metodichka_dlya_PZ_4k_LFobschaya_psikhopatologia

На первом инициальном периоде - возникают начальные признаки дезориентировки параллельно с нарушением сна. Возникают кошмары с частыми пробуждениями, во время которых больной не сразу понимает отличие кошмаров от реальных событий. Появляются наплывы четких воспоминаний, чувственно ярких, подробных, без визуализации. Постоянным симптомом является психическая гиперстезия, что сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью, раздражительностью, возбудимостью, суетливостью, отвлекаемостью внимания. Больные становятся говорливы, речь ускорена. Характерно усиление симптоматики в ночное время.

На втором этапе – иллюзорных расстройств (предделириозном) – в вечернее время отмечаются все более удлиняющиеся периоды аллопластической дезориентировки, которые чередуются со спонтанными прояснениями «люцидными окнами». Последние наблюдаются преимущественно в дневное время. Возникают зрительные психические иллюзии, нередко парейдолические. По мере развития процесса появляются зрительные гипногагические галлюцинации. Психомоторное возбуждение и аффективное напряжение возрастают.

На третьем этапе (истинный делирий)- развивается полная аллопластическая дезориентировка при сохранении самосознания. Появляются истинные зрительные, реже слуховые, тактильные или комплексные галлюцинации. Их содержание сценоподобно и имеет динамическую фабулу. По содержанию – это зоопсии, часто микрозоопсии (мухи, тараканы, ежики, коты и др.), религиозные явления (черти, демоны) или люди. Возникает галлюцинаторная загруженность, реальных событий больной не воспринимает. Речь ускорена и приобретает черты бессвязности. Слуховые, вестибулярные, обонятельные галлюцинации по сравнению со зрительными галлюцинациями отрывочны и не четки. Большое значение в клинике приобретают вегетативно-соматические симптомы: грубый тремор, артериальная гипертензия, нарушения регуляции сосудистого тонуса («белая горячка»), потливость, что в сочетанием с возможными черепно-мозговыми травмами, нарушением питания обуславливает тяжесть состояния и необходимость проведения лечения в палате интенсивной терапии.

Регресс делирия может быть критическим или литическим. Критический вариант выхода происходит через сон, после пробуждения у больного остается литическая симптоматика. При литическом выходе наблюдаются все этапы в обратном порядке. После выхода наблюдается

81

астеническая симптоматика, а иногда и резидуальный бред. Если развитие делирия доходит только до второго этапа – это абортивный делирий.

Делирий – одна из наиболее часто встречаемых реакций экзогенного типа на тяжелую интоксикацию. Он может иметь место при промышленных (тетраэтилсвинец) и лекарственных интоксикациях (стимуляторы, медицинские препараты с холинолитическими эффектами и пр.), а также при алкоголизме, наркомании и токсикомании (циклодоловой, органическими растворителями и пр.). Причиной могут быть инфекционные и некоторые соматические заболевания, сопровождающихся интоксикацией (распадающиеся ткани опухоли, обширные инфаркты, гематомы и т.д.), менингоэнцефалиты и сосудистые поражения головного мозга.

Онейроид. Ведущие симптомы – алло- и аутопсихическая дезориентировка, зрительные и слуховые псевдогаллюцинации, , грандиозный сказочно-фантастический грезоподобный чувственный бред, интенсивные полярные аффективные состояния, кататоническая симптоматика, частичная или полная конградная амнезия реальных событий и своего поведения при вспоминании болезненных переживаний.

Больной полностью отрешен от реального мира (аллопсихическая дезориентировка), «Я» больного перевоплощается, растворяется, «дробится». Кроме того, выражены вегетовисцеральные расстройства (тахикардия, колебания АД, сальность кожных покровов, гипергидроз, гипертермия, цефалгии, запоры, анорексия). Данная структура соответствует клинике развернутого (истинного) онейроида. В развитии онейроида выделяют следующие 7 периодов по Т.Ф. Попандополюсу:

1.Инициальный период – преобладают аффективные, эмоционально- гиперэсте-тические и вегетовисцеральные расстройства. На этом фоне легко возникают нестойкие ситуационные сверхценные идеи, что нередко придает психогенную окраску и приводит его к трактовке реактивного. Головные боли, парестезии, нарушение сна, тошнота, анорексия, запоры, субфебрильная температура создают впечатление, что это соматогенное состояние. Продолжительность этого этапа – от нескольких недель до нескольких месяцев.

