Використання фізичних факторів у лікуванні захворювань пародонта

У ряді лікувально-профілактичних заходів при захворюваннях пародонта велике значення мають фізіотерапевтичні процедури. Вони показані майже при всіх формах і стадіях захворювання і широко застосовуються на різних етапах діагностики, комплексної терапії, профілактики та реабілітації з метою впливу на окремі патогенетичні ланки процесу і для симптоматичного лікування.

Деякі фізичні фактори безпосередньо впливають на клітини і тканини. Крім того, всі вони, дратуючи багате рецепторне поле слизової оболонки рота, носа або будь-якої іншої ділянки тіла, роблять рефлекторну дію, сприятливо впливаючи на нервову систему, її вегетативний відділ, гемодинамику, у результаті чого в пародонті поліпшуються крово- і лімфообіг, трофіка і обмін речовин, пригнічується ріст патологічних грануляцій, зменшуються запальні і застійні явища, підвищується активність елементів сполучної тканини, фагоцитарна активність лейкоцитів і елементів ретикуло-ендотеліальної системи, прискорюється процес регенерації й ін.

Коштовною властивістю фізіотерапії є стимуляція неспецифічної реактивності тканин і захисних сил організму, патогенетична спрямованість фізичних методів при лікуванні різних захворювань пародонта.

При гострих запальних процесах у тканинах пародонта в ранній термін показані види фізіотерапії, що зменшують проникність кровоносних судин, що стимулюють відтік ексудату з вогнища запалення. Для впливу на гуморальні ланки регуляції патологічного процесу з метою зменшення утворення біологічно активних речовин доцільно застосовувати методи, що сприяють стабілізації клітинних мембран, обмежуючи тим самим утворення гідролаз і перехід їх у тканину.

Як правило, фізіотерапія проводиться після зняття зубних відкладень, купування гострого запального процесу. Деякі процедури (УФО, гідротерапія, лазеротерапія, аероіонотерапія й ін.) іноді можна проводити із самого початку комплексного лікування.

Постійний струм. При лікуванні захворювань пародонта часто застосовується електрофорез – метод введення лікарських речовин у тканини організму за допомогою постійного електричного струму. Залежно від місця введення препаратів розрізняють назубний, над’ясеневий і внутриносовий електрофорез, іонний (гальванічний) "комір" по Щербаку й ін.

При електрофорезі активні електроди накладають на ясеневий край через гідрофільну прокладку, змочену лікарською речовиною. Пасивний електрод фіксується в руці або на передпліччі. Прокладку пасивного електрода змочують водопровідною водою або ізотонічним розчином хлориду натрію.

Призначають електрофорез при гострих та загострених хронічних катаральних і гіпертрофічних гінгівітах, пародонтиті після усунення активного запалення і пародонтозі.

При гіпертрофічному гінгівіті рекомендується електрофорез 10% розчину кальцію хлориду поперемінно з анода й катода. Це забезпечує депонування в тканинах ясен іонів кальцію, потім хлору з метою протизапального (кальцій) і цитоцидного (хлор) дії, що забезпечує стійкий клінічний ефект.

Для впливу на ексудативні процеси застосовують електрофорез аскорбінової кислоти (5%), вітаміну Р (1%), розчинів трипсину, рибонуклеази (1 мг/мол) з анода, водяного розчину екстракту алое, 1% розчину нікотинової кислоти, віпраксину, розчину гепарину (1:15) з катода, грязьового екстракту, озокериту та ін.

При пародонтозі рекомендують електрофорез 1-2-4% розчину натрію фториду, 2,5% розчину кальцію гліцерофосфату, а при гіперестезії твердих тканин зубів-розчинів тіаміну хлориду з новокаїном Електрофорез перерахованих препаратів поліпшує мінеральний обмін і трофіку тканин пародонта, зменшує явища остеопорозу кісткової тканини. Якщо необхідно ввести комплексні препарати, які складаються з різнойменно заряджених іонів, електрофорез проводять по черзі в один день із негативного, в іншій - з позитивного полюса.

Імпульсні струми низької частоти й низької напруги.

Діадинамотерапія - використання з лікувальною метою модульованого синусоїдального імпульсного струму.

В основі механізму фізіологічної дії діадинамічного струму лежить перерозподіл у тканинах іонів, зміна проникності мембран і клітинних оболонок, поліпшення кровообігу, трофіки, знеболювання та ін. При цьому підвищуються захисні властивості тканин, у них накопичуються біологічно активні речовини (гепаринів, гістамінопоюібні речовини та ін.) і т.п.

При лікуванні захворювань пародонта найбільш доцільне використання діадінамічного струму з одночасним введенням у тканині лікарських речовин (діадинамофорез).

Флюктуоризація – використання з лікувальною метою змінного електричного струму з безладно мінливими силоміць, частотою і тривалістю коливань. Для цих цілей застосовують три форми струму: двухполярний симетричний, частково-випрямлений і постійний пульсуючий струм. Перші дві форми струму роблять протизапальну і знеболюючу дію. Постійний пульсуючий струм може бути використаний для електрофорезу лікарських препаратів (флюктуорофорез). Флюктуоризація показана при лікуванні гострих форм гінгівіту, пародонтита й пародонтозу.

Змінний струм. Дарсонвалізація - електролікування проводиться за допомогою апаратів-генераторів високочастотного змінного струму малої сили, високої напруги, що дає різко загасаючий розряд.

Струми Д'арсонваля пригнічують чутливість периферичних нервових рецепторів, роблячи болезаспокійливу дію, зменшують сверблячку в тканинах, розширюють кровоносні судини, поліпшують трофіку тканин, знімають спазм судин, підсилюють міграцію лейкоцитів і т.д. Дарсонвалізація показана при хронічному гінгівіті, генералізованому пародонтиті, пародонтозі

Електроритмотерапія заснована на використанні вихідного сину-соїдного струму малої сили із частотою 2000 Гц і модульованого по низькій частоті (5-100 Гц) у вигляді пилкоподібних ритмічних імпульсів. Струми застосовуються у двох режимах - двотактному та випрямленому. Метод електроритмотерапії чинить стимулюючу, електрофоретичну і виражену знеболюючу дію на тканини, забезпечує більш глибокий дифузний і пролонгований вплив лікарських речовин, особливо на тверді тканини зубів і шкіру.

УВЧ-терапія - один з видів електролікування. Механізм фізіологічної дії ультразвукового поля обумовлений фізико-хімічними змінами колоїдів молекул, тісно пов'язаних з тепловим і осцилляторним ефектами. Розрізняють атермичну, оліготермічну і термічну дози. Поле слабкої інтенсивності стимулює, а сильної – пригнічує функціональну активність організму.

Під впливом поля УВЧ розширюються капіляри, у них прискорюється кровообіг, підвищується активність макрофагів, зменшується кислотність тканини, знижується набряк, поліпшуються обмінні процеси, прискорюється ріст молодої сполучної тканини, знижується чутливість нервових рецепторів та ін. УВЧ-терапію застосовують при гострому перебігу гінгівітів, загостренні пародонтиту, при абсцедуванні.

