Таким образом, во всех случаях лихорадки неясного генеза требуется повторное тщательное исследование с уточнением жалоб, анамнеза, объективного и обычных методов дополнительного исследования.

При выявлении признаков моноорганной патологии проводятся дополнительные специальные исследования, ориентированные на данный патологический процесс.

При полиорганной или системной патологии проверяется возможность сепсиса, карциноматоза, гемобластозов, системных заболеваний соединительной ткани.

При отсутствии изменений по органам обращается внимание на наличие или отсутствие лабораторных признаков инфекции или воспаления.

В последнем случае может предполагаться медикаментозное, психогенное или артифициальное происхождение лихорадки.

Ведение больного с лихорадкой

Лихорадка сама по себе обычно безопасна и не требует применения жаропонижающих и антибактериальных средств. Это может спутывать клиническую картину и дезориентировать врача, приводить к ненужным затратам средств и повышает риск возникновения медикаментозных реакций.

Исключениями из этих правил являются следующие ситуации. Жаропонижающие показаны у пациентов, у которых высокая температура прямо или косвенно опасна, например у сердечных больных с серьёзными нарушениями функций, у алкоголиков и престарелых с психическими расстройствами.

Ведение больного с лихорадкой

В этом случае обычно может использоваться Аспирин 0,3-0,6 через каждые 3-4 часа. При непереносимости Аспирина применяется Ацетомифен, Амидопирин перорально и парентерально, а также Панадол, Колдрекс и Каффетин и другие. Применение антибиотиков при лихорадке неясного генеза оправдано только в тех случаях, когда имеется серьёзный риск инфекции вследствие снижения иммунологической защиты. Сюда относятся заболевания крови – лимфомы, особенно лимфогранулематоз, все случаи длительного лечения глюкокортикоидами или иммунодепрессантами, состояние после спленэктомии, частые внутривенные манипуляции, в том числе у наркоманов, больных с врожденными и приобретенными пороками сердца, в том числе оперированными.

Ситуационные задачи

№1 35-летний больной отмечает в течение последних 2-х месяцев повышение температуры до 38- 39*С с периодами нормальной температуры в течение нескольких дней, слабость, потливость по ночам. Лечение пенициллином по поводу предполагаемой пневмонии неэффективно. При обследовании в подмышечной области выявлено увеличение лимфоузла плотно-эластической консистенции, безболезненного не спаянного с кожей. Со стороны других органов и систем без патологии. Анализ крови: Нв-130 г/л, Л-13х109, П-8, С-70, Л-12, М-10, Тромбоциты – 190х109, СОЭ-38 мм/ч. При рентгенологическом исследовании выявлено увеличение медиастинальных лимфоузлов. Определите круг диагностического поиска.

Какое из нижеперечисленных заболеваний не следует включать в круг дифференциально- диагностического поиска?

А) Саркоидоз Б) Хронический лимфолейкоз В) Лимфогранулематоз Г) Лимфосаркома Д) Бронхогенный рак

Какой из методов дополнительного обследования в данном случае будет наиболее информативен? А) Томография средостения Б) Бронхоскопия В) Бронхография Г) Медиастиноскопия Д) Биопсия подмышечного лимфоузла

№2

У70-летнего больного, страдающего бронхитом курильщика, после операции аденоэктомии в течение 2-х недель отмечается лихорадка до 39*С , устойчивая к пенициллину, одновременно с этим усилился кашель, появилась мокрота с примесью крови. При обследовании выявлено укорочение перкуторного звука под лопаткой слева, там же ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком. При пункции получена геморрагическая жидкость. Обсуждается вопрос о характере поражения легких, наиболее информативных методах исследования и характере лечения.

Какое из нижеприведенных утверждений относительно данной клинической ситуации следует считать правильным?

А) Для исключения рака легкого показана бронхоскопия

Б) Для исключения туберкулеза целесообразно назначение пробного лечения рифампицином

В) Больной слишком стар для заболевания туберкулезом

Г) Устойчивость к пенициллину свидетельствует против инфекционного характера поражения легких

Д) Геморрагический выпот не характерен для тромбоэмболии легочной артерии

№3

35-летний больной обратился с жалобами на повышение температуры до 38*С, одышку, кашель, слабость, потливость. Рентгенологически выявлено увеличение средостения, нейтрофильный лекоцитоз, увеличение СОЭ до 45 мм/ч, протеинурия до 0,33%0.