2.Бредовый аффект – возникает, как правило, остро, после бессонной ночи. Больной ориентирован. Появляются недифференцированные, тягостные чувства изменения собственного «Я». Окружающая обстановка «пугает». В этот период бывают непродолжительные «прояснения» с критическим отношением к своему состоянию. Аффект становится острым, напряженным, бредовые идеи

82

разнообразны и аффективно насыщенные. Клиническая картина напоминает вид острого параноида. Данный этап краткий - до нескольких дней.

3.Аффективно-бредовая дереализация и деперсонализация (интерметаморфоза и бреда особого значения) – впервые возникает нарушение ориентировки, что прявляется ее двойственностью. Все кажется больному загадочным, подстроенным, непонятным, притворным. Аффективные расстройства становятся более выраженными. Появляются аффективные вербальные иллюзии. Бред становится более разнообразным. Возникают и становятся постоянными психические автоматизмы, ложные узнавания и бред метаморфоза, симптом Фреголи. Происходит генерализация бреда. При этом реальные события и детали порождают новую фабулу бреда. Психомоторное возбуждение становится более выраженным, более оторванным от содержания бреда и непонятным.

4.Фантастическая аффективно-бредовая дереализация и деперсонализация – центральное место занимает деятельность воображения (своеобразные воспоминания, фантазии, грезы). Воображение вытесняет реальность. Предшествующий бред приобретает фантастический характер. Происходит парафренизация симптоматики. Бред связан сведущим аффектом (депрессии или мании). Очень характерны в этот период чувство особой социальной значимости (бред высокого происхождения, величия) или бред Котара. Психомоторные расстройства все больше отрываются от бреда и приобретают кататонический налет.

5.Иллюзорно-фантастическая дереализация и деперсонализация – нарастает отрешенность, преобладает психотическая ориентировка в месте ситуации, окружающих людях, личности и времени. Характерна большая пластичность и изменчивость фабулы переживаний. В мышлении начинает преобладать символика, ослабляется логическое осмысление. Психомоторные расстройства приобретают черты кататонического торможения. Больные принимают вычурнопатетические театральные позы, стереотипно поют, танцуют, декламируют на лице маска восторга, экстаза иногда чрезмерной серьезности, которая не соответствует фабуле аффекта. Речь не последовательная. Для этого периода характерна полная или частичная конградная амнезия реальных событий, своего поведения и высказываний при достаточной сохранности болезненных переживаний.

83

6.Истинное онейроидное помрачнение сознания – появление истинной алло- и аутопсихической дезориентировки. Реальность даже в фантастическом измененном виде перестает восприниматься. Больные полностью отрешены от окружающего мира. Грубо нарушено самосознание. Происходит растворение, дробление, перевоплощение своего «Я». Кататоническая симптоматика достигает максимальной степени выраженности - ступор с зачарованностью, возбуждение с патетикой или экстазом. Для этого периода характерна полная или частичная конградная амнезия реальных событий, своего поведения и высказываний при достаточной сохранности болезненных переживаний.

7.Аментивноподобное помрачение сознания с фрагментацией онейроидных переживаний – дезориентировка тотальна, аффективные расстройства приобретают характер растерянности, недоумения, грезоподобные переживания становятся спутанными (больными переживается не отдельный фантастический сценарий, а отдельные кадры). Речь бессвязна с чертами мутизма. Психомоторные расстройства преобретают черты аментивного возбуждения. Возможны трофические нарушения – пролежни, кратковременная гипертермия. После выхода из данного состояния больной не помнит, что происходило вокруг и, частично забывает свои болезненные переживания.

