чения из желудочно-кишеч- |
|||
|
|
ного тракта. |
|
|
|
5. Антиферментная те- |
В фазе гипокоагуляции и при профуз- |
Для |
нейтрализации |
актива- |
|
рапия. |
ных кровотечениях вместо НМГ приме- |
торов свертывания. |
|
||
|
няется контрикал 30 000-50 000 ЕД 2-3 |
|
|
|
|
|
р/сут. |
|
|
|
|
6. Устранение избытка |
Плазмаферез с удалением до 1 л плаз- |
Может проводиться |
много- |
||
факторов коагуляции. |
мы за сеанс с последующим восполне- |
кратно и показан при септи- |
|||
|
нием СЗП или альбумином. |
ческих процессах, краш- |
|||
|
|
синдроме, ожоговом шоке, |
|||
|
|
почечной и печеночной не- |
|||
|
|
достаточности. |
|
||
7. Коррекция анемии, |
Введение: свежей (не более трех дней |
При гематокрите менее 20%, |
|||
тромбоцитопении. |
хранения) эритроцитарной массы 200- |
уровне гемоглобина ниже 80 |
|||
|
500 мл в/в; |
г/л и объеме потерянной |
|||
|
|
крови более 1 л. Желательно |
|||
|
|
не использовать консервиро- |
|||
|
|
ванную кровь. |
|
||
|
|
При тромбоцитопении ниже |
|||
|
-введение тромбоцитарной массы в |
30 Г/л. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кол-ве 4-6 доз в/в. |
|
|
|
|
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ПСИХО-АКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
1. Определение. Отравление – это совокупность клинических синдромов, вызванных общим воздействием на организм токсических веществ эндогенного или экзогенного происхождения. Острое отравление развивается в результате однократного, реже повторного воздействия токсического вещества и характеризуется быстрым развитием клинической картины.
84
Хронические отравления возникают в результате длительного воздействия веществ, способных накапливаться в организме.
Психо-активные вещества (ПАВ) – это совокупность веществ (в т. ч. наркотических и токсикоманических), применяемых намеренно для изменения психического состояния и способных привести к развитию патологической зависимости (наркомании или токсикомании).
2. Основные диагностические признаки отравления ПАВ:
данные анамнеза (факт отравления) и осмотра места происшествия (упаковки от химикатов, остатки жидкости, посуда для приготовления, шприцы, жгут);
изменение размера зрачка (миоз или мидриаз);
измененное состояние сознания (угнетение, возбуждение, галлюцинации, кома);
состояние кожи и слизистых (следы инъекций, сухость или потливость);
судороги;
изменения со стороны внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, почек и др.).
3. Основные группы ПАВ (согласно МКБ-10):
Алкоголь (F10)
Этанол и токсические примеси: метиловый спирт, сивушные масла, ацетальдегид, сложные эфиры.
Опиоиды (F11)
Промышленные натуральные: морфин, омнопон; - полусинтетические: героин, кодеин;
-синтетические: промедол, триметилфентанил, метадон, бупренорфин, просидол.
Кустарные: экстракт маковой соломки, ацетилированные алкалоиды опия.
Каннабиноиды (F12)
Основной каннабиноид Д-9-ТСН, получаемый из конопли.
Готовые продукты: марихуана, гашиш, анаша, гашишное масло.
Седативные или снотворные вещества (F13)
Барбитураты: этаминал-натрий, секобарбитал, амитал-натрий, фенобарбитал, барби- тал-натрий, барбитал.
Бензодиазепины: диазепам, хлордиазепоксид, тазепам, феназепам и др.
Кокаин (F14)
Кокаина гидрохлорид, кокаин (основание) – «крэк».
Другие стимуляторы, включая кофеин (F15)
Амфетамины промышленные: фенамин, декседрин, первитин, метамфетамин.
Кустарные: эфедрон, самодельный первитин.
Кофеин.
Галлюциногены (F16)
ЛСД, мескалин, псилоцибин, «экстази».
85
Промышленные – кетамин.
Табак (F17)
Летучие растворители, используемые для разжижения лаков, красок, клеев и проч.
