экзамен практ педиатрия

Шаги

Критерии оценки

1.

Места исследова-

1.

Средняя треть предплечья, боковая поверхность груди,

ния тургора мягких

живота, подлопаточная область, внутренняя поверхность

тканей

бедра.

2.

Методика исследо- 2.

Большим и указательным пальцами правой руки сдав-

Шаги

Критерии оценки

1 . Придать ребенку

1. Ребенок лежит обнаженным в положении на спине на

правильное положе-

пеленальном столе.

ние

2. В норме у новорожденного отмечается физиологиче-

2. Определение мы-

шечного тонуса у но-

ский гипертонус мышц-сгибателей, который проявляется

ворожденного

приведением к туловищу конечностей.

3. Определение мы-

3. Взяв руку за запястье, двигать ею без участия ребенка.

шечного тонуса у де-

Держа ноги ребенка в области лодыжек, проводить дви-

тей грудного воз-

жения «катание на велосипеде». Положив руку на живот

раста

ребенка и слегка надавливая, проверить сопротивление

брюшных мышц.

4. Оценка результа-

4. В норме определяется некоторое сопротивление дви-

тов

жениям, свойственное неповрежденным мышцам в со-

стоянии покоя.

МЕТОДИКА ОСМОТРА И ПАЛЬПАЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ

ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У ДЕТЕЙ

Шаги

Критерии оценки

1 . Выбор необходи-

1 . Настольная лампа (для бокового освещения), санти-

мого материала

метровая лента или миллиметровая линейка

2. Придать необхо-

2. Ребенок сидит или стоит (обнаженный)

димое положение

3. Осмотр

3. Необходимо боковое освещение для определения сте-

пени увеличения лимфатических узлов, их рельефа, окра-

ски, отечности кожи над ними, наличия свищей, рубцов,

язв.

4. Методика пальпа-

4. Проводится скользящая пальпация одновременно с

ции

обеих сторон на симметричных участках двумя-тремя

пальцами обеих рук, пытаясь прижать лимфоузлы к бо-

лее плотным подлежащим тканям. Лимфоузлы

пальпируются в направлении сверху вниз в такой после-

довательности: затылочные, заушные, подчелюстные,

подбородочные, переднешейные (тонзиллярные), задне-

шейные, над- и подключичные, подмышечные, торакаль-

ные, локтевые (кубитальные), паховые, бедренные, под-

коленные.

5. Оценка получен-

5. Исследуя Л. У. в каждой группе (если они пальпируют-

ных данных (оценка

ся) определить их особенности:

пальпируемых лим-

а) количество (единичные, множественные)

фат. узлов)

б) размеры (диаметр) в мм или сантиметрах

в) консистенцию (мягкие, эластичные, плотные)

г) подвижность

д) отношение к соседним лимфоузлам этой группы (спая-

ны или нет)

е) отношение к коже и подкожной клетчатке (спаяны или

нет)

ж) чувствительность (болезненны, безболезненны).

6. Трактовка полу-

6. а) единичные (до 3-х лимфоузлов в группе)

ченных данных (за-

б) множественные (более 3-х лимфоузлов в группе)

ключение)

в) увеличение лимфоузлов (более 0,5 см в диаметре)

г) нормальными считают лимфоузлы диаметром не более

0,5 см, единичные, мягко-эластической консистенции,

подвижные, не спаянные с кожей и окружающими тканя-

ми, безболезненные на ощупь;

д) увеличение лимфатических узлов может быть: симмет-

ричным, односторонним, изолированным и распростра-

ненным;

ж) консистенция лимфоузлов при недавно возникшем

воспалительном процессе — обычно мягкая, при хрони-

ческом - Л. У. бывают плотными.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ

Шаги

Критерии оценки

1. Оценка осанки,

1. В положении стоя обратить внимание на физио-

походки

логические изгибы позвоночника.

2. Шейный лордоз

2. Определить наличие кривошеи: врожденной или при-

обретенной вследствие спазма мышц, при повороте шеи в

сторону.