Всвоем развитии онейроид не всегда достигает 6 или 7 периода, такой онейроид носит название редуцированного. Процесс выхода из онейроида сопровождается теми же этапами, но в обратном порядке.

Встречается при шизофрении, фебрильной кататонии, может иметь место при эпидемических и ревматических энцефалитах, эпилептических и после родовых психозах.

Аментивное помрачение сознания (аменция) – спутанность сознания, наиболее глубокое непароксизмальное помрачение сознания. Сутью аменции является глубокая, тотальная дезинтеграция всей психической деятельности. Это проявляется полной дезориентировкой, выраженным нарушением активного внимания с его резкой отвлекаемостью. Нарушения принимают характер гиперметаморфоза. Возникает инкогеренция мышления. Бесцельное психомоторное возбуждение, которое может доходить до хаотичного метания с не координированными движениями и подергиваниями мышц. Возбуждение порой прерывается полной обездвиженностью. Обязательные симптомы – растерянность, недоумение, эмоциональная лабильность срезкой сменой периодов страха, тревоги,

84

печали, экзальтации, эпизоды изменчивых галлюцинаций и чувственного бреда. Бред и галлюцинации в поведении отражения не находят. Аменция сопровождается полной конградной амнезией, приводит к психофизическому истощению.

Встречается при обострениях затяжных или хронических астенизирующих соматических заболеваний, например, на фоне генерализации туберкулезного процесса, при присоединении к хроническому соматическому астеническому заболеванию инфекционной патологии (грипп, рожа, сепсис), в остром периоде энцефалитов, в частности гриппозного, при злокачественном нейролептическом синдроме.

Группа непароксизмального выключения сознания.

Оглушение – наиболее легкое расстройство этой группы. В качестве ведущих проявлений выступает затруднение, уменьшение и значительное упрощение отражательной деятельности. Ориентировка и осмысление происходящего затруднена и фрагментарна.

Сопор – ориентировка невозможна, информация в сознание не проникает, по выходе – полная конградная амнезия.

Кома – глубокая степень выключения сознания, относится к экстремальным состояниям.

Группа пароксизмального помрачения сознания.

Кпароксизмальным расстройствам выключенного типа относятся нарушения сознания при судорожных и бессудорожных эпилептических пароксизмах (припадках): grand mal, petit mal.

Кпароксизмальным расстройствам помраченного типа относят сумеречные расстройство сознания, как классическое, так и с автоматизмами (амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы).

Ведущими признаками сумеречного расстройства сознания являются глубокая ауто- и аллопсихическая дезориентировка с фокусированием искаженного восприятия на узком круге объектов и лиц в сочетанием с гиперкинезией. Часто при этом присутствуют эмоциональное напряжение

(ярость, страх, гнев), яркие галлюцинаторные или иллюзорные переживания, остро возникший персекуторный бред, психомоторное возбуждение (в большинстве случаев импульсивное, агрессивное), бессвязная речь и амнезия по выходу из состояния.

При классическом сумеречном расстройстве сознания напряженный аффект злобы фокусируется на определенных лицах или объектах, на которые и направлено возбуждение. Хотя оно длится обычно несколько минут, эффект его может быть разрушительным. Сумеречное расстройство сознания часто является проявлением эпилептического психоза, может

85

сопровождаться противоправной активностью и при проведении судебнопсихиатрической экспертизы пациенты в данном состоянии, как правило, признаются невменяемыми.

При сумеречном расстройстве сознания с автоматизмами может не наблюдаться аффекта гнева, галлюцинаций и психомоторного возбуждения. Основный фон настроения – растерянность, бесстрастность.

Взависимости от особенностей автоматизмов выделяют три формы:

1.СРС с амбулаторными автоматизмами проявляется многократными бессмысленными повторениями различных двигательных актов (кручение вокруг собственной оси, одевание-раздевание, выписывание одной и той же буквы при письме и др.)