Мікрохвильова терапія - використання електромагнітного поля мікрохвильового діапазону. Мікрохвилі здатні проникати в тканині організму на глибину в кілька сантиметрів. Тут енергія поглинається структурами відповідно до їх щільності і перетворюється в ендогенне тепло.

Під впливом мікрохвиль розширюються кровоносні судини, прискорюється кровообіг, нормалізуються трофіка і обмін речовин, знижується чутливість нервових закінчень, стимулюється процес регенерації та ін.

Нетепловий ефект мікрохвильової терапії проявляється в різних внутрімолекулярних фізико-хімічних реакціях.

У дозі 5-7 Вт при експозиції 5-7 хв мікрохвилі чинять протизапальну, антиспазматичну і знеболюючу дію.

Показання для мікрохвильової терапії ті ж, що й для УВЧ-терапії.

При лікуванні захворювань пародонта використовується також ультразвук, що підсилює обмін речовин, активує діяльність ферментів, збільшує проникність мембрани, при цьому звільняються біологічно активні речовини. Дія ультразвуку на тканини розглядається як своєрідний мікромасаж клітин.

Використовується ультразвук для введення лікарських речовин у тканини - фонофорез (наприклад, вітамінів D, Е, групи В, фториду натрію та ін.).

Ультразвукові коливання від 0,8 до 20 МГЦ можуть бути використані для діагностики ураження тканини (ультразвукова біоехолокація). Це прижиттєвий метод вивчення структури кісткової тканини пародонта. Він дозволяє оцінити щільність тканин. Метод успішно використають для діагностики й оцінки якості проведеного лікування.

Ультразвук застосовують і для зняття зубних відкладень. Через контактне акустичне середовище - воду - легкими масажними рухами наконечника в поверхні шийки й коронки зубів ефективно і легко видаляють зубні відкладення.

Аероіонотерапія. Аерозольний метод введення лікарських речовин використовують при гострих запальних захворюваннях і загостренні хронічних захворювань тканин пародонта.

Принцип роботи інгаляційних апаратів заснований на розпиленні лікарських речовин струменем стисненого повітря на дрібні частки, які вільно проникають у тканині пародонта. Внаслідок величезної всмоктувальної здатності слизової оболонки рота і дихальних шляхів аерозольні інгаляції, крім місцевої дії на тканині пародонта, чинять загальну резорбтивну дію: сприяють поліпшенню лимфо- і кровообігу, активації обміну речовин.

Світлолікування. Ультрафіолетове опромінення чинить протизапальну, десенсибілізуючу, стимулюючу обмінні процеси та регенеруючу дію; широко застосовується при вираженому запаленні тканин пародонта.

Найбільш ефективні короткі ультрафіолетові промені - КУФ (253,7 нм). Конічні металеві насадки дають можливість направляти промені локально в порожнину рота.

Лазерна терапія - використання випромінюваних квантовими генераторами електромагнітних хвиль, що володіють монохроматичністю, когерентністю (однофазність хвилі). Найбільш широко застосовується випромінювання гелій-неонового лазера. Таке випромінювання робить лікувальну дію широкого діапазону: протизапальну, тому що нормалізує порушені мікроциркуляцію й проникність судинної стінки; болезаспокійливу; тромболітичну; поліпшує обмінні та окислювально-відновні процеси в тканинах; стимулює процес регенерації, фактори місцевого й загального імунного захисту організму та ін.

Внутрішньовенне лазерне опромінення крові застосовується в комплексі з іншими призначеннями при лікуванні важких форм генералізованого пародонтиту, виразково-некротичного стоматиту. Метод скорочує строки лікування, збільшує період ремісії, робить аналгезивний ефект, стимулює процеси регенерації

Протипоказаннями служать важко, що протікають захворювання, серцево-судинної системи (інфаркт міокарда, аневризму аорти, недостатність кровообігу ІІ-ІІІ ступеня), туберкульозна інтоксикація, цукровий діабет у некомпенсованій стадії, захворювання крові.

Вакуум-терапія. Сутність лікування - утворення гематом на яснах в області перехідної складки в результаті впливу зниженого тиску (до 40 мм рт ст). При кожному сеансі утворюються на різних ділянках ясен 4-6 гематом, які, розсмоктуючись, діють як біогенні стимулятори, активізуючи трофічні, імунобіологічні та регенеративні процеси. У тканинах пародонта створюються умови для купування запального процесу та ін.

Показаннями служать хронічний катаральний і гіпертрофічний гінгівіти, що протікають із застійними явищами, генералізований пародонтит без відокремлюваного з пародонтальних кишень і пародонтоз.

Вакуумний масаж є різновидом вакуум-терапії. У ділянках короткочасного розрідження в області ясен і перехідної складки слизової оболонки передодня рота утворяться мікрогематоми. Процес переміщення ділянок розрідження по всьому пародонту являє собою своєрідний масаж. У результаті поліпшується кровообіг у тканинах пародонта, ліквідуються застійні явища й гіпоксія, поліпшуються обмін, окислювально-відновні процеси, активізуються процеси регенерації.

Гідротерапія. Гідротерапія, або водолікування, - це зрошення порожнини рота зі спеціальних приладів і апаратів різними насиченими рідинами або водяними розчинами під тиском 1,5-2,0 атм. Під впливом гідротерапії одночасно відбувається роздратування рецепторного апарата, капілярної мережі та проявляється аерозольна дія застосовуваних препаратів. Найбільш ефективну дію роблять настойки й від вари лікарських трав (ромашка, шавлія, каланхое, евкаліпт, подорожник і ін.), морська вода, мінеральні води; вода, насичена вуглекислотою, киснем; вода, піддана магнітній обробці; слабкі розчини фурациліну, перекису водню, димексиду, галаскорбінової кислоти, 2% розчин цитралю та ін.

Для зрошення використовують спеціальні наконечники - порожні трубочки, вигнуті по зубній дузі з безліччю дрібних отворів. Струменя рідини, що надходять через отвори наконечника на ясна, створюють різний рівень впливу на тканини, поліпшують кровообіг, трофіку, лікувальний і профілактичний ефект.

Масаж. Вібраційний масаж - це ритмічне повторення вібраційних рухів по поверхні ділянок. Такий масаж поліпшує кровообіг, обмінні процеси, трофіку тканин, прискорює процеси регенерації. Використовують спеціальні вібромассажери й вібруючі зубні щітки промислового виробництва. Існує безліч насадок до стоматологічного наконечника, що вібрують під час роботи бормашини.

Після масажу наступає активна гіперемія ясен, розширюється капілярна мережа і прискорюється кровообіг у ній, поліпшуються обмінні процеси в тканинах пародонта, усуваються явища гіпоксії. Масаж поліпшує лімфоток, що сприяє розсмоктуванню запального ексудату, зменшує набряклість тканин. Під впливом масажу підсилюються захисні властивості тканин пародонта.

Пальцевий аутомасаж поліпшує циркуляцію крові й лімфи, активізує обмін речовин і підвищує газообмін у тканинах пародонта. Під впливом масажу відбувається механічне роздратування численних рецепторів ясна, які включають рефлекторні механізми, що обумовлюють терапевтичний ефект.