Какой из синдромов следует выделить особо для дальнейшего диагностического поиска

А) Увеличение средостения Б) Кашель, одышка В) Протеинурия Г) Протеинурия

Д) Увеличение СОЭ

№4

65-летний больной, жалующийся на повышение температуры до 38,5*С, одышку, непродуктивный кашель доставлен в стационар с подозрением на пневмонию. Болен более 2-х недель, лечение пенициллином неэффективно. Два года тому назад перенес инфаркт миокарда. При обследовании выявлено увеличение периферических лимфоузлов, селезенки. ЧСС 98 в мин. Тоны сердца ритмичны, систолический шум на верхушке. Рентгенологически : двустороннее затемнение в нижних отделах легких. Анализ крови: Нв-90 г/л, Ретикулоциты – 40%0, лейкоциты – 60х109/л, П – 2, С – 20, Л – 70, М – 8,

тромбоциты – 150х109/л, единичные нормобласты, тени Гумпрехта.

Наиболее вероятной представляется одна из следующих диагностических гипотез:

А) Лейкемоидная реакция в ответ на пневмонию непневмококковой этиологии у больного ИБС

Б) Лимфома у больного сердечной недостаточностью на фоне ИБС В) Лимфогранулематоз, осложненный пневмонией у больного ИБС

Г) Хронический лимфолейкоз, осложненный пневмонией и иммунным гемолизом у больного ИБС

Д) Лейкемоидная реакция в ответ на бактериальный эндокардит у больного ИБС

№5

У36-летней больной с лихорадкой в течение 2-х недель до 38*С выявлено увеличение шейных лимфоузлов, селезенки. Рентгенологически: увеличение бронхопульмональных лимфоузлов с обеих сторон. Через несколько дней отмечена боль и припухлость голеностопных суставов, болезненное увеличение околоушной железы. Анализ крови: Нв126 г/л, лейкоциты – 9х109/л, П – 9, С – 75, Л – 9, М – 7, СОЭ 38 мм/ч.

Наиболее вероятно, что при дальнейшем обследовании у больной будет выявлено:

А)Наличие волчаночных клеток в крови

Б) Положительная серологическая реакция Пауль-Бруннеля (гетерофильные антитела к вирусу Эпштейн-Барра в высоком титре)

В) Повышение активности щелочной фосфатазы в крови Г) Наличие микобактерий туберкулеза в промывных водах Д) Отрицательные туберкулиновые пробы

№6

20-летняя студентка направлена в стационар с диагнозом апластическая анемия. Заболела остро около 2-х недель назад, когда повысилась температура до 39,5*С, головная боль, боли при глотании. Объективно выявлена бледность кожных покровов и слизистых, геморрагии на коже, язвенное поражение ротоглотки, увеличение селезенки. Анализ крови: Нв-70 г/л, лейкоциты – 2,8х109/л, П – 1, С – 15, Л – 75, М – 9, тромбоциты – 28х109/л. Консультирующий больную гематолог высказал предположение о возможности острого лейкоза и рекомендовал провести стернальную пункцию.

Какой из имеющихся признаков заболевания позволяет сделать вышеуказанное предположение в данной ситуации?

А) Отсутствие контактов с химическими и физическими факторами, вызывающими угнетение кроветворения

Б) Увеличение селезенки В) выраженная гранулоцитопения

Г) Язвенное поражение слизистых Д) Высокая лихорадка

№7

52-летний больной, страдающий ревматическим пороком сердца, стал отмечать подъёмы температуры до 38-39*С в течение 3-х недель. При обследовании выявлена бледность кожи, единичные геморрагии, диастолический на верхушке и протодиастолический шум в точке Боткина. В крови – анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево вплоть до промиелоцитов, увеличение СОЭ до 55 мм/ч. В моче гематурия, умеренная протеинурия. Увеличение селезенки. Назначение пенициллина в суточной дозе 6 млн. неэффективно.

Какой из дополнительных методов исследования может дать наиболее ценную информацию в данной ситуации?

А) Бактериологическое исследование крови Б) Бактериологическое исследование мочи В) Ультразвуковое исследование почек

Г) Ультразвуковое исследование сердца (ЭХО-КГ)

Д) Трепанобиопсия (гистологическое исследование костного мозга)

№8

29-летняя больная отмечает, что около года назад спонтанно или при небольших травмах стали возникать синяки на коже. При обследовании выявилось снижение числа тромбоцитов и было высказано предположение об идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. В последние 2 месяца появилась лихорадка до 38,5*С, боли в мелких суставах кистей, выпадение волос, похудание. В крови выявлено снижение гемоглобина до 92 г/л, ретикулоцитоз (38%0), лейкопения(2,9х109), тромбоцитопения (90х109). Увеличение СОЭ до 40 мм/ч. Рентгенологически выявлено небольшое количество жидкости в правой плевральной полости.

Наиболее вероятной представляется одна из следующих диагностических гипотез: А) Системная красная волчанка Б) Острый лейкоз В) Сепсис Г) Ревматоидный артрит Д) Апластическая анемия

Данное предположение может быть обосновано наличием у больной: А) Панцитопении Б) Общих симптомов (похудание, выпадение волос)

В) Тромбоцитопенической пурпуры Г) Суставного синдрома

Д) Анализом всех имеющихся симптомов