(F18)
Толуол, ацетон, трихлорэтилен и др.
Одновременный прием нескольких ПАВ (F19).
4. Дифференциально-диагностические признаки отравлений ПАВ (табл. 31, 32, 33).
При экзогенных отравлениях большое значение имеет выявление симптомов, характерных для воздействия на организм определенных токсических веществ по принципу их «избирательной токсичности». В ходе диагностики необходимо выделить ведущий клинический синдром (синдромы), что позволяет приблизиться к установлению этиологии отравления. Отправной точкой для диагностики являются следующие симптомы визуальной оценки состояния больного: размер зрачка, уровень изменения сознания, состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Исходя из размеров зрачка, отравления разделяют на условные группы: с сужением зрачка (миоз), с расширением (мидриаз) и без четкого изменения размера зрачка. Изменения состояния зрачка при отравлениях этанолом, бензодиазепинами и барбитуратами наблюдаются при развитии тяжелых коматозных состояний.
Таблица 31 Дифференциально-диагностические критерии отравлений, сопровождающихся миозом
Симптомы |
|
|
Вид ПАВ |
|
|
|
Опиоиды |
Этанол |
Барбитураты |
Бензодиазепины |
|
Уровень со- |
Угнетено, до |
Возбуждение |
сме- |
Сонливость; |
Сонливость; кома |
знания |
комы |
няется угнетением |
кома |
|
|
|
|
вплоть до комы |
|
|
|
Кожные по- |
Бледные, |
Гиперемия сменяет- |
«Барбитуро- |
Потливость |
|
кровы и слизи- |
влажные, лип- |
ся бледностью с |
вый ожог» – |
|
|
стые |
кие |
обильным |
потом; |
пузыри в месте |
|
|
|
гиперсаливация |
давления |
|
|
Судороги |
Есть |
Возможны, пред- |
Нет, миорелак- |
Нет, миорелаксация |
|
|
|
вестник комы |
|
сация |
|
ЧСС и пульс |
Брадикардия, |
Тахикардия |
сменя- |
Не изменены |
Не изменены |
|
нитевидный |
ется брадикардией |
|
|
|
|
пульс |
|
|
|
|
АД |
Гипотония |
Гипертензия сменя- |
Гипотония |
Гипотония |
|
|
|
ется гипотензией |
|
|
|
Дыхание |
Угнетено, до |
Тахиили гипопноэ |
Угнетено |
Угнетено |
|
|
апноэ |
|
|
|
|
Отек легких |
Возможен |
Нет |
|
Есть |
Есть |
Бронхорея |
Нет |
Нет |
|
Нет |
Нет |
Температура |
Понижена |
Не изменена |
|
Не изменена |
Не изменена |
тела |
|
|
|
|
|
Боль в животе |
Нет |
Нет |
|
Нет |
Нет |
Диспепсия |
Рвота |
Нет |
|
Тошнота, рво- |
Тошнота, рвота |
86
|
|
|
|
|
|
|
|
|
та |
|
|
|
|
|
|
Эксикоз |
|
|
Нет |
|
Нет |
|
Нет |
|
Нет |
|
|||||
Зрение |
|
|
Не изменено |
Не изменено |
|
Нистагм |
|
Нистагм |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 32 |
||
Дифференциально-диагностические критерии отравлений, сопровождающихся мидри- |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
азом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Симпто- |
|
|
|
|
|
|
Вид ПАВ |
|
|
|
|
|
|||
мы |
|
ТАД |
Кокаин |
|
Экстази |
|
Амфе- |
|
Гашиш |
|
ЛСД |
|
Грибы-гал- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
тамины |
|
|
|
|
|
люциногены |
|
Уровень |
|
Зритель- |
Возбуж- |
|
Возбуж- |
|
Возбуж- |
|
Возбуж- |
Возбуж- |
|
Зрительные |
|||
сознания |
ные гал- |
дение, |
|
дение, |
|
дение, |
|
дение; |
дение, |
|
и слуховые |
||||
|
|
люцина- |
слуховые |
|
паника, |
|
психозы |
|
галлю- |
па-ника, |
|
