4.1. Метод пальпации для обследования мягких тканей полости рта
Метод пальпации позволяет оценить микроструктурные особенности тканей ротовой полости с учетом топографии и определить ее консистенцию. Врач-стоматолог обязан владеть техникой проведения пальпации (мануальными навыками) мягких тканей, лимфоузлов и уметь охарактеризовать их. Важно вначале обследовать состояние нормальных тканей, а затем пораженных участков. Как правило, проводят пальпацию слизистой или лимфоузлов с двух сторон, учитывая микроструктуру тканей в норме, что соответственно будет способствовать дифференциации патологических изменений. При пальпации можно четко оценить состояние пораженных тканей, их границы и очертания в корреляции с тактильной чувствительностью.
Пальпация является третьим глазом и самым информативным методом клинического обследования мягких тканей с их глублежащими слоями, включая костную, хрящевую и мышечную в зависимости от локализации. Для получения объективных данных важно правильноопределить консистенцию, объем и глубину поражений мягких тканей, подвижность слизистой во всех направлениях в сравнении с прилегающими здоровыми участками. Это и есть ключ к пониманию границ поражения слизистой при их дифференциальной диагностике (схема 11). Особое внимание обращают на подчелюстную мандибулярную область и структуру тканей слизистых желез (дериваты эпителия) ротовой полости с учетом топографии.
Для идентификации пораженных участков необходимо учитывать консистенциюслизистой оболочки в норме, которая может бытьтвердой, если нет послизистого слоя, либомягкойтам, где он выражен. Параллельно с этим следует уметь определятьтургор тканей, т. е. податливость поверхностных слоев слизистой. Так, для примера, слизистая оболочка поверхности спинки языка является очень тонкой и не может быть подвижной в норме вследствие морфологических особенностей структур и глубоких слоев мышц.
При проведении пальпации также важно оценить площадь локализациипоражений с глублежащими тканями иее поверхность. Кроме того, во время пальпаторного исследования очагов поражения можно выявить их чувствительность, болезненность или безболезненность, болевые ощущения у пациентов появляются в зависимости от стадии их развития. Как правило, симптом болезненности при пальпации свидетельствует о выраженных клинических признаках патологии слизистой и, в основном, характерен для вторичных элементов поражений (трещины, эрозии и т. д.). Таким образом, метод пальпации является самым информативным тестом, позволяющим оценить состояние патологических участков ротовой полости по следующим критериям (схема 11):
границы, размеры, характеризующие очаг поражения;
консистенцию поражений и окружающих тканей, их тургор;
состояние глублежащих тканей с учетом топографии;
определение болезненности или безболезненности в местах пораженной слизистой.
Схема 11
Логико-дидактическая структура диагностических критериев патологии слизистой полости рта
4.2. Границы, размеры и поверхность поражений слизистой
При тщательном обследовании измененных участков слизистой в начале необходимо оценить место локализации, цвет, рельеф, контуры и пропальпировать с прилегающими непораженными тканями. Клинически встречаются ситуации, когда для выяснения границ и формы очага поражения требуется применение специальных методов диагностики (рентгенологический и др.). Для дифференциации пораженных участков слизистой необходимо не только определить их границы, но и охарактеризовать вид поверхности(см. схему 11). При различных патологических состояниях слизистой поверхность поражений может бытьвыпуклой и гладкой(пузырек, пузырь, киста, абсцесс и др.) илишероховатой (папилломатоз, фиброматоз, карцинома и др.). Кроме того, очаг поражения может иметьзернистую поверхность свидимыми грануляциями, особенно при наклонности к озлокачествлению. Клинически могут быть такие патологические состояния слизистой, которые отличаются цветом, незначительным изменением рельефа и без четко выраженных границ. Например, белые, возвышающиеся участки поражения слизистой, с четкими границами, характерны дляпапул, которые могут быть одиночными и отличаться более выраженными размерами (Вторичный сифилис). С другой стороны, идентичные поражения — папулы, могут быть маленьких размеров и в больших количествах, сливаясь, они обычно образуютбляшки(первичные проявленияПлоского лишая). Эти первичные элементы поражения — папулы и бляшки обусловлены кератотическим типом воспаления, не соскабливаются инструментом и при пальпации — одинаковой консистенции, но отличаются размерами и этиологией заболеваний. Аналогичные белые, несоскабливающиеся инструментом поражения слизистой, отличающиеся от окружающих тканей консистенцией, размерами, четкими или нечеткими границами с возвышающейся рельефной поверхностью могут быть характерны дляЛейкоплакии, Кератоакантомы или Карциномыи др. Диагностика таких нозологических форм заболевания слизистой подтверждается результатами биопсии или гистологических исследований (кератоз или гипер-/паракератоз и др.). Особенно должны настораживать случаи, когда обнаруживаютсяпоражения округлой или яйцевидной формы с четкими границами и плотной консистенцией (кисты или ранее доброкачественные опухоли, либо увеличенные лимфоузлы).
Диагностическое значение при обследовании имеет вид поражений слизистой, их размеры с учетом морфологии тканей (см. схему 11). Так, пузыриилипузырьки, чаще вирусно-аллергической природы заболеваний изменяют цвет и рельеф слизистой и их расценивают как первичные элементы поражения. Они характеризуются выпуклой формой, с гладкой выступающей поверхностью и отличаются размерами и цветом. В зависимости от содержимого экссудата и плотности покрышки пузырей (толстостенные) или пузырьков (тонкостенные), они приобретают белесоватый или темно-красный цвет. Как правило,маленькие пузырькичаще типичны длягерпетической(вирусной) инфекции, абольшие пузырихарактерны припроявлениях дерматозныхзаболеваний полости рта (Многоформная эритема, Пузырчаткаи др.). Первичные изменения на слизистой оболочке часто могут завершаться нарушением ее целостности с образованием эрозий, афт, язв, некроза, которые расценивают как вторичные элементы поражения в полости рта. Например, после вскрытия пузырьков или пузырей поверхность поражения имеет вид эрозии или некроза. При прогрессировании любого патологического процесса и несвоевременной диагностике, очаг поражения увеличивается в объеме, часто подвергается травме с нарушением целостности слизистой с образованием язв либо некроза. В результате пораженная ткань слизистой претерпевает ряд изменений и клинически можно определить четкие границы эрозии или выступающие края язвы над уровнем окружающей слизистой и покрытой белесоватой пленкой, или кровоточащие вегетации, а при пальпации — мягкую или плотную консистенцию. В практике чаще встречаютсясочетанные поражения в виде первичных и вторичных элементов как единичных, так и множественных, которые могут локализоваться не только в полости рта, но и на других участках лица и шеи.
В заключение следует подчеркнуть, что все вышеописанные клинические признаки патологии слизистой могут служить ориентиром для дифференциации поражений и характерных синдромов, при проявлении системных заболеваний в полости рта.