1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

Прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, клас, група, навчаль­ний заклад, час проходження навчання, інструктажу, перевірка знань з охорони праці, безпеки життєдіяльності.

Якщо розслідується груповий нещасний випадок, то у розділі 1 ак­та спеціального розслідування зазначаються відомості на кожного по­терпілого окремо.

2. Обставини нещасного випадку

Нещасний випадок стався під час ____________________________________

(захід, що проводився)

Описуються всі події, що відбувалися, та роботи, що лроводилися до настання нещасного випадку. Зазначається, як проходив навчально-виховний процес, хто керував цим процесом, що сталося з потертлим Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні і шкідливі фактори, які могли вплинути на потерпілого, описуються дії потерпілого та інших осіб, причетних до нещасного випадку. Зазначається характер травми, ступінь її важкості, попередній.діагноз і заходи, вжиті для на-данкя першої допомоги потерпілому.

3. Причини нещасного випадку

Наводяться основні технічні та організаційні причини нещасного випадку, уключаючи перевищення гранично допустимих норм небезпе­чних і шкідливих факторів, якщо вони вплинули на подію (допуск до ро­боти ненавчених або непроінструктованих осіб, несправність облад­нання, машин, механізмів, відсутність керівництва, нагляду за прове­денням навчально-виховного процесу). Після кожної причини вказуються, які конкретні вимоги законодавства і нормативних актів про схорону праці, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були порушені (з посиланням на відповідні статті, розділи, пункти).

Зазначаються узагальнені результати проведеної перевірки стану охорони праці у закладі.

4. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

Заходи, запропоновані комісією, повинні складатися із:

заходів щодо ліквідації наслідків події (у разі потреби);

заходів щодо усунення безпосередніх причин травмування і запо­бігання подібним випадкам у подальшому.

Вони можуть бути викладені у вигляді таблиці або перелічені,у те­ксті із зазначенням змісту заходів, термінів їх виконання і посадових осіб, відповідальних за їх реалізацію

5. Висновок комісії щодо осіб, які допустили порушення за­конодавчих та інших нормативних актів з охорони праці, і запропоновані заходи щодо притягнення їх до відпові­дальності

У цьому розділі зазначаються особи, у тому числі й потерпілий, чиї дії або бездіяльність призвели до нещасного випадку. Після викла­дення змісту порушення зазначаються статті, розділи, пункти законо­давчих і нормативних актів з охорони праці, посадових інструкцій, які були порушені. У кінці розділу пропонуються заходи щодо притягнення до відповідальності осіб, з вини яких стався нещасний випадок.

Після висновку в акті робиться запис про те, що комісія мала зу­стрічі з потерпілими або батьками (особами, які представляють їх ін­тереси), розглянула на місці питання надання соціальної і матеріальної допомоги, роз'яснила їхні права відповідно до чинного законодавства.

Голова комісії ________ __________________

(підпис.) (ініціали прізвище)

Члени комісії ________ ___________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

На окремій сторінці подається перелік матеріалів, що додаються, відповідно до пункту 4.9 Положення.

Уся справа (акт спеціального розслідування і матеріали, що до­даються) брошурується.