||||
|
|
|
|
|
|
галлюцина- |
|||||||||
|
|
ции; |
галлюци- |
|
бред |
|
|
|
|
цинации; |
галл- |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
ции |
|||||||
|
|
|
|
нации |
|
|
|
|
|
|
бред |
ллюцина- |
|
||
|
|
кома |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ции, бред |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Кожные |
|
Сухость |
Потли- |
|
Потли- |
|
Обычные |
|
Инъеци- |
Потли- |
|
Потливость, |
|||
покровы |
|
слизи- |
вость, |
|
вость |
|
|
|
|
рованные |
вость |
|
гиперсалива- |
||
и слизи- |
стых |
блед- |
|
|
|
|
|
|
склеры |
|
|
|
ция |
||
стые |
|
|
|
ность, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
расчесы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Судороги |
Возмож- |
Нет |
|
Сведение |
|
Нет |
|
Сведение |
Нет |
|
Нет |
||||
|
|
ны |
|
|
челюстей |
|
|
|
|
мышц |
|
|
|
|
|
ЧСС |
и |
Тахикар- |
Тахикар- |
|
Тахикар- |
|
Тахикар- |
|
Тахикар- |
Тахикар- |
|
Брадикардия |
|||
пульс |
|
дия; аси- |
дия |
|
дия |
|
дия |
|
дия |
дия |
|
переходит в |
|||
|
|
столия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тахикардию |
|
АД |
|
Не изме- |
Повыше- |
|
Не изме- |
|
Гипер-, а |
|
Повыше- |
Повыше- |
|
Повышено |
|||
|
|
нено |
но |
|
нено |
|
затем ги- |
|
но |
но |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
потония |
|
|
|
|
|
|
|
Дыхание |
|
Угнетено |
Насморк |
|
Не изме- |
|
Бронхо- |
|
Не изме- |
Не изме- |
|
Не изменено |
|||
|
|
|
|
кокаини- |
|
нено |
|
ди- |
|
нено |
нено |
|
|
||
|
|
|
|
ста |
|
|
|
лятация |
|
|
|
|
|
|
|
Отек лег- |
Нет |
Нет |
|
Нет |
|
Нет |
|
Нет |
Нет |
|
Нет |
||||
ких |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бронхо- |
|
Нет |
Нет |
|
Нет |
|
Нет |
|
Нет |
Нет |
|
Нет |
|||
рея |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Темпера- |
Гипер- |
Гипер- |
|
Гипер- |
|
Гипер- |
|
Не изме- |
Лихо- |
|
Лихорадка |
||||
тура |
|
термия |
термия |
|
термия |
|
термия |
|
нена |
радка |
|
|
|||
Боль |
|
Парез ки- |
Нет |
|
Нет |
|
Нет |
|
Нет |
Нет |
|
Есть |
|||
в животе |
|
шечника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диспеп- |
|
Нет |
Нет |
|
Нет |
|
Тошнота, |
|
Нет |
Тошнота |
|
Тошнота, |
|||
сия |
|
|
|
|
|
|
|
рвота |
|
|
|
|
|
рвота, диарея |
|
Эксикоз |
|
Нет |
Нет |
|
Есть |
|
Нет |
|
Нет |
Нет |
|
Есть |
|||
87
Зрение |
Спазм |
Не изме- |
Не изме- |
Не изме- |
Не изме- |
Не изме- |
Диплопия |
|
аккомо- |
нено |
нено |
нено |
нено |
нено |
|
|
дации |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 33 |
Дифференциальная диагностика основных клинических синдромов при отравлениях |
||
|
ПАВ |
|
Синдром |
Вид ПАВ |
Дифференциальная диагностика |
|
|
с заболеваниями и синдромами |
Кома |
Опиаты, этанол, бензодиазепины, |
Закрытая черепно-мозговая травма, комы |
|
барбитураты, ТАД |
при СД, ОНМК, менингит, нейроинфекции |
Судорожные |
Опиаты, каннабиноиды, ТАД, |
Эпилепсия, менингит, столбняк |
состояния |
этанол |
|
Острое психо- |
Каннабиноиды, кокаин, экстази, |
Обострение психического заболевания, ал- |
тическое со- |
амфетамины, ЛСД, фенциклидин, |
когольный делирий |
стояние |
грибы-галлюциногены |
|
Лихорадка |