3. Осмотр грудного

3. Определить: прикасается ли затылок к стене. В случае

отдела позвоночника

нарушения осанки — сутулости — симптом отрицатель-

ный. Искривление позвоночника в боковой проекции —

9. Метод плантогра-

9. Ребенку смазывают подошвенную часть стопы по всей

фии (диагностика

ее поверхности вазелином или легко смазывают красите-

плоскостопия)

лем, после чего необходимо поставить ребенка на лист

бумаги (лучше фильтровальной). Спустя 4 — 6 сек. об-

следуемый освобождает лист, оставляя отпечаток по-

верхности стопы на бумаге. Нормальная стопа оставляет

на бумаге окрашенный след с отпечатками пальцев: сред-

няя, наиболее вогнутая часть окрашенной поверхности

соответствует подошвенному своду и составляет в попе-

речнике в зависимости от возраста примерно 2—3,5 см.

Примечательно, что у детей до 2-х лет имеет место фи-

зиологическое плоскостопие.

10. Измерение дли-

10. Измерение производят от конкретных антропометри-

ны конечностей и от-

ческих точек при правильной укладке ребенка на твер-

дельных сегментов

дой основе.

Шаги

Критерии оценки

вания

старшего возраста) или во время сна (у новорожденных и

детей младшего возраста).

ных данных

составляет 60— 40 в минуту, в возрасте 1—6 мес. — 45—

35, 7—12 мес. —40—35, 2—6 лет — 30—24, 7—12 лет —

23—18, старше 12 лет — 20—16.

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Шаги

Критерии оценки

бенности грудной

размера к боковому, ход ребер, ширину межреберных

клетки

промежутков, выраженность надключичных ямок, вели-

чину эпигастрального угла, состояние грудины и позво-

ночника, положение лопаток.

2. Оценить симмет-

2. Сравнить величину и равномерность обеих половин

ричность грудной

грудной клетки.

клетки

3. Оценить степень

3. Сравнить подвижность обеих половин грудной клетки

участия половин

при дыхании, обращая внимание на уровень опускания

грудной клетки в

нижних углов лопаток.

акте дыхания

4. Определить тип

4. Определить, что преобладает в дыхании — движение

дыхания

живота или грудной клетки.

5. Определить число

5. Сосчитать количество дыхательных движений в мину-

дыханий в минуту

ту.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ МЕТОДОМ ПАЛЬПАЦИИ

Шаги

Критерии оценки

1. Оценить рези-

1. Положить кисти рук ладонной поверхностью на уровне

стентность грудной

тела грудины и в межлопаточном пространстве. Сдавить

клетки

грудную клетку в передне-заднем направлении. Опре-

делить степень податливости (резистентности) грудной

клетки. Менять положение рук — спереди, сзади, по бо-

ковой поверхности.

2. Определить бо-

2. Проводить надавливание ладонной поверхностью

лезненность грудной

кончиков пальцев на поверхность грудной клетки. В ходе

стенки

исследования наблюдать за реакцией, мимикой.

3. Определить свой-

3. Положить ладони на симметричные участки грудной

ства голосового дро-

клетки в надключичных, подключичных, боковых облас-

жания

тях грудной клетки, в над-, меж- и подлопаточных об-

ластях. Ребенок громким голосом произносит слова:

«тридцать три», «красный виноград». Оценить ощуще-

ние дрожания руками по степени выраженности с обеих

сторон. Сменить положение рук - правую на место левой

и наоборот.

МЕТОДИКА ОПОСРЕДОВАННОЙ ПЕРКУССИИ

Шаги

Критерии оценки

1. Условие исследо-

1. Палец-плессиметр устанавливается в определенном

вания

межреберье по определенной топографической линии.

2. Техника исследо-

2. Наносить средним пальцем-молоточком правой кисти

вания

по средней фаланге пальца-плессиметра левой кисти уда-

ры, работая правой кистью в лучезапястном суставе. Уда-

ры должны быть короткими, одинаковыми по силе, на-

правленными перпендикулярно к перкутируемой поверх-

ности, чередоваться попарно с длинными паузами.

3. Оценка качества

3. Оценить качество перкуторного звука, обращая внима-

перкуторного звука

ние на его громкость, продолжительность и высоту.

Шаги

Критерии оценки

1. Правила исследо-

1. Перкуторные удары наносятся на строго симметрич-

вания

ных участках (в одном и том же межреберье, по одной и

той же топографической линии).