2.При трансах амбулаторные автоматизмы представлены сложными последовательными действиями, которые кажутся упорядоченными и целенаправленными. Но по сути они бессмысленны, не планировались и связаны обычно с перемещениями (в пределах квартиры, города, страны). Пациенты могут не привлекать к себе внимания в связи с внешне практически упорядоченным поведением (при наблюдении можно заметить растерянность, отрешенность). Может длиться минуты, часы и даже сутки.

3.Фуги проявляются внезапно возникающими немотивированными моторными актами (быстрый бесцельный бег, уход, не связанный с предыдущим психическим состоянием). Длится обычно кратковременно, амнезируются.

4.Патологический аффект. Кратковременное психическое расстройство в виде взрыва сильнейшего аффекта (обычно ярости, бешенства) в ответ на ключевую для личности травматическую ситуацию). Сопровождается помрачением (сужением) сознания, двигательным возбуждением с автоматизированными действиями, последующей конградной амнезией. Патологическому аффекту сопутствуют резкие вегетативные сдвиги, возможны дебюты и рецидивы психических, а также соматических заболеваний (ишемическая болезнь

в первой (подготовительной) происходит нарастание аффекта и сужение сферы сознания на психотравмирующих переживаниях;

во второй (стадии взрыва) наступает глубокое нарушение сознания с расстройством ориентировки, речевой бессвязностью, бурным двигательным возбуждением;

86

взаключительной стадии выявляются признаки резкого психического

ифизического истощения, часто — глубокий сон. После пробуждения обнаруживается частичная или полная амнезия, которая может быть отставленной.

Патологический аффект также относится к компетенции судебной психиатрии и считается состоянием, исключающим вменяемость, как и патологическое опьянение. В самый момент реакции, вероятно, наступает аффектогенное сужение сознания.

Литература

1.Закон РБ «Об оказании психиатрической помощи» от 7.01.2012 г. №

349-З

2.Закон РБ «О внесении изменений и дополнений в Закон Республики Беларусь «О здравоохранении»» от 20.06.2008 г. № 363-З

3.Постановление Совета Министров Республики Беларусь «Об утверждении Инструкции об определении требований к состоянию здоровья граждан при приписке к призывным участкам, призыве на срочную военную службу, службу в резерве, военную службу офицеров запаса, военные и специальные сборы, поступлении на военную службу по контракту, в учреждение образования «Минское суворовское военное училище» и военные учебные заведения (на военные факультеты), военнослужащих, граждан, состоящих в запасе Вооруженных Сил Республики Беларусь» от 20.12.2010 г. №51/170

4.Постановление Совета Министров Республики Беларусь "Об утверждении Положения о порядке проведения освидетельствования физических лиц на предмет выявления состояния алкогольного опьянения и (или) состояния, вызванного потреблением наркотических средств, психотропных, токсических или других одурманивающих веществ" от 14.04.2011 N 497

5.«Психиатрия». Учебное пособие для медицинский вузов под ред. В.П. Самохвалова. Ростов-на-Дону Феникс, 2002.

6.Кирпиченко, А.А. Психиатрия / А.А. Кирпиченко. –– Мн. –– 1996. ––

391 с.

7.Коркина, М.В. Психиатрия / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е.

Личко. –– Мн. –– 1995. –– 605 с.

8.Евсегнеев, Р.А. Психиатрия для врача общей практики / Р.А. Евстегнеев. –– Мн.: Беларусь. –– 2001. –– 426 с.

87

9.Международная Классификация Болезней (10 пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Россия, СПб. –– 1994. –– 302 с.

10.Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1 / А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Орловская и др.; Под ред. А.С. Тиганова. –– М.:

Медицина, 1999. –– 712 с.

11.Авруцкий, Г.Я., Анедува А.А. Лечение психических больных / Г.Я. Авруцкий, А.А. Анедува. –– М.: Медицина. –– 1988. –– 527 с.

12. Т

ёлле, Р. Психиатрия с элементами психотерапии / Р. Телле / Учебн. для мед. ин-тов. –– Мн.: Вышейш. школа, 1999. –– 496 с.

13. Клиническая психиатрия: пер. с анг. доп. // главный редактор Т.Б. Дмитриева. –– М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. –– 505 с.

88