Масажують ясна вказівним пальцем, поміщаючи його на перехідну складку в підстави міжзубного сосочка. Потім роблять рух пальця до його вершини - від 6 до 10 рухів, у кожній окремій ділянці охоплюючи 2-3 сосочка ясна. Закінчують масаж гігієнічним полосканням.

Протипоказаннями є перебіг, що загострився, наявність абсцесів, ерозії, афти, виразки, новоутворення.

Теплолікування. У комплексному лікуванні хвороб пародонта важливе місце належить глибоким прогріванням теплолікуванню.

Лікувальний бруд впливає на тканини пародонта завдяки своїм хімічним, фізичним і біологічним властивостям. З лікувальною метою застосовують сульфідний бруд, торф, сапропелі. В основі лікувальної дії грязьових аплікацій лежить складний рефлекторний процес. Через слизову оболонку всмоктуються біогенні стимулятори і мікроелементи, що впливають на чутливі рецептори, стимулюються судинні, обмінні процеси. Розвивається активна гіперемія, прискорюється відтік, змінюється рН середовища в лужну сторону.

Парафіно- і озокеритолікування є одним з видів теплового лікування. Парафін - це суміш високомолекулярних вуглеводів, що володіють високою теплоємністю і малою теплопровідністю. Чинить виражений тепловий і компресійний ефект.

Озокерит, або гірський віск, температура плавлення якого 52-68 °С, має компресійну і теплову властивості. Для підвищення пластичності парафіну і озокериту в процесі нагрівання можна додавати вазелін або вазелінове масло. Застосовують на область патологічного вогнища. Чинить розсмоктуючу, протизапальну, болезаспокійливу і антиспастичну дію.

Кріотерапія. Кріотерапія, або локальна гіпотермія, - це метод лікування, заснований на застосуванні низьких температур. Під їхнім впливом на вогнище ураження в тканинах пародонта відбуваються складні фізичні, хімічні та біологічні процеси: знижується болісна чутливість, зменшується набряклість тканин, сповільнюються розпад білків і процеси всмоктування продуктів розпаду тканин і мікроорганізмів, знижуються гіпоксія і ацидоз, утворення, виділення і всмоктування медіаторів запалення, підвищується фагоцитарна активність лейкоцитів, стимулюються репаративні процеси; відбувається розрив клітинної оболонки внаслідок внутрішньоклітинної кристалізації води, денатурація клітинних білків аж до загибелі клітини та ін.

Переваги кріотерапії - безболісність, обмежена руйнуюча дія, виражений гемостатичний ефект, сприятливий перебіг раневого процесу з утворенням ніжного рубця.

Як заморожуючі рідини використають рідкий азот, фреон та ін. У комплекс лікування захворювань пародонта входять методи кріообдування, контактної кріодеструкції та кріо-кюретаж.

Магнітотерапія. Постійне магнітне поле робить на організм людини протизапальну, спазмолітичну, болезаспокійливу дія, прискорює репаративні процеси та ін.

Для лікування захворювань пародонта використовують назубноясеневі капи й зубні щітки із вмонтованими в них магнітофорами. Магнітофори є джерелами постійного магнітного поля, магнітні силові лінії якого сконцентровані в зоні патології. Магнітна капа періодично використовується хворим протягом 20-30 днів.

Під впливом магнітного поля зменшуються набряк, гіперемія, кровоточивість ясен, виділення ексудату з пародонтальних кишень.

Магнітна зубна щітка забезпечує щоденний магнітомасаж тканин пародонта.

Ефективним є сполучення електрофорезу, лазеротерапії в комбінації з магнітотерапією. Можна рекомендувати аплікації, зрошення, полоскання, ротові ванночки, гідромасаж попередньо намагніченими лікарськими препаратами.

Оксигенотерапія. Захворювання пародонта супроводжуються різним ступенем розвитку кисневого голодування. Такий стан сприяє також виснаженню запасів вітаміну С, збільшенню проникності судин, розладу всіх видів обміну речовин. У результаті гіпоксії в тканинах пародонта накопичуються недоокислені продукти обміну, виникає хронічна тканинна гіпоксія. Порушення енергетичного обміну є одним з патогенетичних ланок розвитку дистрофічних змін у тканинах пародонта. Із цих позицій місцеве введення кисню в тканини пародонта є одним з патогенетичних методів лікування і широко застосовується в практиці Найбільш простими є насичення тканин за допомогою ватних тампонів, змочених перекисом водню, перманганатом калію, іригація цими розчинами, аерозольне розпилення цих препаратів - гідротерапія, при якій водний струмінь або лікарський розчин збагачуються киснем (кисневі ванночки, кисневі пунші й ін.)

Існує кілька методів введення кисню в тканини пародонта зі звичайного шприца, кисневої подушки, шприца безперервної дії, різних апаратів і пристосувань.

ЛЕКЦІЯ 8

ОРГАНІЗАЦІЯ ТА ОБСЯГ ТЕРАПЕВТИЧНОЇ СТОМАТОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦЯМ УКРАЇНИ В МИРНИЙ І ВІЙСЬКОВИЙ ЧАС

Стоматологічну допомогу в армії у воєнний час організує Центральне Військово-медичне управління МО України через Головного стоматолога Збройних Сил. При Військово-медичному управлінні кожного фронту є штатний головний стоматолог фронту, він же заступник головного хірурга фронту.

Існують наступні функціональні підрозділи, частини і установи, що зайняті наданням стоматологічної, у тому числі і стоматологічної терапевтичної допомоги в регулярній Армії:

• окремий стоматологічний загін фронту;

• нейрохірургічні групи посилення із загону спеціалізованої медичної допомоги УГБ;

• стоматологічні кабінети лікувальних установ, ВПСГ, ВПМГ, ВПТГ, СВПХГ;

• стоматологічні відділення ВПГЛР, ВПХГ для поранених в голову, шию, хребет.

В лікувальних установах тилової шпитальної бази стоматологічне відділення є тільки в ВПГЛР, нейрохірургічному і опіковому шпиталях. В решті лікувальних установ – стоматологічні відділення.

В армійській ланці стоматологічну терапевтичну допомогу надають стоматологи окремого медичного загону, які оглядають усіх поранених в щелепну-лицеву ділянку.

В дивізійній ланці – лікар-стоматолог окремого медичного батальйону.

В полковій і бригадній ланці – лікар-стоматолог МПП і Медичного пункту бригади.

Сучасна система етапного лікування з евакуацією за призначенням передбачає надання таких основних видів медичної стоматологічної допомоги:

І. Допомога, що надається на полі бою або у вогнищі масових санітарних втрат, називається першою медичною допомогою, і її основним завданням є усунення безпосередніх ускладнень, що загрожують життю. Допомогу, як правило, надають санітари і санітарні інструктори (іноді само- і взаємодопомога, але дуже рідко). Тому лікарю-стоматологу МПП, МПбр, ОМедБ, ОМЗ треба навчити весь медичний склад рот, батальйонів правилам надання першої стоматологічної допомоги, куди входять:

- попередження і боротьба з асфіксією, що розвинулась;

- тимчасова зупинка кровотечі;

- імобілізація при переломах щелеп;

- накладання первинної пов’язки на рану;

- введення знеболюючих засобів;

- дача таблетованих антибіотиків;

- одягання протигазу при знаходженні на зараженій місцевості;

- виведення (винесення) поранених з поля бою або вогнища ураження;

- втамування спраги.