вания

нальным линиям — в I-III межреберьях, по среднеклю-

чичной линии — в I-VI межреберьях, по средним под-

мышечным линиям – в III-VIІ межреберьях, по лопаточ-

ным линиям – в VII-X межреберьях, по околопозвоноч-

ным линиям – от VII шейного позвонка до XI грудного.

ных данных

звук (громкий, продолжительный, низкий); при повы-

шенной воздушности легких — тимпанический звук (про-

должительный, низкий, особого тембра, громкий); при

утрате воздушности, скоплении жидкости — тупой звук

(тихий, короткий, высокий).

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ

Шаги

Критерии оценки

1. Правила метода

1. Перкутировать тихой перкуссией от ясного легочного

исследования

звука к тупому, параллельно искомой границе. Отмечать

границу со стороны ясного звука.

на высоте глубокого вдоха и выдоха, что соответствует

величине активной экскурсии нижнего края легких. В

норме у дошкольников и детей школьного возраста оно

равно 3—6 см.

4. Определение вы-

4. Ребенок должен повернуть голову в противоположную

соты стояния верху-

сторону. Положить палец-плессиметр над ключицей,

шек спереди

концевой фалангой касаясь наружного края грудинно-

ключично-сосцевидной мышцы. Тихо перкутируют, пе-

редвигая пальцы вверх до его укорочения. Сделать от-

метку. Измерив расстояние (в см) от ключицы до отметки

определите высоту стояния верхушки легких спереди.

5. Определение вы-

5. Провести условную линию от середины ости лопатки к

соты стояния верху-

остистому отростку 7 шейного позвонка. Перкутировать

шек сзади

по ней от ясного легочного звука к тупому в направлении

к позвоночнику, нанося удары средней силы. Сделать от-

метку со стороны пальца-плессиметра, обращенного к яс-

ному перкуторному звуку. Определить, какому позвонку

соответствует найденная высота стояния верхушек, сзади.

В норме определяется на уровне остистого отростка VII

шейного позвонка.

6. Определение ши-

6. Палец-плессиметр положить на середину верхнего

рины поля Кренига

края трапециевидной мышцы. Перемещать палец-плес-

симетр кнутри, наносить пальцем-молоточком удары

средней силы. При изменении ясного перкуторного звука

на тупой прекратить перкуссию, сделать отметку со сто-

роны ясного звука. Вернуть палец-плессиметр в исходное

положение и перкутировать кнаружи до изменения ясно-

го звука в тупой. Прекратить перкуссию, сделать отмет-

ку. Измерить расстояние в см от внутренней до наружной

отметки. Поле Кренига в норме равно 2—4 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Шаги

Критерии оценки

3. Проведение ау-

3. Врач находится от больного справа. Фонендоскоп (сте-

скультации

тоскоп) располагается на строго симметричных участках

грудной клетки. Сосредотачивается внимание на звуках,

слышимых в наушниках фонендоскопа. Оцениваются

свойства звуков (характер, сила) в течение всего дыха-

тельного цикла (вдоха-выдоха) в надключичной области;

по парастернальным линиям – на уровне I-III межребе-

рий, по срединно-ключичным линиям – на уровне І-VI

межреберий, по боковой поверхности грудной клетки –

на уровне III-VIII межреберий, по лопаточным линиям –

на уровне VII-X межреберий, по околопозвоночным ли-

ниям – на уровне VII шейного - XI грудного позвонков.

4. Оценка дыхатель-

4. Оценивается характер основного дыхательного шума:

ных шумов

мягкий, присасывающий, напоминающий звук «ф» или

«в», слышимый на протяжении всей фазы вдоха и первой

трети выдоха — везикулярное дыхание; грубый, дующий,

напоминающий звук «х», слышимый на вдохе, но лучше

на выдохе — бронхиальное дыхание. Оцениваются и дру-

гие свойства (жесткость, прерывистость, слышимость в

интервале выдоха) основного дыхательного шума, а так-

же наличие побочных дыхательных шумов (хрипы, кре-

питация, шум трения плевры) и их локализация.

ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Шаги

Критерии оценки

1. Определить нали- 1. Сравнить симметричность грудной клетки слева и

чие «сердечного гор-

справа от грудины, обратить внимание на возможное вы-

ба»

пячивание грудной клетки в предсердечной области, т. н.

