Шизофренияконспектэлектронныйучебник

СПбГМУ им И.П. Павлова / кафедра психиатрии

Кафедра психиатрии и наркологии

СПбГМУ им. И.П.Павлова

http://www.spbmedu.ru/content/view/387/405/

Шизофрения и

понятия о шизоаффективном и шизотипическом расстройствах

Шизофрения

— психическое заболевание,

характеризующееся дисгармоничностью и

утратой единства психических функций

(мышления, эмоций, моторики), длительным

непрерывным или приступообразным течением и разной выраженностью

продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности.

Шизофрения

•Группа сходных психических расстройств недостаточно изученной этиологии

•Сходство придают «основные» симптомы

(«негативные», уменьшение или выпадение психических функций, присущих здоровому человеку)

•Различия - «продуктивные» («позитивные»,

свойства, отсутствующие в норме)

•Течение прогредиентное (с нарастающим дефектом личности)

СПбГМУ им И.П. Павлова / кафедра психиатрии

История шизофрении (1)

• Эмиль Крепелин

"раннее слабоумие" (Dementia praecox,1896)

• Начало в пубертатном

возрасте

• Прогредиентное течение

• Исход в слабоумие особого

типа

История шизофрении (2)

• Эуген Блейлер

«шизофрения» (1911)

•«основные симптомы»

Четыре «А»:

•Аутизм

•расстройства Ассоциативного синтеза

•Эмоционально-волевые расстройства (Апатия и Амбивалентность)

Эпидемиология шизофрении

•Распространенность - около 1% населения в любой стране мира

•Наибольшая заболеваемость в возрастном периоде 20-29 лет

•Мужчины : Женщины = 1 : 1

СПбГМУ им И.П. Павлова / кафедра психиатрии

Этиология шизофрении

Изучена недостаточно.

Гипотезы:

-Генетическая - основана на высокой конкорадантности заболевания у однояйцевых близнецов и сибсов. Предполагается полигенный тип наследования, но в настоящее время специфических генов не выявлено.

-Неблагоприятное воздействие среды - основана на повышении уровня заболеваемости у социально неблагополучных, дискриминированных, мигрантов и пр.

-Другие - психодинамическая, инфекционная, аутоиммунная

Модель "стресс-диатеза":

-предраспологающий фактор (диатез) - наследственность,

дизонтогенетические и психосоциальные предикции

-"пусковой" - социальное неблагополучие, психогении, соматические заболевания, инфекции, употребление алкоголя, наркотиков и т.д.

Риск развития шизофрении при наличии больных шизофренией среди родственников.

12,5%

родственники 3- й степени

25%

родственники 2- й степени

50%

родственники 1- й степени

100%

Общие

гены

Патогенез шизофрении

• Патогенетические механизмы:

oнайротрансмиттерные нарушения (дофаминовая и серотониновая гипотезы)

oатрофия префронтальной коры и др. морфологические изменения

•2 типа шизофрении по Crow Т. (1985)

•Позитивная - преобладание продуктивной с-ки, относительно удовлетворительная адаптация; гипердофаминергическая активность, нет структурных нарушений, хороший ответ на классические нейролептики (блокаторы D-рецепторов)

•Негативная - преобладание негативной с-ки, скрытое начало, хроническое или злокачественное течение; гиподофаминергическая активность и атрофия серого вещества в префронтальной коре, эффективны атипичные антипсихотики (больше блокируют серотониновые, чем дофоминовые рецепторы)

СПбГМУ им И.П. Павлова / кафедра психиатрии

Клиника шизофрении

•Негативные симптомы (основные, определяющие нозологическую диагностику шизофрении),

o Схизис - "расщепление" o Аутизм

o Эмоциональныерасстройства (эмоциональная

неадекватность, холодность, апатия, амбивалентность)

o Волевыенарушения (гипо- и абулия)

o Формальные нарушения мышления (аутистическое мышление, резонерское мышление, разорванное мышление, неологизмы, ментизм, "шперрунг")