При наданні першої медичної допомоги пораненим в щелепно-лицеву ділянку бажано, щоб санітари і санітарні інструктори знали і уміли надавати допомогу при таких видах асфіксії: дислокаційна, обтураційна, клапанна.

Для профілактики шоку, а також зняття больового синдрому пораненим вводять знеболюючий засіб із шпирц-тюбика (з індивідуальної аптечки). При виражених порушеннях дихання, а також пораненим у несвідомому стані введення промедолу протипоказане, тому що він пригнічує дихання.

З метою профілактики раньової інфекції пораненим дають антибіотики. Пораненим, що неспроможні приймати антибіотики у таблетованій формі, їх дають разом з водою у подрібненому вигляді.

В якості індивідуального засобу захисту при знаходженні на зараженій місцевості або загрозі зараження застосовують спеціальний протигаз для поранених у голову (шолом для поранених у голову).

Значна частина поранених в щелепну-лицеву ділянку (при ізольованих пораненнях) зберігає здатність до самостійного пересування і може бути виведеною (за сприятливих умов) з поля бою або вогнища масових санітарних втрат.

Решту поранених евакуюють на ношах або спеціальним санітарним транспортом в положенні, що попереджує розвиток асфіксії.

Долікарська допомога надається фельдшером або санітарним інструктором і має ту ж мету, що і перша медична допомога, але можливості фельдшера з надання допомоги значно ширші.

Долікарська допомога включає в себе наступні заходи:

• боротьбу з асфіксією;

• тимчасову зупинку кровотечі;

• контроль і виправлення (за необхідності) раніше накладених пов’язок;

• введення серцевих і знеболюючих засобів;

• дача всередину антибіотиків;

• дача всередину або підшкірне введення протиблювотних засобів (за показаннями);

• обігрів поранених, що знаходяться в шоковому стані;

• втамування спраги;

• підготовка до евакуації.

Характер і обсяг медичної допомоги при асфіксії і кровотечі такий же, як при наданні першої медичної допомоги. Заміну пов’язки проводять лише у тих випадках, коли вона повністю не відповідає своєму призначенню (триває кровотеча, оголюється рана). В решті випадків проводять лише огляд пов’язки або підбинтовування (пов’язки, що збилися, промокли кров’ю і слиною).

Втамування спраги здійснюється за допомогою шматочка бинта, один кінець якого поміщують у флягу, а інший – на корінь язика пораненому з тим, щоб вода поступово по марлі надходила до рота пораненого.

Обсяг стоматологічної допомоги щелепно-лицевим пораненим і стоматологічним хворим на етапах медичної евакуації.

У зв’язку з тим, що в МПП є тільки один лікар-стоматолог, при веденні бойових дій він буде здійснювати заходи першої лікарської стоматологічної допомоги, яка включає в себе в основному хірургічну стоматологічну допомогу і елементи терапевтичної стоматологічної допомоги.

Перша лікарська допомога пораненим в щелепно-лицеву ділянку надається на медичному пункті полку (МПП) при безпосередній участі лікаря-стоматолога МПП і включає в себе проведення наступних заходів:

• усунення асфіксій усіх видів;

• зупинку кровотечі;

• здійснення транспортної іммобілізації при переломах щелеп і клаптевих рваних ранах м’яких тканин обличчя;

• виправлення неправильно накладених і сильно промоклих пов’язок;

• введення антибіотиків, серцевих і знеболюючих засобів;

• проведення новокаїнових блокад при вогнепальних переломах щелеп;

• проведення протишокових заходів;

• введення правцевого анатоксину при відкритих пошкодженнях щелепно-лицевої ділянки (0,5 мл);

• усунення первинної променевої реакції (при комбінованих ураженнях);

• втамування спраги;

• заповнення первинної медичної картки;

• підготовка до евакуації.

З приведеного переліку заходів першої лікарської допомоги видно, що основним завданням цього виду медичної допомоги є проведення заходів, спрямованих на усунення ускладнень поранень і пошкоджень, що загрожують життю, а також на профілактику запальних ускладнень і забезпечення подальшої евакуації.

При наявності виражених ознак порушення зовнішнього дихання лікар-стоматолог МПП проводить патогенетичну терапію в залежності від виду асфіксії. При дислокаційній асфіксії, що зустрічається найчастіше, фіксацію здійснюють за допомогою шовкової лігатури у положенні, про яке було сказано вище, або до спеціального гачка стандартної підборідної пращі.

Язик слід проколювати голкою або у вертикальному напрямку дещо навкоси з тим, щоб проколоти середину мембрану язика, або в поперечному напрямку, відступивши в тому і іншому випадку на 1,5-2 см від його кінчика з метою попередження можливого прорізування лігатури.

В тому випадку, коли на попередніх етапах фіксації язика була здійснена за допомогою булавки і є в достатній мірі ефективною, замінювати її на шовкову лігатуру недоцільно.

Обсяг допомоги при обтураційній асфіксії такий же, як і на попередніх етапах медичної евакуації. При клапанній асфіксії проводять або фіксацію клаптів швами, прилеглими до тканин, або відсікають при їх нежиттєздатності.

При стенотичній і аспіраційній асфіксії проводять трахеостомію і через трахеостому очищують дихальні шляхи від сторонніх тіл і крові. Для боротьби з кровотечею на МПП проводять перев’язку судин в рані або роблять тугу тампонаду рани. При наявності кровотечі з порожнини рота і глотки, коли вищевказаними способами не вдається зупинити кровотечу, слід проводити превентивну трахеостомію і після введення у шлунок шлункового зонду проводять тугу тампонаду глотки і порожнини рота. Іноді, при неможливості знайти в рані судину, що кровоточить, проводять прошивання шовком або поліамідною ниткою тканин довкола рани по проекції розташування судин, що кровоточать.

Пов’язки пораненим в щелепно-лицеву ділянку на МПП, як правило, знімаються лише в тому випадку, коли необхідно надати допомогу при тривалій кровотечі, або в тих випадках, коли пов’язка не виконує своєї ролі. В інших випадках пов’язки виправляють і підбинтовують (при необхідності). Оскільки діагноз на МПП встановлюється без зняття пов’язок, то він завжди носить орієнтовний характер.

При переломах щелеп здійснюють транспортну іммобілізацію за допомогою стандартної транспортної пов’язки, яка складається із стандартної опорної шапки и стандартної підборідної пращі Д.А. Ентіна.

Стандартна транспортна пов’язка може бути накладена як при переломах верхньої щелепи (при непошкодженій нижній), так і при переломах нижньої щелепи и великих клаптевих ранах м’яких тканин. При переломах верхньої щелепи пов’язка накладається як тиснуча, для чого використовують 2 або 3 резинки. При переломах нижньої щелепи і клаптевих ранах тканин обличчя вона накладається як підтримуюча по одній резинці.

