metodichka_dlya_PZ_4k_LFobschaya_psikhopatologia

- мания проявляется выраженной гипербулией со снижением продуктивности из-за значительного ускорения мышления до «скачки идей», переоценки своих возможностей, бредовых идей реформаторства, богатства, высокого происхождения. Поведение с растормаживанием низших инстинктов, сексуальные заигрывания, манеры, одежда и позы отражают ведущий аффект: пафосные при гневливой мании и беспечные, вызывающие при веселой мании.

Воля — способность к планомерной, организованной деятельности, направленной на достижение сознательных целей. Произвольной следует считать лишь такую деятельность, которая регулируется представлениями о будущих результатах этой деятельности. Волевая активность свойственна только человеку, животные лишены этой способности. Волевая деятельность регулируется потребностями и мотивами — осознанными целями поведения и рациональной программой их осуществления.

Потребность — это «нужда» в том, без чего человек не может нормально развиваться и существовать. Структура потребностей формируется достаточно рано, в детском возрасте, под влиянием родителей. В течение жизни усложняется, реализуется и дополняется.

Иерархия потребностей, по А. Маслоу, включает:

1.Физиологические потребности (в пище, воде и др.), без удовлетворения которых никакие другие не имеют побудительной силы.

2.Потребность в безопасности (в защищенности, уверенности в завтрашнем дне и др.), удовлетворение которой делает возможным развитие потребности в хорошем отношении.

3.Потребность в хорошем отношении (быть любимым, принятым в обществе, в группе, где с тобой считаются и др.).

4.Потребность в самоуважении, желание утвердить себя в деле, а не во мнении властей или большинства.

5.Потребность в самореализации, которая превращает человека в творческую личность, способную заботиться о других людях, обществе и человечестве.

Волевой акт начинается с осознания потребности. Субъективно это переживается как смутное ощущение нехватки чего-то важного и необходимого. Вторым этапом волевого акта является формирование мотива — осознание содержания потребности, понимание того, что, собственно, нужно. На третьем этапе волевого акта происходит борьба мотивов. Из всех возможных в данный момент выбирается то направление

71

деятельности, которое адекватно наиболее важной потребности. Кроме того, определяется такой способ достижения цели, который отвечает нормативным представлениям индивидуума. На четвертом этапе волевого процесса формируется план действий и принимается решение действовать (осуществляется волевое усилие). Наконец, пятым этапом является реализация намеченного плана, внешняя деятельность в направлении цели, сообразующаяся с реальными и изменчивыми обстоятельствами.

Психопатология воли

Выделяют следующие виды нарушения поведения, связанных с волей: нарушения активности (абулия, гипобулия, гипербулия); нарушения влечений; нарушения мотивации поведения (парабулия); психомоторные нарушения.

Нарушения активности.

Абулия. Отсутствие стремления к деятельности, пассивность, аспонтанность, адинамия. Абулия наблюдается при различных патологических процессах, в частности, при шизофрении («утрата энергетического потенциала»).

Ослабление импульсов к действию или вялость определяется термином гипобулия, гиподинамия. Степень снижения активности может быть разной — от незначительного, переживаемого скорее субъективно, до клинически значимого. Гипо- и абулия — нарушения, лишенные нозологической специфичности. Встречаются в клинической структуре различных психических и соматических заболеваний, последствиях органических повреждений головного мозга.

Гипербулия. Состояние избыточной активности с обилием разнообразных, часто сменяющихся побуждений к деятельности, а также импульсивным стремлением к немедленному достижению цели. Растормаживаются природные влечения. Деятельность в целом оказывается малопродуктивной. В относительно легких случаях подъема активности продуктивность занятий может быть повышена. При резком увеличении активности возникает состояние хаотического психомоторного возбуждения.

Парабулия как извращение воли проявляется патологией поведения, вытекающим из нарушения механизмов формирования мотивов. Мотив при этом не формируется либо является неадекватным внутренней природе потребности. Отклонения в поведении могут быть разными:

—Импульсивные действия — элементарные и бессмысленные действия разрушительного или агрессивного характера, выполняемые совершенно неожиданно, внезапно, под влиянием непосредственных побуждений.