•Позитивные симптомы (продуктивные, дополнительные, окрашивающие)

o Определяют клиническую форму заболевания

Клинические формы шизофрении

•Параноидная

•Кататоническая

•Гебефреническая

•Простая

Параноидная шизофрения

•Самая частая форма

•Представлена параноидным синдромом

(Кандинского-Клерамбо)

•Возможна трансформация синдрома: паранояльный –> параноидный (Кандинского-Клерамбо) -> парафренный

СПбГМУ им И.П. Павлова / кафедра психиатрии

Кататоническая шизофрения

•Ведущий синдром – кататонический

•Варианты:

1.люцидная (пустая) кататония (без продуктивной симптоматики, имеет злокачественное течение)

2.онейроидная кататония (с полиморфной продуктивной симптоматикой, относительно доброкачественным течением)

Гебефреническая шизофрения

•Начинается в подростковом, юношеском возрасте

(Геба– богиня юности)

•Характерен гебефренный с-м (эмоционально-волевые и грубые поведенческие расстройства: дурашливость, гримасничанье, расторможенность влечений, прыгают, кривляются, пляшут, неуместно шутят, нецензурно бранятся, могут проявить немотивированную агрессию).

•Течение злокачественное – с быстрым формированием выраженного эмоционально-волевого дефекта

Простая форма шизофрении

•Позитивные симптомы отсутствуют

•Быстро нарастают первичные негативные симптомы, достигающие степени шизофренического дефекта

•Характерно непрерывно-прогредиентное течение

СПбГМУ им И.П. Павлова / кафедра психиатрии

Типы течения шизофрении

1.Непрерывно-прогредиентный (непрерывный)

2.Приступообразно-прогредиентный

3.Рекуррентный (периодический)

Непрерывно-прогредиентный (непрерывный) тип

течения

•Самый частый тип (>50%)

•Возможны терапевтические (лекарственные) ремиссии продуктивной с-ки

Потенциал личности до болезни

Вялотекущая

Параноидная

Юношеская злокачественная Негативные симптомы Гебефреническая шизофрении

СПбГМУ им И.П. Павлова / кафедра психиатрии

Рекуррентный тип течения

•До 20% всех случаев шизофрении

•Более благоприятный прогноз

•Ремиссии могут быть спонтанными

•Клинически представлены тремя формами: o онейроидная кататония

o депрессивно-параноидная

o циркулярная (с биполярным аффектом)

Понятие о шизоаффективном психозе

- переходная клиническая форма от классической шизофрении к маниакально-депрессивному психозу (МДП). Включает симптоматику как первого, так и второго заболевания (см. след слайд). Преобладают аффективные расстройства и характерен относительно благоприятный прогноз (продолжительные ремиссии хорошего качества после первых 2-3 приступов).

К шизоаффективному психозу относят 2 формы рекуррентной шизофрении:

•депрессивно-параноидную форму

•циркулярную форму

СПбГМУ им И.П. Павлова / кафедра психиатрии

Шизофрения - общие диагностические указания по МКБ 10 –

А. Эхо мыслей, вкладывание мыслей, передача мыслей на расстоянии

B.Бред овладения, воздействия относящийся телу, мыслям, действиям или ощущениями

C.Галлюцинаторные голоса, комментирующие, обсуждающие поведение больного, другие типы « голосов», идущих из разных частей тела

D.Устойчивые бредовые идеи, совершенно невозможные по содержанию и не свойственные культуральной среде

E.Устойчивые галлюцинации различных сфер чувств

F.Разорванность мыслей или параллельные мысли, выраженные в инкогеренции, несвязной речи или неологизмах

G.Кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор

H.« Негативные» симптомы (не обусловленные депрессией или лечением нейролептиками) выраженные: апатией, бедностью или неадекватностью эмоциональных реакций, социальной отгороженностью, социальной непродуктивностью

I.Достоверные и выраженные изменения общего качества поведения,

проявляющиеся: потерей интересов, бесцельностью, погруженностью в собственные переживания, аутизм

Для диагноза необходимо: 1 четкий (или 2 менее четких) симптома из симптомов A – D или 2 симптома из E – I. Длительность проявлений должна составлять не менее одного месяца

Фебрильная шизофрения

- приступы онейроидной кататонии при рекуррентном и приступообразно-прогредиентном течении шизофрении, которые сопровождаются подъемом температуры и появлением ряда соматических расстройств

1960).

