Наряд-допуск № на проведение огневых (ремонтных), газоопасных и других работ повышенной опасности

(нужное подчеркнуть)

1.Выдан (кому) __________________________________________________________

должность, Ф.И.О., ответственного за проведение работ

2. На выполнение работ ___________________________________________________

указывается характер и содержание работы, опасные и вредные

___________________________________________________________________________________________________________

производственные факторы

____________________________________________________________________________________________________________

3. Место проведения работ _________________________________________________

участок, установка, аппарат, коммуникация, помещение

____________________________________________________________________

4.Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие

(при числе членов бригады более 10-ти человек ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте). В графе 3 указывается: бригадир, исполнитель, наблюдающий, дублер и т.п.:

№ № п/п	Ф. И. О.	Профессия, выполняемая функция	Квалификация (разряд), группа по электро- безопасности	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил, одеждой для защиты от повышенных температур обеспечен*		Должность, Ф.И.О. подпись, проводившего инструктаж
				Подпись	Дата
1	2	3	4	5	6	7

5.Планируемое время проведения работ:

Начало ________________________________________________________________________

время, дата

Окончание ________________________________________________________________________

время, дата

6.Меры по обеспечению безопасности

6.1. При подготовке объекта _____________________________________________________________________

организационные и технические меры безопасности,

________________________________________________________________________________________________________

осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ,

________________________________________________________________________________________________________

средства коллективной и индивидуальной защиты режим работы

_________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

6.2. При проведении работ _____________________________________________________________

организационные и технические меры безопасности,

_________________________________________________________________________________________________________

осуществляемые при проведении работ,

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

7. Требуемые приложения: ___________________________________________

наименование схем, эскизов, таблиц результатов анализов,

_________________________________________________________________________________________________________

проект производства работ с указанием даты утверждения

_________________________________________________________________________________________________________

и должности лица, его утвердившего

8.Особые условия _______________________________________________________________________

в т.ч. присутствие лиц, осуществляющих надзор за проведением работ

_______________________________________________________________________________________________

9. Наряд - допуск выдал ________________________________________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись лица, выдавшего наряд-допуск, дата

10.Согласовано:

10.1. Со службой охраны труда _______________________________________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись, дата, время

10.2.С пожарной охраной _______________________________________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись, дата, время

10.3.С взаимодействующими службами, цехами, организациями

_________________________ _____________________________________________

указать конкретную службу должность, Ф.И.О., подпись, дата, время

__________________________________ _____________________________________________________________

указать конкретную службу должность Ф.И.О., подпись, дата, время

______________________)____________ _______________________________________________________________

указать конкретную службу должность, Ф.И.О., подпись, дата, время

10.4.С оператором ___________________________________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись, дата, время

11.Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ:

Дата и время отбора проб	Место отбора проб	Определяемые компоненты	Допустимая концентрация мг/м3	Результаты анализа мг/м3	Подпись лица, проводившего анализ	Подпись ответственного за проведение работ
1	2	3	4	5	6	7

При проведении работ более 1 смены таблица результатов анализа воздушной среды перед началом и в период проведения работ помещается в приложении к наряду-допуску, а в п. 7 указывается номер и название приложения.

12.Объект к проведению работ подготовлен:

12.1.__________________________________________________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись лица, ответственного за подготовку работ, дата, время

12.2.__________________________________________________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись лица, ответственного за проведение работ, дата, время

13. К выполнению работ допускаю: _______________________________________________________________________

должность допускающего, Ф.И.О, подпись, дата, время

14. Отметка о ежедневном допуске к работе (в том числе и в первый день).

Дата	Меры безопасности по п.6.1. выполнены
	Начало работы			Окончание работы
	Время (ч., мин.)	Подпись допускающего к работе	Подпись ответственного за проведение работ	Время (ч., мин.)	Подпись ответственного за проведение работ
1	2	3	4	5	6

При проведении работ более 5 дней таблица отметок о ежедневном допуске к работе и ее окончании помещается в приложение к наряду-допуску, а в п. 7 указывается номер этого приложения

15. Наряд-допуск продлен до (при необходимости проведения работ после планируемого времени - см. п. 5) до __________________________________________________________________________

дата и время, до которого продлевается действие наряда-допуска

______________________________________________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись лица, выдавшего наряд-допуск, дата, время

16. Продление наряда-допуска согласовано (заполняется в случае, когда работы не закончены в сроки, указанные в п. 5 наряда-допуска, должностными лицами, указанными в п. 10):

16.1. Со службой охраны труда _____________________________________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись, дата

16.2. С пожарной охраной _________________________________________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись, дата, время

16.3. С взаимодействующими службами, цехами, организациями:

____________________________________________ ______________________________________________

указать конкретную службу должность, Ф.И.О., подпись, дата, время

____________________________________________ ______________________________________________

указать конкретную службу должность Ф.И.О., подпись, дата, время

____________________________________________ ______________________________________________

указать конкретную службу олжность, Ф.И.О., подпись, дата, время

16.4.С оператором _____________________________________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись, дата, время

17. К выполнению работ на период продления допускаю _____________________________________

___________________________________________________________________

должность допускающего, Ф.И.О, подпись, дата, время

18. Изменения в составе бригады исполнителей:

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады			Подпись ответственного за проведение работ
Ф.И.О.	С условиями работы ознакомлен, проинструк-тирован (подпись)	Квалифи-кация, разряд, группа по эл.без.	Выполняемая функ-ция	Дата, время	Ф.И.О.	Дата, время	Выполняемая функция
1	2	3	4	5	6	7	8	9

19. Работы выполнены в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены _______________________________________________________________________

дата, время

___________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись ответственного за проведение работ

_______________________________________________________________________________________________

время, дата, Ф.И.О. подпись оператора

20. Работы приняты, наряд - допуск закрыт _______________________________________________________________________

дата, время

___________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О, должность, подпись лица, выдавшего наряд-допуск,

Примечание к п.4:

• Одеждой для защиты от повышенных температур (по ГОСТ 12.4.045-87 «Костюмы мужские для защиты от повышенных температур») обеспечиваются члены бригады при производстве работ в газоопасных местах. Перечень исполнителей, которым выдается такая одежда, определяется лицом, выдающим наряд-допуск;

• Страхующим (наблюдающим) является работник из состава бригады, выполняющей работу по наряду-допуску, назначенный для непрерывного наблюдения и при необходимости оказания экстренной помощи исполнителю работ. Страхующие назначаются в случаях, предусмотренных правилами безопасности (например при проведении газоопасных работ внутри емкостей и резервуаров, в колодцах, траншеях и т.д.).

• Дублером является работник из состава бригады, выполняющей работу по наряду-допуску, назначенный для подмены исполнителя и обеспечения бесперебойного производства работ в случае если время пребывания в рабочей зоне ограничено требованиями безопасности.

Приложение 2