2) Anamnesis morbi

боли за грудиной сжимающего характера, возникающие при нервно-психической и физической нагрузках появились около 8 лет назад, первые симптомы заболевания постепенно стали наслаиваться дополнительные симптомы: одышка на вдохе, сердцебиение, возникающие при нервно-психической и физической нагрузках;

20.04. 2008 года- случился приступ, в связи с чем больной был госпитализирован в терапечтическое тотделение,где был поставлен диагноз ИБС, стабильная стенокардия.

Следующие 10 месяцев больной не обращался к врачу,отмечал головокружения, головные боли, ощущения сердцебиения, снижение работоспособности, повышение давления до 180/100 мм.рт.ст

10.02.2009- новый приступ. В больнице были проведены диагностические исследования ,назначено соответствующее лечение.На протяжении следующих 4 лет больной в плановом порядке каждые полгода был госпитализирован в Терапевтическое отделение в плановом порядке( на время куррации поступил 23.10.12г) для дальнейшего обследования и лечения

(все это говорит о том, что заболевание носит хронический, медленно прогрессирующий характер)

3) Anamnesis vitae: многолетний стаж на работе с тяжелой физической нагрузкой, малоподвижный образ жизни в настоящее время, употребляет жирную пищу с высоким содержанием поваренной соли.

Наследственная отягощенность (Сахарный диабет 2 типа у матери(89 лет), мл брата)

на основании объективных данных:

1. Пальпация сердца: верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 0,5 см. кнутри от l.medioclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, умеренной силы, резистентный, площадь =1,5 см.

2. Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца:

Правая граница располагается в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины,

Левая – в V межреберье на 0,5 см наружи от l. medioclavicularis

Данные перкуссии и пальпации свидетельствуют о гипертрофии левого желудочка.

Исходя из того, что загрудинные боли возникает при физической нагрузке (подъём на 3-й этаж, ходьбе по ровной местности в быстром темпе на расстояние 300 можно предположить, что это стенокардия напряжения II функционального класса.

Гипертрофия миокарда левого желудочка, одышка при умеренной физической нагрузке, загрудинные боли возникающие при физической нагрузке (подъём на 3-й этаж, ходьбе по ровной местности в быстром темпе на расстояние 300 м.) свидетельствует в пользу хронической сердечной недостаточности второй А стадии, второго функционального класса

Повышение АД до 190/100 мм.рт.ст. в течении 25 лет, факторы риска: возраст, стрессовые ситуации, избыточная масса тела, позволяют судить об АГ 111 стадии, II степени. На основание у больного факторов риска ( Возраст 64 лет, отягощенная наследственность,неправильное питание,) и сопутствующие заболевания (избыточная масса тела ,сахарный диабет 2 типа асс. с ИБС и ХСН) можно поставить IV группу риска

Таким образом, на основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования можно поставить предварительный диагноз:

Основной: ИБС , Стабильная стенокардия напряжения II Ф.К., ХСН ФК 11, 2А ст.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадия, риск IV .Сахарный диабет II типа

С целью подтверждения диагноза назначено дополнительное обследование больного:

План обследования: