Специальные исследования

Биопсия и последующее исследование биоптата наиболее информативны в диагностике ХГН, поскольку позволяют установить нозологический, а не синдромный диагноз.

Показания:

• Уточнение морфологической формы;

• Оценка активности;

• Дифференциальная диагностика с системными заболеваниями соединительной ткани, быстропрогрессирующим ХГН, амилоидозом.

1. Признаки склероза в клубочках и интерстициальной ткани – синехии, склерозированные клубочки, атрофия канальцев.

2. Быстропрогрессирующий ХГН – интра- и экстракапиллярная пролиферация (в виде полулуний) более чем в 50 % клубочков, с отложением IgG, компонента С3 комплемента, фибрина.

3. Мезангиопролиферативный ХГН – диффузная пролиферация мезангиальных клеток и инфильтрация клубочков макрофагами; увеличение мезангиального матрикса.

4. ХГН минимальных изменений – световая микроскопия не позволяет выявить какие-либо изменения, при электронной микроскопии – «стирание» (сглаживание) ножек подоцитов.

5. Фокально-сегментарный гломерулосклероз – сегментарный склероз менее чем в 50 % клубочков с отложением аморфного гиалинового материала.

6. Мембранозный ХГН – диффузное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальный выстепов, окужающих отложения иммунных комплексов.

7. Фибропластический ХГН – исход всех гломерулопатий, характеризуется фибротическимим процессами.

Также проводят УЗИ почек: контуры гладкие, почки не изменены или уменьшены в размерах (последнее при ХПН), эхогенность почечной ткани повышена.

На ЭКГ выявляют признаки гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертонии и/или ХПН.

Дифференциальная диагностика

Хронический ГН необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

• Хронический пиелонефрит;

• Острый гломерулонефрит;

• Нефропатия беременных;

• Тубуло-интерстициальный нефрит;

• Алкогольное поражение почек;

• Амилоидоз;

• Диабетическая нефропатия;

• Поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани.

Лечение

Цели

Достижение ремиссии, замедление темпов прогрессирования ХПН, предотвращение и устранение осложнений.

Показания к госпитализации

• Обострение ХГН.

• Угроза осложнений или развивающееся осложнение (ОПН на фоне ХПН, гипертонический криз, отек легких или сердечная астма, инсульт).

• Впервые выявленный ХГН.

Немедикаментозное лечение

• При обострении режим постельный или полупостельный.

• Диета: при обострении – стол № 7а (строгое ограничение поваренной соли до 4-6 г/сут) при отеках, АГ, ограничение поступления белка до 0,8 г/кг/сут; в стадии ремиссии – стол № 7 (менее строгое ограничение соли и белка).

Медикаментозное лечение

Принципы

• Воздействие на этиологический фактор (инфекции, опухоли, применение лекарственных средств) – эффективность этиологической терапии в достижении ремиссии или снижении частоты рецидивов в контролируемых исследованиях изучена недостаточно.

• Иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды и цитостатики).

• Симптоматическая терапия – гипотензивные, антиагреганты, антикоагулянты, гиполипидемические лекарственные средства, диуретики.

Иммуносупрессивная терапия

Глюкокортикоиды

• ГК (преднизолон) показаны в следующих ситуациях: обострение ХГН, в том числе при азотемии, обусловленной активностью ГН; мезангиально-пролиферативный ГН и ГН с минимальными изменениями клубочков.

• При мембранозном ГН эффект ГК нечеткий.

• Мезангиокапиллярный ГН и фокально-сегментарный гломерулосклероз – ГК малоэффективны.

• ГК противопоказаны при высокой АГ и ХПН.

• Активная терапия преднизолоном проводится либо перорально в высоких дозах, либо «пульсами».

Перорально – 1-1,5 мг/кг/сут в течение 6-8 недель с последующим снижением по 5 мг в неделю до 30 мг/сут и дальнейшим медленным снижением по 2,5-1,25 мг в неделю вплоть до отмены.

«Пульсы» преднизолона назначают при высокой активности ГН в первые дни лечения 1000 мг в/в капельно один раз в сутки 3 дня подряд; после снижения активности ГН возможно ежемесячное проведение пульс-терапии вплоть до ремиссии (особенно оправдана длительная ежемесячная пульс-терапия при вторичных ХГН, ассоциированных с системным заболеванием соединительной ткани).