Протишокові заходи проводяться за загальними правилами воєнно-польової хірургії і в обсязі, встановленому для даного етапу медичної евакуації.

Для попередження порушень водно-сольового балансу на МПП пораненим в щелепно-лицеву ділянку дають тепле питво (кип’ячена вода, солодкий чай). У важкопоранених втамування спраги здійснюється за допомогою поїльника з одягнутою на його носик гумовою трубкою довжиною 15-20 см. В первинній медичній картці роблять відмітку про кількість випитої пораненим рідини.

З метою підготовки до подальшої евакуації в зимовий час утеплюють пов’язки за допомогою сірої вати, а також ізолюють шию і верхні відділи грудної клітини від промокання слиною і раньовим вмістом за допомогою клейонки або синтетичних плівок.

На усіх поранених заповнюються первинні медичні картки, в яких відмічаються паспортні дані, відомості про характер і локалізацію поранення або пошкодження, відомості про обсяг медичної допомоги, а також вказуються вид і спосіб евакуації.

Надання першої лікарської допомоги пораненим з пошкодженнями обличчя і щелеп в умовах застосування противником отруйних речовин і інших видів зброї масового ураження здійснюється у відповідності з вимогами, що викладені у Вказівках з воєнно-польової хірургії і терапії.

У міжбойовий період лікар-стоматолог організує разову санацію порожнини рота усьому особовому складу.

Кваліфікована медична допомога пораненим в щелепно-лицеву ділянку надається у окремому медичному батальйоні дивізії (ОМедБ) або окремому медичному загоні (ОМЗ) лікарем-стоматологом і включає виконання таких заходів:

• усунення асфіксії;

• остаточну зупинку кровотечі;

• попередження і боротьбу з травматичним шоком;

• медичне сортування;

• хірургічну обробку ран обличчя і щелеп і лікування легкопоранених (термін лікування до 10 діб);

• хірургічну обробку рвано-клаптевих і сильно забруднених землею ран обличчя і опіків обличчя;

• тимчасове закріплення уламків щелеп (транспортна іммобілізація);

• годування поранених;

• підготовку до подальшої евакуації.

В залежності від умов, бойових і медичних обставин обсяг і характер медичної допомоги на цьому етапі медичної евакуації може суттєво змінюватись. При сприятливих умовах і надходженні невеликої кількості поранених обсяг медичної допомоги може бути повним. При масовому надходженні поранених обсяг медичної допомоги може бути скорочений за рахунок виключення заходів, відкладення в проведенні яких не тягне за собою розвитку важких ускладнень і може включати лише заходи, спрямовані на усунення порушень, що погрожують життю пораненого.

Кваліфікована медична хірургічна допомога ураженим з пораненнями і пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки включає в себе три групи заходів:

1 група – невідкладні хірургічні заходи (втручання за життєвими показаннями):

- операції, що проводяться для усунення асфіксії або вираженого порушення зовнішнього дихання;

- операції, основною метою яких є зупинка кровотечі;

- комплексна терапія шоку і гострої анемії.

2 група – хірургічні заходи, виконання яких може бути відкладене лише при гострій необхідності:

- первинна хірургічна обробка заражених ран при значних пошкодженнях м’яких і кісткових тканин обличчя, при явному забрудненні ран землею;

- первинна хірургічна обробка заражених термічних опіків обличчя, сильно забруднених землею.

3 група – заходи, відстрочка яких необов’язково веде до розвитку важких ускладнень:

- первинна хірургічна обробка легкопоранених, терміни лікування яких не перевищують 10 діб.;

- тимчасове закріплення уламків щелеп при порушенні зовнішнього дихання.

При наданні повного обсягу кваліфікованої медичної допомоги лікар-стоматолог повинен оглядати кожного пораненого, що має пошкодження щелепно-лицевої ділянки, незалежно від його загального стану, з обов’язковим зняттям пов’язки. Це необхідно робити тому, що на даному етапі поранений повинен отримати подальше евакуаційне призначення, повинні бути визначені вид і спосіб подальшої евакуації.

При масовому надходженні поранених і вимушеному скороченні обсягу кваліфікованої медичної допомоги до заходів першої групи (за життєвими показаннями) діагноз встановлюють без зняття пов’язки.

При асфіксії на даному етапі допомогу надають в повному обсязі. При наявності дислокаційної асфіксії проводять тимчасове закріплення уламків щелеп лігатурним зв’язуванням зубів, при обтураційній – звільнення порожнини рота і глотки від сторонніх тіл, або накладають трахеостому. До трахеостомії слід вдаватись і при наявності стенотичної асфіксії. При клапанній асфіксії клапоть м’яких тканин або підшивають до оточуючих тканин, або відсікають при його нежиттєздатності. При розвитку аспіраційної асфіксії здійснюють відсмоктування вмісту з трахеї або вдаються до промивання бронхіального дерева.

Лікування шоку і боротьба з вираженою анемією проводяться у відповідності з вимогами воєнно-польової хірургії.

При кровотечі, яка триває або виникла на даному етапі, проводять її зупинку усіма відомими способами аж до перев’язки зовнішньої або загальної сонної артерії.

При переломах щелеп зі зміщенням уламків, при яких мають місце порушення зовнішнього дихання, показане тимчасове закріплення уламків щелеп за допомогою лігатурного зв’язування зубів бронзо-алюмінієвим дротом. Протипоказаннями до цього виду іммобілізації є:

• переломи обох щелеп і їх альвеолярних паростків;

• рухомість опорних зубів;

• набряк язика;

• евакуація повітряним і морським транспортом;

• загроза виникнення в дорозі блювоти (струс або забій головного мозку і.т.п.)

Рвані клаптеві рани м’яких тканин обличчя після їх обробки повинні бути зближені направляючими (пластинковими) швами або липким пластирем. При проведенні хірургічної обробки сильно забруднених землею або заражених ран проводять висічення тільки явно нежиттєздатних тканин, скошування гострих виступів уламків щелеп, що можуть викликати при транспортуванні травму м’яких тканин і судин. Первинні шви на такі рани на цьому етапі медичної евакуації не накладаються. Можуть бути застосовані лише направляючі і зближуючі шви. При пораненнях, що проникають в порожнину рота, доцільно ізолювати кісткову рану від порожнини рота за допомогою йодоформних тампонів, що підшиваються до тканин збоку порожнини рота. Такий захід значно зменшить можливість забруднення рани вмістом порожнини рота і залишками їжі.

Після закінчення хірургічної обробки рану слід промити розчинами антибіотиків і при необхідності рихло затампонувати йодоформною марлею, після чого накладають асептичну пов’язку.

Харчування поранених в щелепно-лицеву ділянку на етапі кваліфікованої медичної допомоги здійснюється їжею, приготованою зі спеціальних концентратів, і це є обов’язковим заходом при наданні кваліфікованої допомоги.

В порядку підготовки до подальшої евакуації пораненим, у яких має місце рясна салівація, дають 6-8 крапель настоянки беладонни або 2 таблетки аерону, або вводять підшкірно 1 мл 0,1% розчину сірчанокислого атропіну.

