Вопросы

1. Диагноз основного заболевания?

2. Диета (белки, жиры, углеводы, калории, соль, вода, прочее)?

3. Какое гипотензивное лечение?

4. Какие другие мероприятия?

5. Что делать при развитии терминальной почечной недостаточ­ности?

1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. Хрони­ческая почечная недостаточность (развернутая стадия).

2. Диета должна содержать не менее 35 ккал/кг, главным образом, за счет жиров—185 г (из них 60% растительных) и углеводов — 250 г, белков 0,7/кг, т. е. 50 г. Жидкость и соль не ограничиваются в связи с опасностью гиноволемии и усиле­ния ХПН. Следует ограничить продукты, содержащие фосфор (молоко и молочные продукты), и калий (шоколад, кофе).

3. Гемитон 0,075—0,15 мгХ2 р. При недостаточном эффекте до­бавить антагонисты кальция или апрессин, или каптоприл. Артериальная гипертензия усиливает ХПН и подлежит актив­ному лечению. Выбор препаратов с учетом противопоказаний; бета-блокаторы не показаны в связи с бронхиальной астмой, допегит, резерпин—из-за депрессивного состояния; тиазид—в связи с риском гипокалиемии; фуроземид — из-за гипонатриемии, гиповолемии. Более показан гемитон.

4. Альмагель по 1 дес. ложке 3 р. в день — уменьшает всасыва­ние фосфора и предупреждает остеодистрофию. Кальциферол (витамин Да) 3000 мг в день с той же целью. Возможно также введение ретаболила для уменьшения белко­вого катаболилма.

5. Хронический гемодиализ (при клубочковой фильтрации <10 мл). Перитонеальный диализ противопоказан в связи с перенесенным перитонитом и операцией.

№ 45

У больного 49 лет, страдающего хроническим гломерулонефритом, появилась нарастающая общая слабость, головные боли, анорексия, похудание.

При обследовании: кожа сухая, тургор снижен. АД 90/70 мм рт. ст. Пульс 100/мин. Натрий в крови 128 ммоль/л, калий — 4,4 ммоль/л, креатинин 350 мкмоль/л, рН 3,25. Диурез 600 мл/сут.

ан. крови: Нв 78 г/л, гематокрит 27%, лейкоцитов 5,1 • Ю^л, СОЭ 45 мм/час.

Вопросы

Какая стадия почечной недостаточности? Оцените состояние водно-солевого обмена. Какое имеется про­тиворечие? С чего начать лечение?

а) в/в введение физиологического раствора,

б) готовить к пересадке почек,

в) в/в введение бикарбоната натрия

г) в/в введение больших доз фуроземида,

д) гемодиализ.

Какие причины анемии у данного больного?

а) уменьшение продукции эритропоэтинов и уменьшение продолжительности жизни эритроцитов, б) нарушение всасывания железа и фолиевой кислоты,

в) дефицит витамина B₁₂,

г) антитела к эритроцитам,

д) гиперазотемия.

Какие назначения и связи с анемией:

а) трансфузии эритроцитарной массы,

б) трансфузии цельной кро­ви,

в) препараты железа,

г) витамин B₁₂,

д) никакие.

6. Через 1 год больной переведен на хронический гемодиализ. Требуются все мероприятия, кроме одного:

а) ограничение белка до 10 г/сут,

б) назначение фолиевой кислоты,

в) назначение альмагеля,

г) потребление натрия 5— 50—60 г/сут,

д) прием препаратов железа,

7. Какие назначения при поражении костей?

1. Вторая, развернутая стадия. Снижение диуреза может указы­вать на переход к третьей, стадии, терминальной.

2. Гипогидратация, гипонатриемия, азотемия, ацидоз.

Противоречие: при олигурии должна быть гипергидратация, за­держка жидкости. Возможно, однако, влияние других факто­ров, например поносы, рвосы, ограничение приема жидкости.

3. а, в. а — показано в связи с выраженной гипогидратацией и гипотензией.

в — в связи с ацидозом.

г—противопоказано.

б, д — показаны при третьей стадии.

4. а, д. а—главная причина. Уремическая интоксикация угнетает эритроцитоз в костном мозге. Возможен также дефицит железа вследствие геморра­гии.

5. д. Гемотрансфузии при почечной недостаточности проводятся только при выраженных клинических проявлениях циркуляторной недостаточности (одышка, тахикардия, стенокардия, ортостатизм). Препараты железа—только при его дефиците. Вита­мин Biz и фолиевая кислота—при макроцитарной анемии. Для стимуляции образования эритропоэтинов применяются анаболические стероиды.

6. г. При проведении гемодиализа возможна гипернатриемия. По­этому требуется ограничение приема соли до 3—4 г/сут и ни­же. Дополнительное назначение фолиевой кислоты связано с потерей водорастворимых витаминов; альмагель—для связыва­ния фосфатов, т. к. их уровень в крови не контролируется гемодиализом; препаратов железа—с неполным возвратом кро­ви при гемодилаизе.

7. Прием фосфатсвязывающих соединений алюминия, препаратов кальция и витамина Д.

№46

Заболела 2 года назад, когда после охлаждения появились отеки на лице и ногах, боли в пояснице. Дважды находилась на стационарном лечении, длительно получает преднизолон по 15 мг/сут.

Объективно: рост 162 см, масса тела 88 кг. «Лунообразное» лицо, выраженные отеки ног, стрии на животе. Бледность кожи и слизистых. Пульс 80/мин. АД 120/70 мм рт. ст.

ан- крови: Нв 102 г/л, лейкоциты 5,6•10⁹/л, СОЭ 58 мм/час.

В анализе мочи белок 6,6 г/л, эритроциты 10—15 в п/зр, ци­линдры гиалиновые 5—6 в п/зр. , Глюкоза крови 8,9 ммоль/л.