2.9. «Запретная зона» кисти, ее границы, анатомическое обоснование

По выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца.

Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как «запретная зона» кисти по Канавелу вследствие того, что разрезы, проходящие в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и к нарушению их функции.

Проекция «запретной зоны» кисти по Канавелу

«Запретная зона» кисти по Канавелу проецируется на проксимальную треть возвышения большого пальца (thenar).

Глава 3 топографическая анатомия ягодичной области, тазобедренного сустава, области бедра, подколенной ямки

3.1 Топография ягодичной области (regio glutealis)

Границы области:

верхняя – подвздошный гребень;

нижняя – ягодичная складка;

медиальная – срединная линия крестца и копчика;

латеральная – условная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.

Послойная топография

1. Кожа.

2. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние (nn. clunium superiores) (из задних ветвей поясничных спинномозговых нервов), средние (nn. clunium medii) (из задних ветвей крестцовых спинномозговых нервов) и нижние (nn. clunium inferiores) (от заднего кожного нерва бедра) нервы ягодиц. В верхненаружной части подкожная клетчатка делится отрогом поверхностной фасции на поверхностный и глубокий слои. Глубокий слой переходит над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется пояснично-ягодичная жировая подушка (massa adiposa lumboglutealis).

3. Ягодичная фасция (fascia glutea). В верхнелатеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка собственной фасции к мышце отходят многочисленные отроги. Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих сильные боли.

4. Мышцы ягодичной области лежат в 3 слоя:

   • поверхностный слой мышц составляет большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus);

   • средний мышечный слой (расположение указано сверху вниз): средняя ягодичная (m. gluteus medius), грушевидная (m. piriformis), верхняя близнецовая (m. gemellus superior), внутренняя запирательная (m. obturatorius internus), нижняя близнецовая (m. gemellus inferior) и квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris);

   • глубокий слой представлен двумя мышцами: вверху малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus), внизу наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus).

Топография надгрушевидного (foramen suprapiriforme) и подгрушевидного отверстий (foramen infrapiriforme), основных сосудисто-нервных пучков ягодичной области

Крестцово-остистая (lig. sacrospinale) и крестцово-бугорная (lig. sacrotuberale) связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: большое и малое седалищные отверстия (foramina ischiadica majus et minus).

Через большое седалищное отверстие из полости таза выходит грушевидная мышца. Мышца не заполняет целиком большое седалищное отверстие, а выше и ниже ее остаются щели – надгрушевидное и подгрушевидное отверстия.

Через малое седалищное отверстие проходит внутренняя запирательная мышца.

Через надгрушевидное отверстие (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы) из полости таза выходят верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) с одноименными венами и нервом (n. gluteus superior). Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с нижней ягодичной артерией и латеральной артерией, огибающей бедренную кость.

Проекция верхнего ягодичного СНП: точка на границе медиальной и средней третей линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошную кости с верхушкой большого вертела. Эта точка совпадает с положением надгрушевидного отверстия.

Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки)

выходят: седалищный нерв (n. ischiadicus), нижние ягодичные артерия (a. glutea inferior), вена и нерв (n. gluteus inferior), внутренняя половая артерия и вена (a. et v. pudendae internae), половой нерв (n. pudendus), задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior).

Расположение элементов в латерально-медиальном направлении: седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный нерв, нижние ягодичные сосуды, внутренние половые сосуды, половой нерв.

Подгрушевидное отверстие проецируется на середине линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к латеральному краю седалищного бугра. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через середину линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом.

Клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затеков

В ягодичной области выделяют 2 клетчаточных пространства: поверхностное – между большой ягодичной мышцей и средним слоем мышц (сообщающееся),

глубокое – замкнутое фиброзное клетчаточное пространство, в котором заключены средняя и малая ягодичные мышцы.

Пути распространения гнойных затеков:

1. Через подгрушевидное отверстие по ходу сосудисто-нервных пучков с клетчаткой среднего этажа полости малого таза.

2. Через малое седалищное отверстие по ходу полового сосудисто-нервного пучка с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;

3. С задним фасциальным ложем бедра по ходу седалищного нерва.

4. По направлению кпереди клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей запирательной артерии.