Усім пораненим вводять антибіотикі, правцевий анатоксин, якщо це не було зроблено раніше. Після надання медичної допомоги, уточнення характеру, локалізації і важкості поранення серед поранених в щелепно-лицеву ділянку слід виділити групи поранених, що підлягають подальшій евакуації.

Перша група – поранені з провідними пошкодженями щелепно-лицевої ділянки. До цієї групи належать усі поранені, що мають ізольовані поранення м’яких і кісткових тканин щелепно-лицевої ділянки. З числа цієї групи ті, що мають поранення обличчя і щелеп, підлягають евакуації в шпиталі для лікування легкопоранених.

Решта, що мають поранення обличчя щелеп середнього і важкого ступеню, підлягають евакуації в щелепно-лицеві відділення спеціалізованих шпиталів для лікування поранених в голову, шию і хребет.

Друга група – уражені, у яких поранення і пошкодження щелепно-лицевої ділянки поєднуються з більш важкими провідними пораненнями (ураженнями) інших ділянок тіла, опіками і променевою хворобою.

В залежності від характеру і локалізації провідного поранення (ураження) постраждалі цієї групи підлягають евакуації в спеціалізовані шпиталі для поранених в голову, шию і хребет, травматологічні, загальнохірургічні, багатопрофільні і терапевтичні шпиталі.

Крім вищезгаданих груп поранених з пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки виділяється група поранених, що не підлягають подальшій евакуації за легкістю поранення. До них належать поранені, що мають поверхневі ізольовані пошкодження м’яких тканин, переломи і вивихи окремих зубів. Ці поранені після надання їм необхідної допомоги підлягають поверненню в частину або тимчасово госпіталізуються (до 10 діб).

У міжбойовий період стоматологи ОМедБ і ОМЗ організують разову санацію усьому особовому складу з’єднання з притягненням рухомого відділення ОМЗ фронту.

У воєнний час з терапевтичних стоматологічних захворювань у військовослужбовців з несанованою порожниною рота переважають гострі пульпіти і періодонтити, пародонтальні абсцеси і запальні ураження слизової оболонки порожнини рота у вигляді виразкових і виразково-некротичних стоматитів. Такі ураження супроводжуються гострими больовими відчуттями, вони позбавляють військовослужбовців боє- працездатності. Подібна патологія отримує розповсюдження із-за відсутності можливості в період бойових дій проводити у військовослужбовців санацію порожнини рота, значного пошкодження гігієни порожнини рота, перебування військовослужбовців у несприятливих умовах (зкученість, вологість, переохолодження, нерегулярний прийом їжі і т.п.). Важливе значення має в загостренні стоматологічних захворювань постійне емоційне напруження, нерегулярний сон і інші фактори.

В період бойових дій кожен військовослужбовець знаходиться на суворому обліку, він повинен виконувати конкретне бойове завдання і відсутність його хоча б на короткій період часу несприятливо відбивається на діяльності усього військового підрозділу.

Це визначає тактику стоматолога при наданні допомоги військовослужбовцям. По-перше, ця допомога повинна бути надана в максимально короткий термін, по-друге вона повинна бути висококваліфікованою і супроводжуватись мінімальною кількістю ускладнень.

В роботі стоматолог керується положеннями єдиної військово-медичної доктрини, яка передбачає застосування так званих експрес-методів лікування. При початкових стадіях запалення пульпи може використовуватись і біологічний (консервативний) метод лікування пульпіту. Лікування пульпіту переважно проводиться в одне відвідування (із застосуванням діатермокоагуляції або без нього) під ін’єкційною анестезією. Для кращого знеболення застосовується дворазове введення анестетика по 2 мл через 10-15 хв. за методикою, запропонованою В.І. Лукьяненко.

Лікування гострого і хронічного загостреного періодонтитів зводиться до створення відтоку ексудату і переводу гострого і загостреного процесів в хронічний стан. Лікування періодонтитів проводиться в одне відвідування із застосуванням фізіотерапевтичних методів лікування: УВЧ-терапії, діатермокоагуляції, електрофорезу постійним струмом. Широко використовуються антибіотики як при лікуванні зубів, так і при лікуванні пародонтитів і захворювань слизової оболонки порожнини рота.

Показання до видалення зубів, уражених періодонтитом, розширюються. При використанні консервативних методів його лікування одночасно з пломбуванням каналів проводиться розріз в ділянці перехідної складки, щоб забезпечити відток ексудату і попередити можливість загострення процесу.

При лікуванні захворювань пародонту перевагу віддають хірургічним методам. Усі зуби з ІІІ ступенем рухомості видаляються, пародонтальні кишені ліквідуються шляхом застосування гінгівотомії і гінгівектомії, відкритого кюретажу або клаптевих операцій.

Під час лікування запальних захворювань слизової оболонки порожнини рота широко використовуються протеолітичні ферменти, антибіотики, кортикостероїди, а також інші активні протизапальні препарати. Хворих з виразковими процесами на слизовій оболонці порожнини рота госпіталізують на термін 5-7 днів в шпитальне відділення ОМедБ.

В період наступальних бойових операцій обсяг терапевтичної стоматологічної допомоги різко скорочується. Ця допомога носить характер невідкладної і полягає в усуненні нападів гострого зубного болю консервативними і хірургічними методами. У міжбойовий період і під час оборонних бойових операцій обсяг терапевтичної стоматологічної допомоги розширюється. Стоматолог проводить лікування усіх, хто цього потребує, за зверненням, а також санацію порожнини рота поповненню, що надійшло, і тим контингентам військовослужбовців, що не отримали цю допомогу раніше.

На обсяг і характер терапевтичної стоматологічної допомоги впливає і медична обстановка. При наявності великої кількості поранених і уражених стоматолог-терапевт займається переважно наданням хірургічної стоматологічної допомоги, а обсяг терапевтичної допомоги різко звужується. Остання полягає тільки у проведенні заходів з усунення гострого зубного болю у військовослужбовців.

В мирний час стоматологічну допомогу в Українських Збройних Силах організує Центральне воєнно-медичне Управління Міністерства оборони України через головного стоматолога Збройних Сил. В кожному воєнному окрузі стоматологічну допомогу організує воєнно-медичний відділ округу через позаштатного головного стоматолога округу. Найчастіше на цю посаду призначають начальника стоматологічного відділення окружного шпиталю. В містах, що мають власні гарнізони, призначається гарнізонний стоматолог. Як правило, цю посаду займає начальник стоматологічного відділення гарнізонного шпиталю.

В мирний час терапевтичну стоматологічну допомогу у військових частинах, з’єднаннях, шпиталях надають лікарі стаціонарних, рухомих стоматологічних кабінетів або відділень, крім того, у військових округах, великих гарнізонах розгортаються і гарнізонні стоматологічні поліклініки.