ТАД, барбитураты, кокаин; амфе- |
Инфекции, пневмония, пиелонефрит, холан- |
|
тамины, экстази, фенциклидин, |
гит, менингит, гипертоксическая шизофре- |
|
грибы-галлюциногены |
ния |
Диплопия |
Этанол, фенциклидин, грибы- |
ОНМК, отравление метанолом, ботулизм |
|
галлюциногены |
|
Отек легких |
Опиаты, барбитураты, бензодиа- |
ОКС, ИМ |
|
зепины |
|
Центральное |
Опиаты, этанол, бензодиазепины, |
Ботулизм, нейроинфекции, ОНМК |
нарушение |
барбитураты, ТАД |
|
дыхания |
|
|
Экзотоксиче- |
Этанол, опиаты, барбитураты, |
Кардиогенный шок, травматический шок, |
ский шок |
бензодиазепины, амфетамины |
полостное кровотечение |
Эксикоз |
Экстази, грибы-галлюциногены |
Холера, сальмонеллез, алкогольный и диабе- |
|
|
тический кетоацидоз |
Острая почеч- |
Грибы-галлюциногены, этанол, |
Острая задержка мочи, разрыв мочевого пу- |
ная недоста- |
опиаты (при развитии миореналь- |
зыря, отравление уксусной кислотой |
точность |
ного синдрома) |
|
Острая пече- |
Грибы-галлюциногены, этанол |
Острые вирусные гепатиты, цирроз печени |
ночная недо- |
|
|
статочность |
|
|
Острая энце- |
Этанол |
ОНМК, менингит, гипогликемия |
фалопатия |
|
|
Аритмии и |
ТАД, грибы-галлюциногены, эта- |
ИМ, миокардиты, кардиомиопатии, миокар- |
блокады |
нол, «экстези» |
диодистрофии |
4. Диагностика острых отравлений ПАВ (табл. 34).
Таблица 34
88
Ориентировочная основа действий по диагностике острых отравлений ПАВ
Этапы действия |
Средства действия |
Критерии для самоконтроля |
|
(ориентировочные признаки) |
(диагностические признаки) |
|
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП |
|
1. Оценка общего |
Визуальные (осмотр). |
|
состояния больного |
Проведите осмотр места происше- |
Сбор вещественных доказательств: |
|
ствия. |
упаковки от химикатов, лекарст- |
|
|
венных препаратов, остатки жид- |
|
|
кости, посуда, шприцы, жгут и т.д. |
|
Оцените: |
В зависимости от характера веще- |
|
|
|
|
- состояние зрачка, сознания, кож- |
ства возможен миоз или мидриаз, |
|
ных покровов и слизистых, нали- |
сухость кожных покровов и слизи- |
|
чие судорог, возможно наличие |
стых или гиперсаливация, потли- |
|
специфического запаха (отравле- |
вость, угнетение сознания или воз- |
|
ние алкоголем и суррогатами); |
буждение с галлюцинациями (см. |
|
|
табл. 34, 35, 36). |
|
- общее состояние больного; |
Удовлетворительное (при легких |
|
отравлениях); средней степени тяже- |
|
|
|
|
|
|
сти; тяжелое. |
|
|
Возбуждение, галлюцинации, бред, |
|
- состояние сознания. |
психозы, угнетение сознания, кома. |
2. Жалобы больного и |
Вербальные (опрос больного, при |
Признаки, отражающие социальный |
анамнез заболевания |
невозможности – родственников |
статус больного, его образ жизни |
|
или свидетелей происшествия). |
(татуировки, следы от инъекций, |
|
Попытайтесь выяснить: |
рубцы от ожогов, суицидальных по- |
|
пыток и т.д.). |
|
|
|
|
|
- причину отравления, вид токси- |
|
|
ческого вещества, путь его по- |
|
|
ступления в организм, время |
|
|
отравления, концентрацию веще- |
|
|
ства в растворе. |
|
Анамнестические данные и результаты осмотра места происшествия сообщаются врачу приемного отделения стационара.