72

Мотивация таких действий обычно отсутствует. Больные срываются вдруг

сместа и начинают бить стекла, посуду, ломать мебель, рвать одежду, набрасываются на окружающих, пытаясь ударить их, укусить.

—психотическое возбуждение обусловлено обманами восприятия и бредом. Пациент вместо реальности воспринимает свое болезненное «Я» в ней. При бреде преследования «спасается» или нападает, при бреде воздействия «защищается», убегает от галлюцинаторных образов.

- компульсивные действия – реализованные компульсивные влечения, имеющие своей целью снять напряжение, обусловленное обсессиями

Нарушения влечений

Импульсивные влечения направлены на отвергаемые сознанием цели и реализующиеся без сопротивления, хотя и с последующей критической их оценкой. Возникают приступообразно, неодолимы, длятся несколько часов, дней, нередко периодически повторяются.

К патологии импульсивных влечений относят:

Дипсомания — импульсивное влечение к пьянству; проявляется периодически повторяющимися тяжелыми запоями. Начало запоев связано

саутохтонными сдвигами настроения. По выходе из запоя нередко выявляются обширные провалы памяти, поскольку значительную часть времени пациент пребывает в глубоком опьянении. Запои купируются самопроизвольно.

Дромомания—периодически возникающее неудержимое влечение к перемене мест, скитаниям, бродяжничеству. Пиромания — непреодолимое и немотивированное влечение к поджогам.

Клептомания — периодически и внезапно возникающая страсть к бесцельным кражам. Украденные вещи, обычно не имеющие большой ценности, затем выбрасываются либо возвращаются владельцу.

Нимфомания (у женщин), сатириазис (у мужчин) — импульсивно возникающие эротические влечения. Сексуальная активность во время таких приступов может носить неукротимый и беспорядочный характер, сопровождаться насильственными действиями по отношению к партнеру.

Расстройства на уровне инстинктов. Встречаются разные нарушения врожденных влечений: сексуального, пищевого, инстинкта самосохранения. Отклонения полового влечения многообразны.

Гомосексуализм — ориентация полового влечения на лиц одноименного пола.

Садизм — стремление причинить половому партнеру физическую боль, нравственное страдание с целью сексуального возбуждения.

73

Мазохизм — потребность в ощущении боли или страдании, исходящими от полового партнера и необходимыми для сексуального возбуждения и достижения оргазма.

Фетишизм — направленность полового влечения на отдельные части тела или предметы туалета. Их созерцание является основным условием сексуального возбуждения. Коитус бывает не обязателен, если заменяется мастурбацией.

Транссексуализм — расстройство, при котором индивидуум не может принять принадлежность своего тела к биологическому полу, а также вытекающую из половой принадлежности социальную роль. С этим связана ненависть к своему телу, стремление изменить свой анатомический и паспортный пол, потребность носить одежду противоположного пола. Под трансвестизмом понимают отклонение, при котором половое удовлетворение достигается при переодевании в одежду другого пола.

Нарушения пищевого влечения. Булимия — усиление влечения к пище, необычайная прожорливость, повышенное и неутолимое чувство голода. Нередко является симптомом гипофизарной патологии, ряда эндокринных заболеваний. При синдроме Кляйн-Левина сочетается с приступами повышенной сонливости.

Анорексия — резкое угнетение пищевого инстинкта. Встречается при синдроме Симмондса, синдроме Шиена, некоторых эндокринных заболеваниях. Может встречаться как самостоятельное заболевание – нервная анорексия. Алкогольная анорексия — исчезновение чувства голода в опьянении и абстиненции у больных алкоголизмом.

Полифагия — стремление есть то, что не относится к пищевым продуктам. Так, в течение ряда лет пациентка ест известь, песок, кусочки красного кирпича, золу. Делает это перед едой несколько раз в день. Пациентка вынуждена так поступать, иначе, по ее словам, она не может поесть.

Психомоторные нарушения. Психомоторные нарушения проявляются немотивированными, бездумными, близкими к гиперкинезам движениями и действиями, а также состояниями обездвиженности.