«сердечный горб».

2. Определить вер-

2. Обратить внимание на наличие пульсации в межре-

хушечный толчок

берьях. Осмотреть предсердечную область, где также

возможна пульсация: 3-е, 4-е межреберье слева от груди-

ны, 2-е межреберье справа от грудины.

сацию крупных сосу-

чие сосудистой пульсации. Прижать сосуд пальцем и оп-

дов шеи

ределить, с какой стороны прижатого пальца сохраняется

пульсация. Оценить выраженность пульсации, ее интен-

сивность. Пульсация сонной артерии глубокая, выра-

женная, сохраняется ниже места прижатия. Пульсация

яремной вены — поверхностная, вялая, сохраняется с

обеих сторон от места прижатия или сверху.

ПАЛЬПАЦИЯ ПРЕДСЕРДЕЧНОЙ ОБЛАСТИ

Шаги

Критерии оценки

ки для пальпации

ризонтально так, чтобы основание ладони было у левого

предсердечной об-

края грудины, а кончики пальцев вытянуты вдоль IV, V,

ласти

VI межреберий.

3. Проведение паль-

3. Вертикально поставленные 2—3 согнутых пальца пра-

пации верхушечного

вой руки прикладываются в межреберье, где предвари-

толчка

тельно во время осмотра определяется толчок.

4. Определение лока-

4. Найти крайнюю левую и нижнюю точку толчка, по-

лизации верхушечно-

считав межреберья и проведя срединно-ключичную ли-

го толчка

нию. В норме локализуется в IV— V (в зависимости от

возраста) межреберье несколько кнаружи от средне-

ключичной линии или на ней.

5. Определение рас-

5. Смещая кончики пальцев, определить его площадь. В

пространенности

норме площадь толчка не превышает 1 см2.

верхушечного толчка

ки

грудной стенки («кошачье мурлыканье»). Систолическое

дрожание совпадает с верхушечным толчком. Определе-

ние его слева от грудины характерно для открытого арте-

риального протока. Диастолическое дрожание определя-

ется в интервале между сокращениями сердца.

ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

Шаги

Критерии оценки

1. Условия определе-

1. В положении стоя или лежа у раздетого до пояса

ния.

больного.

2. Определить пра-

2. По правой срединно-ключичной линии определить вы-

вую границу

соту стояния диафрагмы (нижнюю границу легких), под-

няться на 1 межреберье выше найденной границы, по-

вернуть палец-плессиметр параллельно искомой границе

(вертикально в межреберье), перкутировать от ясного

звука к притупленному, отметить границу со стороны яс-

ного звука, оценить ее по отношению к правой стерналь-

ной линии. В норме правая граница находится по правому

краю грудины (1,5 см от него кнаружи – у новорожден-

ных).

3. Определение верх-

3. Перемещать палец-плессиметр по левой парастерналь-

ней границы сердца

ной линии от первого межреберья вниз до перехода ясно-

го легочного звука в притупленный, посчитать межребе-

рья. В норме верхняя граница находится на III ребре (на ІІ

ребре у новорожденных).

границы сердца

жи на 3—4 см по межреберью, вести перкуссию от ясного

звука к притупленному. Оценить найденную границу по

отношению к левой срединно-ключичной линии. В норме

левая граница находится на 0,5—1 см кнутри от средин-

но-ключичной линии (на 1 см кнаружи – у новорожден-

ных).

5. Определение гра-

5. Проводить действия, аналогичные в шагах 2, 3, 4, но

ниц абсолютной ту-

перкутировать от ясного легочного звука к тупому. Гра-

пости

ница абсолютной тупости в норме: правая — по левому

краю грудины; верхняя — IV ребро; левая — на 2—2,5

см кнутри от левой срединно-ключинной линии.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Шаги

Критерии оценки

1. Условия исследо-

1. Ребенка раздеть до пояса, выслушивать сердце в по-

вания

ложении стоя и лежа на спине в определенной последо-

2. Определение точек

вательности (см. п. 2).

2. Найти локализацию верхушечного толчка (І точка), II

аускультации

межреберье справа у грудины (II точка), II межреберье

слева у грудины (III точка), место прикрепления V ребра

к грудине справа (IV точка), III-IV межреберье слева у

грудины (V точка).