Окружні поліклініки є центрами консультативної, лікувальної навчальної, раціоналізаторської і профілактичної роботи в окрузі. Окружна поліклініка виконує такі функції:

• надає кваліфіковану стоматологічну допомогу військовослужбовцям частин і з’єднань округу, членам їх сімей, службовцям військових частин;

• виконує усі терапевтичні, хірургічні і ортопедичні втручання, які не можуть бути проведені в інших установах округу;

• надає консультативну допомогу лікарям частин і з’єднань округу;

• надає стоматологічну допомогу військовослужбовцям віддалених гарнізонів шляхом направлення виїзних бригад;

• організує науково-дослідницьку, раціоналізаторську і конструкторську роботу в галузі стоматології в частинах і з’єднаннях округу;

• організує заходи з підвищення кваліфікації стоматологів і зубних техніків частин і з’єднань округу.

Головний стоматолог округу і гарнізонний стоматолог надають всебічну допомогу спеціалістам відповідного профілю, сприяють покращенню якісних показників роботи стоматологів. Робота стоматологічного кабінету частини розрахована на 16 відвідувань в день.

Стоматолог частини або з’єднання повинен прийняти за робочий день в середньому 5-6 первинних хворих, накласти в середньому в день 7-8 пломб, санувати 3-4 пацієнта. В шпиталі, де проводиться консультація хворих інших відділень і лікування важких хворих, норма прийому знижується і складає в день 12 відвідувань.

Задовільним якісним показником роботи лікаря є переважання кількості накладених пломб над кількістю видалених зубів у 3-4 рази при тривалості збереження пломб не менше 2-3 років. Широке застосування при лікуванні захворювань зубів повинні знаходити різноманітні знеболюючі засоби і методи. До хороших якісних показників роботи слід віднести відсутність або максимальне скорочення ускладнень і помилок при діагностиці і лікуванні стоматологічних захворювань. Раннє виявлення, лікування, диспансерний облік і постійне спостереження за пародонтологічними хворими з предраковими захворюваннями і іншими патологічними процесами щелепно-лицевої ділянки також є показниками хорошої роботи стоматологічнї служби частини, з’єднання.

Стаціонарний стоматологічний кабінет частини на одне крісло розгортається в ізольованій світлій кімнаті площею не менше 14 м². при збільшенні кількості крісел на кожне крісло площа збільшується на 7 м². Стіни і стеля повинні бути вкриті масляною фарбою, підлога – лінолеумом.

Для прийому хворих передбачається таке оснащення: зуболікувальне крісло, бормашина або універсальна стоматологічна установка, сухоповітряний стерилізатор, робочій столик лікаря, шафи для інструментів і медикаментів, письмовий стіл, стільці і кушетка. Слід мати також апарат одонтодіагностики, стоматологічний діатермокоагулятор, апарат для іоногальванізації, а також необхідно мати витяжну шафу для приготування амальгами.

Військовослужбовцям частин, що не мають штатних одиниць стоматолога, допомогу надають лікарі рухових стоматологічних кабінетів (РСК). До складу такого кабінету входять 2 лікарі (терапевт і ортопед) і зубний технік. Кабінети оснащені відповідним обладнанням, інструментарієм, транспортом.

Дислокуються ці кабінети на базі лікувальних установ округу (шпиталів, поліклінік) і обслуговують відповідні приписані військові частини. РСК працюють за планом, затвердженим начальником медичного відділу округу.

В основу всієї роботи стоматологічних установ покладено планово профілактичну санацію порожнини рота.

Планова санація порожнини рота є частиною загальних оздоровчих заходів особового складу, що плануються начальником медичної служби і затверджені командиром частини.

Стоматологічна допомога повинна бути направлена на лікування карієсу і його ускладнень (пульпіт, періодонтит), захворювань пародонту і слизової оболонки порожнини рота.

Захворювання зубів, пародонту і слизової оболонки порожнини рота можуть негативно впливати на працездатність військовослужбовців, погіршувати перебіг хвороб внутрішніх органів і загоювання ран, нерідко можуть бути причиною захворювань серця, нирок, суглобів і т.п.

Розрізняють первинну і повторну санацію порожнини рота.

Первинна санація включає огляд і оздоровлення порожнини рота нового поповнення особового складу.

Повторна санація складається з проведення контрольних оглядів і лікування захворювань органів порожнини рота, що вперше розвинулись.

Первинна санація включає:

1. Зняття зубних відкладень.

2. Лікування і пломбування карієсу зубів і його ускладнень.

3. Видалення усіх зруйнованих зубів і коренів.

4. Лікування захворювань пародонту.

5. Лікування захворювань слизової оболонки порожнини рота.

6. Протезування.

Санація порожнини рота для військовослужбовців є обов’язковою, беззаперечною.

Санація порожнини рота військовослужбовцям проводиться в плановому порядку в максимально стислі терміни і передбачає повну санацію усім контингентам військовослужбовців, що знаходяться на лікуванні в шпиталях, і допризовникам.

Осіб допризовного віку оглядає стоматолог, що входить до складу медичної комісії військкомату. Він складає переліки осіб, що потребують санації, і направляє їх у відповідні лікувальні заклади, де на кожного допризовника заповнюється санаційна картка. В цю картку записуються усі лікувально-профілактичні заходи, що проводяться. Всю роботу з санації допризовників організують головні стоматологи цивільної служби, а контроль за проведенням роботи здійснює військкомат.

При прибутті в частину нового поповнення стоматолог оглядає особовий склад для виявлення тих, що потребують санації, заповнює журнал первинних профілактичних оглядів (додаток 2).

Первинний огляд проводиться в період карантину, але не пізніше 1-3 місяців з часу прибуття поповнення в частину. Військовослужбовці деяких підрозділів (льотчики, підводники) оглядаються негайно після прибуття в частину із-за специфіки їхньої служби, пов’язаної з екстремальними умовами.

На підставі результатів огляду усіх осіб, що потребують санації, розділяють на 4 групи:

1. Особи з неускладненим і ускладненим карієсом, які можуть бути вилікувані консервативними методами.

2. Особи, що потребують хірургічної стоматологічної допомоги.

3. Особи з хронічними захворюваннями слизової оболонки порожнини рота і пародонта, яких беруть на диспансерний облік і лікування.

4. Особи, що потребують зубопротезування.

Окрему групу складають військовослужбовці, що потребують госпіталізації за медичними показаннями. Їх негайно направляють до відповідної лікувальної установи. Після огляду лікар розраховує час для виконання усього обсягу роботи з санації (додаток 3).

Для проведення планової санації порожнини рота стоматолог виділяє щодня по 3 години робочого часу. Решта часу розподіляється на огляди і лікування за зверненням. З гострим болем військовослужбовці обслуговуються поза чергою. Проведенню санації передує санітарно-просвітницька робота, направлена на доведення до відома кожного військовослужбовця ролі і значення санації порожнини рота в оздоровленні організму.

Перед початком санації стоматолог складає її план (додаток 4), що передбачає первинні огляди, лікувально-профілактичну роботу і періодичні контрольні огляди. Цей план розглядається і затверджується командиром частини. В першу чергу сануються особи, що включені до першої і другої груп, а потім усі інші. Повторна санація проводиться, як правило, через 6 місяців.

Основним документом, який веде стоматолог, є журнал обліку, і який заносяться усі результати діагностичної і лікувальної роботи. Короткі відомості про лікування кожного військовослужбовця заносяться в його медичну книжку. Щомісяця стоматолог складає звіт про свою роботу і направляє його вищому начальнику (дивізіонному, армійському стоматологу).