Негативизм. Бессмысленное противодействие требованиям ситуации, а также собственным побуждениям к деятельности. При активном негативизме совершаются поступки, обратные адекватным. При пассивном негативизме наблюдается отказ от выполнения целесообразных действий. Негативизм может проявляться не только моторными актами, но и в речи. Так, больная говорит: «Сегодня не понедельник, не пятое февраля. Я не

74

лежу в больнице, я не больная. Нет, я не здоровая. У меня мужа нет. Он был, но не сплыл, его не было, но он всплыл, зовут его не Иван…». Негативистичные больные плохо вступают в контакт, могут вовсе не отвечать на вопросы, не разговаривать вообще — мутизм. Во время беседы сидят, отвернувшись в сторону, глядят в пол, не смотрят на собеседника, стискивают зубы, пытаются уйти. Негативизм может быть генерализованным и элективным, избирательным. При тотальном (генерализованном) варианте негативизм распространяется на всех окружающих и самые различные ситуации. Элективный негативизм выражен в отношениях с отдельными людьми и связан с относительно узким кругом ситуации.

Автоматическая подчиняемость. Безусловное подчинение всем требованиям, как бы неприятны или неприемлемы они ни были. Встречается у кататоников. Относительно легкие формы подчиняемости соответствуют повышенной внушаемости, конформности.

Эхопраксия. Непроизвольное, иногда многократное повторение движений, действий, поступков окружающих.

Стереотипии. Однообразие в поведении. Например, больной постоянно находится в одной и той же позе, совершает одни и те же действия, занимает строго определенное место в палате, повторяет какоелибо движение несколько раз подряд (двигательные итерации). При речевой стереотипии пациент изо дня в день повторяет с неизменной интонацией одну или несколько фраз, не говоря ничего другого. Например, спрашивает врача: «Как вы себя чувствуете?».

Акинезия. Обездвиженность вследствие прекращения произвольных движений с сохранением способности действовать при побуждении извне.

Ступор. Обездвиженность, оцепенение. Различают следующие виды ступора:

-кататонический — включает обездвиженность, мутизм и повышение мышечного тонуса;

-депрессивный — («мрачное оцепенение») — двигательное торможение, связанное с депрессией;

-психогенный — обездвиженность, возникающая в ответ на действие шоковой психической травмы;

-галлюцинаторный — обездвиженность, развивающаяся под влиянием императивных галлюцинаций; бредовый — оцепенение, являющееся бредовой формой поведения;

-экстатический — обездвиженность, возникающая на высоте экстатического аффекта;

75

-маниакальный — двигательное торможение при маниакальном состоянии;

-экзогенный — состояние обездвиженности, возникающее в результате токсического или инфекционного поражения стриопаллидарных отделов мозга, например, постили метэнцефалитический ступор;

-апатический—состояние аспонтанности в сочетании с полным безразличием, наблюдающееся при лобных поражениях, затяжных симптоматических психозах, кахексии, черепно-мозговых травмах, прогрессивном параличе, шизофрении.

В связи с явлениями апрозексии (полным выпадением внимания, как активного, так и непроизвольного) имеет место апатическая дезориентировка. Сознание не нарушается.

Паракинезии (парапраксия). Манерность, вычурность, карикатурность, необычность движений и действий. Больные гримасничают, говорят ломаным языком, принимают неестественные позы, по-особому ходят (например, только на пятках), необычным образом выполняют какие-либо действия (например, шапка снимается рукой, протянутой под коленом). Искажение формулы движений и действий носят в данном случае характер неокинезии.

Двигательное возбуждение — гиперкинезия. Наблюдаются различные виды:

-депрессивное — (меланхолический раптус) связано с состоянием мучительной, непереносимой тоски, безысходного отчаяния;

-тревожная ажитация — немотивированное двигательное беспокойство, связанное с состоянием тревоги и аффективного напряжения;

-маниакальное — повышение двигательной активности, свойственное маниакальным состояниям; -галлюцинаторное и бредовое обусловлено галлюцинациями и бредом;

-эпилептиформное связано с приступом глубокой дисфории, экстатического аффекта или сумеречного помрачения сознания; -психогенное — паническое возбуждение, наблюдающееся при аффективно-шоковых реакциях;

Выделяют двигательное — в состоянии помрачения сознания — делирии, аменции; речедвигательное — повышенная говорливость, речевой напор маниакальных пациентов; кататоническое — двигательное возбуждение с преобладанием моторных и речевых стереотипии, паракинезии, импульсивных, реактивных, нелепых и выразительных действий.