•при значительном подъеме температуры (более 40) и развитии трофических нарушений представляет угрозу для жизни больных (!)

•требует дифференциальной диагностики с ЗНС (злокачественным нейролептическим синдромом - см. лекцию по психофармакологии)

•показано применение аминазина и/или ЭСТ

Что такое «схизис»?

• « Расщепление», нарушение целостности функционирования отдельных сфер психической деятельности и всей психики больного как целого:

oМыслительные процессы – разорванные, не имеющие связи между собой ассоциации

oЭмоциональные процессы – эмоциональная противоречивость, неадекватность, амбивалентность

oВолевые процессы - утрата единого волевого стержня личности, направляющего деятельность человека, определяющего его поведение. Из-за абулии больные не способны использовать свои, сохранные в большинстве случаев, интеллектуальные способности

(прежде называли « шизофреническое слабоумие», теперь « шизофренический дефект»)

oУтрата границ своего « Я»: чувство, что собственные психические процессы навязаны, « сделаны» кем-то извне (психические автоматизмы при синдроме Кандинского-Клерамбо)

o Аутизм – разрыв между внутренним миром больного и внешним

oи т.д.

•В клинической картине могут преобладать расстройства различных сфер психической деятельности, что определяет многообразие клинических проявлений шизофрении.

СПбГМУ им И.П. Павлова / кафедра психиатрии

«Дефект» при шизофрении

•Апато-абулический – выраженный дефект эмоционально-волевой сферы (пассивен, бездеятелен, безынициативными, равнодушен к своему облику, здоровью, условиям жизни, неопрятен, не имеет общения, интересов, утрачивает социальный статус ит.д.)

•Кроме того, иногда выделяют:

oПсихопатоподобный дефект (похожий на проявления психопатии) – личностные изменения, в наибольшей

степени страдает эмоциональная сфера и поведение:

чудаковатость, неадекватность эмоций и пр.

o Интеллектуальный дефект - неспособность к продуктивной интеллектуальной деятельности за рамками собственных аутистических интересов

Прогноз при шизофрении

•Во многом зависит от типа течения заболевания

•Чем раньше дебют, тем хуже прогноз

•Прогноз лучше при наличии аффективной симптоматики в клинической картине

•Прогноз хуже при плохой адаптации в преморбиде

•Прогноз хуже при негативной шизофрении, чем при позитивной (по Crow T.)

•Прогноз хуже при отсутствии критики к заболеванию и плохом комплайенсе (готовности следовать предписаниям врача)

•При адекватно подобранной терапии и хороших социальных условиях возможна хорошая социальная адаптация больных

Социально-психологические последствия шизофрении

•Наиболее инвалидизирующее из всех психических заболеваний и не поддается полному излечению

•Снижение качества жизни самих больных и их близких

•Социальный "дрейф" – снижение социального уровня жизни больных

•Реже вступают в брак и имеют детей

•Уменьшение продолжительности жизни в среднем на 10 лет

•30% больных совершают суицидные попытки, 10% совершают законченный суицид

•Высокие затраты здравоохранения на лечение

СПбГМУ им И.П. Павлова / кафедра психиатрии

Шизотипическое расстройство

- диагноз МКБ 10.

В отечественной психиатрии ближе всего к

вялотекущей (медленнотекущей) шизофрении.

Диагностика сложна.

Характрено медленое, длительное, чаще непрерывное течение

Выделяют 2 основных формы:

-псевдоневротическую

-псевдопсихопатическую

Формы шизотипического расстройства

1.Псевдоневротическая (симптоматика имитирует неврозы, но возникает без психогений, имеет тенденцию к прогредиентной динамике, изначально отмечаются отдельные негативные симптомы, характерные для шизофрении, резистентна к психотерапии)

2.Псевдопсихопатическая (имитирует личностные аномалии - психопатии, характеризуется преобладанием поведенческих расстройств, продуктивные и негативные симптомы шизофрении могут быть представлены рудиментарно с нарастанием по мере развития заболевания, малокурабельна)