Осмотр и опрос больного проводится в условиях ограниченного времени и требует четкой формулировки вопросов и последовательности действий.
При выявлении признаков отравления необходимо незамедлительно начать мероприятия неотложной помощи на месте происшествия.
3. Осмотр |
Физикальные методы. |
пострадавшего |
Проведите: |
|
- общий осмотр (величина зрачка, |
|
состояние кожных покровов и сли- |
|
зистых, степень угнетения сознания |
|
|
Физикальные данные позволяют оценить тяжесть состояния больного, состояние зрачка, наличие признаков обезвоживания или потливости, гиперсаливации, судорог,
89
|
или наличие возбуждения, судорог), |
температуру тела, состояние сер- |
|
|
осмотр головы, определение часто- |
дечно-сосудистой системы, орга- |
|
|
ты пульса, ЧДД, АД, пальпацию жи- |
нов дыхания, пищеварительной си- |
|
|
вота, аускультацию сердца и легких, |
стемы, почек. Выделите ведущие |
|
|
термометрию. |
клинические синдромы и проведи- |
|
|
|
те дифференциальный диагноз с |
|
|
|
другими ургентными состояниями |
|
|
|
с подобной симптоматикой. |
|
|
|
|
|
4. Дополнительные |
Лабораторные методы. |
|
|
исследования. |
Проведите: |
|
|
|
- забор биологических сред (кровь, |
Необходимо указать время взятия |
|
|
моча, рвотные массы, промывные |
биологических сред и паспортные |
|
|
воды); |
данные пострадавшего. |
Проведите |
|
- оценку уровня гликемии, глюкозу- |
полуколичественную оценку уров- |
|
|
ня гликемии, глюкозурии и кето- |
||
|
рии, кетонурии; |
||
|
нурии с использованием экспресс- |
||
|
|
||
|
|
тестов. |
|
|
|
Тест-полоски позволяют опреде- |
|
|
- экспресс-тесты на наличие нарко- |
лить в моче наличие ПАВ, напри- |
|
|
мер, опиатов и/или их метаболитов |
||
|
тических веществ в моче или слюне. |
||
|
и родственные морфину соедине- |
||
|
|
||
|
|
ния. В тех случаях, когда не пред- |
|
|
|
ставляется возможным точно опре- |
|
|
|
делить наименование |
вещества, |
|
|
вызвавшего острое отравление, ди- |
|
|
|
агноз предполагают на основании |
|
|
|
ведущего клинического синдрома. |
|
|
|
|
|
После проведения мероприятий неотложной помощи на месте больной должен быть госпи-
тализирован в специализированный стационар или реанимационное отделение.
ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
1. Оценка общего со- Визуальные (осмотр). |
|
|
||
стояния больного |
Уточните: |
|
|
Клиническая картина отравления |
|
|
|
||
|
- жалобы больного, |
проведите об- |
зависит от характера ПАВ. В ходе |
|
|
обследования выделяются харак- |
|||
|
щий осмотр, оцените состояние ко- |
|||
|
терные признаки, обусловленные |
|||
|
жи и слизистых, сознание, |
опреде- |
||
|
избирательной токсичностью яда – |
|||
|
лите температуру |
тела, |
частоту |
|
|
поражение нервной системы, |
|||
|
пульса, ЧДД, АД, проведите пальпа- |
|||
|
нарушение дыхания, сердечного |
|||
|
цию живота, аускультацию сердца и |
|||
|
ритма и т.д. |
|||
|
легких. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Дополнительные |
Лабораторные методы. |
|
|
|
исследования. |
Проведите анализы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- общий анализ крови, биохимиче- |
Возможны |
различные |
изменения |
|
ский (общий белок, АСТ, АЛТ, об- |
показателей, обусловленные воз- |
||
|
щий билирубин, К, Na, сахар, креа- |
действием |
токсического |
вещества |
90