76

Кататонический синдром – психопатологический синдром с преобладанием нарушений в двигательной сфере, характеризующееся картиной заторможенности (ступора) или возбуждения.

Кататоническое возбуждение может быть экстатическим (растерянно патетическим), гебефреническим, импульсивным и немым (безмолвным).

Экстатическое, или растерянно-патетическое, возбуждение

проявляется патетикой, экстазом. Больные принимают театральные позы, поют, декламируют стихи, на их лицах преобладает выражение восторга, проникновенности. Речь непоследовательна, не по существу вопросов. Возбуждение может прерываться эпизодами ступора или субступора.

Импульсивное возбуждение выражается в неожиданных, внезапных поступках. Больные внезапно вскакивают, куда-то бегут, стремятся ударить окружающих, впадают в состояние неистовой ярости, застывают на непродолжительное время, вновь становятся возбужденными. В речи нередко преобладает повторение услышанных слов (эхолалия) или повторение одних и тех же слов (вербигерация).

Гебефреническое возбуждение характеризуется дурашливостью, гримасничаньем, нелепым, бессмысленным хохотом. Больные прыгают, кривляются, пляшут, раздеваются, неуместно плоско шутят, внезапно становятся агрессивными.

Немое (безмолвное) возбуждение — хаотическое,

нецеленаправленное, безмолвное с агрессией, яростным сопротивлением, нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений. На высоте такого возбуждения движения больных становятся ритмическими, напоминают хореатические или атетоидные.

Экстатическое возбуждение обычно предшествует импульсивному, затем может смениться гебефреническим и иногда немым.

Кататонический ступор проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса и мутизмом (отказом от речи). Различают ступор с явлениями восковой гибкости, негативистический ступор и ступор с оцепенением.

Ступор с явлениями восковой гибкости (каталепсия) — состояние,

при котором любое изменение позы больного сохраняется более или менее продолжительное время. Как правило, явления восковой гибкости возникают сначала в мышцах жевательной мускулатуры, затем последовательно в мышцах шеи, верхних и нижних конечностей. Характерен "симптом воздушной подушки", при котором приподнятая над подушкой голова сохраняет приданное ей положение неопределенно долгое время. Исчезновение этих явлений происходит в обратном порядке.

77

Ступор с восковой гибкостью может переходить в ступор с негативизмом. Последний иногда предшествует наступлению ступора с оцепенением.

Негативистический ступор проявляется полной обездвиженностью больного, причем любая попытка изменить позу вызывает резкое напряжение мышц с противодействием. Нередко выделяют признаки пассивного и активного негативизма. При пассивном негативизме больные не выполняют инструкции, а при попытке заставить их произвести то или иное действие оказывают сопротивление, сопровождающееся повышением мышечного тонуса. При активном негативизме они не только сопротивляются предлагаемому действию, но и стремятся совершить противоположный двигательный акт.

Ступор с оцепенением — состояние резчайшего мышечного напряжения, при котором больные постоянно пребывают в одной и той же позе, чаще во внутриутробной: они лежат на боку, ноги согнуты в коленных суставах и прижаты к животу, руки скрещены на груди, голова прижата к груди, челюсти сжаты. Нередко у этих больных наблюдается симптом хоботка: губы вытянуты вперед при плотно сжатых челюстях. Для ступора с оцепенением, впрочем как и для некоторых других видов кататонического ступора, характерны явления мутизма.

Кроме перечисленных видов ступора, выделяют субступорозные состояния с неполной обездвиженностью, нерезко выраженными явлениями восковой гибкости, частичным мутизмом.

Кататонические состояния в зависимости от наличия или отсутствия помрачения сознания соответственно подразделяют на онейроидные и люцидные. Экстатическое, импульсивное и гебефреническое возбуждение, а также ступор с явлениями восковой гибкости и субступорозные состояния развиваются при онейроидном помрачении сознания. Ступор с негативизмом и оцепенением обычно свойствен люцидной кататонии. Развитие кататонических расстройств является показателем большой тяжести психического состояния.

Определение функции сознания, его физиологические основы и свойства.

Сознание – высший интегративный психический процесс. Оно осуществляет в бодрствующем состоянии познавательное отражение объективного мира и самого себя, способствует адаптации в окружающей его природной и социальной среде и позволяет изменить ее в соответствии со своими потребностями.

Критерии нарушенного сознания (К. Ясперс, 1923).

78

Для всех расстройств сознания характерны общие признаки (по К. Ясперсу)

1.Больной отрешен от действительности либо восприятие его искажено. В первом варианте реальный мир, происходящие в нем события, изменения не привлекают внимания пациента, а если и воспринимаются им, то лишь парциально, не последовательно, фрагментарно. Возможность осознания и понимания явлений окружающей жизни ослаблена, а порой и полностью утрачена. Во втором – восприятие мира наполнено галлюцинаторными образами или иллюзиями устрашающего, пугающего или обескураживающего содержания.

2.Больной дезориентирован в месте, ситуации, времени, окружающих людях, собственной личности, что выражено в различной степени. Алло- и аутопсихическая дезориентировка, являясь одним из ведущих симптомов при любом нарушении сознания, имеет при каждом из них характерные особенности структуры, выраженности и развития.

3.Мышление пациента либо резко расстраивается, ассоциативный процесс при этом упрощается, затрудняется, речь становится фрагментарной, непоследовательной, либо искажается, наполняясь малосистематизированными бредовыми идеями, обычно интерпретирующими галлюцинаторные образы.

4.Отмечаются разнообразные конградные (на время нарушения сознания) нарушения памяти. После выхода из состояния нарушенного сознания воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непоследовательные, в ряде случаев отсутствуют вовсе.

Классификация патологии сознания.

отсутствием этапности в их прямом и обратном развитии. Патологическое состояние мгновенно предстает в развернутом виде, сознание также включается мгновенно, как и исчезло (механизм «on-off»). Синдромы, входящие в эту группу, объединены сходным патогенезом из круга эпилептических.

Непараксизмальное развитие нарушение сознания характеризуется этапностью в прямом и обратном направлении. Эта этапность может быть острой (острое течение), умеренной (подострое течение) и медленной (хроническое течение). Непароксизмальные расстройства обычно более длительны, возможны остановки в развитии симптомов или люцидные окна (прояснения сознания).

79

Выключение сознания – это тотальное нарушение отражательной деятельности, которое заключается в последовательном или одномоментном (соответственно при пароксизмальном и непароксизмальном развитии) уменьшении, вплоть до полного исчезновения, объема и глубины всего психического функционирования с переходом уровня отражения от высшего к низшему. При его постепенном развитии от оглушенности к коме суживается и постепенно уменьшается позновательно-логическое, рациональное отражение, страдает вторая сигнальная система. Затем присоединяется и усугубляется нарушение сенсорно-перцептивного, чувственно-образного отражение действительности, страдает первая сигнальная система. Вслед за этим начинают угасать условно-рефлекторное отражение физического и соматического состояния больного и автономное приспособление его организма к витально значимым изменениям природной среды. В последнюю очередь, нарушается безусловно-рефлекторное отражение витального функционирование организма, наступает смерть.

Помрачение сознания – это тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, при этом содержание сознания качественно изменяется, в его «извращении». В структуру синдрома входят дезориентировка, психопатологические симптомы, которые представляют все психические процессы: сенестопатии, иллюзии, галлюцинации, бред, ложные узнавания расстройства памяти и т.д. В отличие от выключений сознания при помрачении отражение присутствует, но его содержанием является не объективная реальность, а мир болезненных переживаний больного. Как правило, активность сохраняется, возможны агрессивные действия, которые, как правило, амнезируются.

Группа непароксизмального помрачения сознания (делирий, онейроид, аменция).

Делириозное помрачение сознания. Ведущие симптомы - дезориентировка во времени и месте при сохранении ориентировки в собственной личности, наличие истинных галлюцинаций устрашающего содержания.

Обязательные симптомы – эмоциональное напряжение (страх, боязнь, тревога, заинтересованность), острый чувственный бред, галлюцинаторнобредовый вариант психомоторного возбуждения. Содержание обязательных симптомов связано с содержанием зрительных галлюцинаций. При делирии имеет место частичная конградная амнезия реальных событий, тогда как болезненные переживания могут вспоминаться довольно неплохо. Выделяют три этапа в развитии делирия:

80