ЛЕКЦІЯ 9

СТОМАТОЛОГІЧНА ХРОНІОІНТОКСИКАЦІЯ. ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА

Колись будь-яку гнійну інфекцію називали сепсисом, що в перекладі із грецького означає гниття. Сьогодні під сепсисом розуміють особливий синдром, що виникає при генералізованій запальній реакції у відповідь на проникнення в кров або живих збудників (бактеріємія), або продуктів їхньої життєдіяльності (токсинемія). Інакше кажучи, мікробіологи виділяють два варіанти сепсису - сепсис із зараженням крові (тобто бактеріємією) і сепсис без зараження крові.

Вірогідність транзиторної бактеріємії (Mandell,

Douglae, Bennets, Principles and Practice of Infectious

Diseases, 4th ed. Churchill Livingstone, 1995)

Процедура	Відсоток позитивних гемокультур
Видалення зуба	18-85
Жування цукерок	17-51
Чистка зубів	0-26
Пародонтальні операції	32-86

Потрапляння бактерій у кров у результаті порушення гематотканинних бар'єрів – явище розповсюджене. Причиною бактеріємії може стати навіть саме звичайне жування, не говорячи вже про видалення зуба або пародонтальні операції (табл. 1). Але в більшості випадків, завдяки здатності крові до самоочищення, бактеріємія носить минущий (транзиторний) характер і небезпеки не представляє.

Але коли мова йде або про високу вірулентність збудника, або про одномиттєве влучення в кров масивної дози інфекту, або про постійне поповнення в крові його рівня за рахунок місцевих вогнищ інфекції, або про ушкодження судинного ендотелію, що полегшує закріплення бактерій – чекай неприємностей.

Важливо й те, що бактерії здатні проникати в кров'яне русло двома шляхами: безпосередньо (гематогенне поширення) і через лімфатичні судини.

Патогенетично значима бактеріємія розвивається по-різному.

Іноді бактерії розносяться по організму, ініціюючи нові вогнища запалення. У такому випадку говорять про септикопіємію.

Іноді інфект виділяє септикогенні фактори лише після закріплення усередині судинного русла. А іноді бактерії розмножуються в кров'яному руслі, що грозить блискавичним розвитком ускладнень. Подібне явище називають септицемією. Але яким би способом не розвивалася інфекція, усе в остаточному підсумку залежить від реактивності організму. Про це вчені говорили давно. Однак довгий час висловлення про те, що "сепсис - не продукт особливих властивостей інфекції, а результат особливого стану організму", залишалося лише декларацією. Тільки відносно недавно прийшло розуміння того, що мікроби діють не самі по собі, а опосередковано, стимулюючи продукування надзвичайно великої кількості медіаторів запалення – інтерлейкінів, ендотеліну, брадикінину, простагландинів і т.д. Цим вони викликають найтяжкі розлади різних органів, а часом і фатальне зіпсуття гемодинаміки, відоме як септичний шок.

Більшість дослідників сьогодні вважають, що найчастіше збудниками сепсису є грамнегативні бактерії.

Клітинна стінка грамонегативних бактерій містить токсин ліпополісахаридної природи. Після руйнування бактерій токсин вивільняється й "приймається за роботу": проникає в кров, де активує лейкоцити, тромбоцити, ендотеліоцити і тим самим змушує їх продукувати надлишкові кількості деяких медіаторів запалення. У грам позитивних бактерій ту ж роль (однак, не настільки успішно) грають тейхоєві кислоти та пептидоглікан.

Діючи подібним чином, токсини як би "запускають" два основних патофізіологічних механізми розвитку сепсису, пов'язаних з підвищенням проникності мікросудин і з виникненням схильності до внутришньосудинної коагуляції.

Відбувається це таким способом. Спочатку на клітинах ендотелію збільшується число рецепторів, призначених для зв’язування з лейкоцитами. Насамперед це позначається на взаєминах з нейтрофілами. Піддаючись активації з боку токсинів, вони ушкоджують судинну стінку, роблячи її більше проникною для плазми. Подібний "витік з капілярів" може стати однією з причин падіння артеріального тиску, порушення кровопостачання та кисневого голодування тканин.

Крім того, гіперактивація ендотеліоцитів відбивається і на стані плазми крові, підвищуючи схильність до тромбоутворення. По суті, клітини ендотелію являють собою зону ризику по тромбоутворенню.

Особливості ротового сепсису

Хронічний ротовий сепсис розвивається поволі.

Спочатку підвищується стомлюваність. З'являється нездужання. Періодично виникає головний біль, озноб, біль у м'язах і суглобах. Хворі скаржаться на серцебиття ту субфебрильну температуру.

До вечора звичайно підвищується температура, шкірні покриви воложаться, пульс частішає, а артеріальний тиск знижується. Іноді на шкірі, слизових оболонках ротової порожнини, носа та кон’юнктиві з'являються геморрагічні висипання.

Лабораторно виявляється підвищення СОЭ при одночасному зниженні рівня еритроцитів, лейкоцитів і гемоглобіну.

Нерідко хронічні запальні вогнища порожнини рота підтримують часто рецидивуючий плин ревматизму, поразок міокарда, нирок і т.п..

Як правило, ротовий сепсис характеризується хронічним плином з періодичними загостреннями.

Патологоанатомічно в уражених органах виявляються васкуліти з явищами альтеративного запалення.

На жаль, далеко не завжди легко виявити взаємозв'язок між первинним вогнищем запалення в порожнині рота і захворюванням внутрішніх органів.

На це майже піввіку назад звернув увагу І.Г. Лукомський.

Ще в 1956 році він описав три можливих сценарії розвитку подій при хроніосепсисі.

Відповідно до першого сценарію захворювання внутрішніх органів прямо залежить від первинного стоматогенного вогнища. За другим сценарієм стоматогенне вогнище супроводжує та ускладнює патологію внутрішніх органів. І, нарешті, третій, найбільш песимістичний сценарій припускає існування захворювань, при яких зв'язок з первинним вогнищем практично неможливо виявити.

Трохи пізніше, в 1993 році, Г.Д. Овруцький всі захворювання, пов'язані з первинним септичним стоматогенним вогнищем, підрозділив на чотири групи:

- інфекційно-алергійні захворювання стрептококової природи - хронічний сепсис, підгострий септичний ендокардит, неспецифічний міокардит, васкуліти, нефрит;

- аутоалергійні захворювання - ревматизм, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, склеродермія, вузликовий періартеріїт;

- захворювання, обумовлені сенсибілізацією лікарськими препаратами, – васкуліти, капіллярити, флебіти, набряк Квінке, дерматити, риніти та захворювання крові;

- захворювання, пов'язані з пригніченням неспецифічної резистентності організму в результаті тривалої дії первинного стоматогенного вогнища, при яких будь-яке хронічне запалення веде до розвитку вогнищево-обумовлених захворювань різних внутрішніх органів.

Вогнища хроніосепсису

Щелепно-лицьова область володіє цілим рядом анатомічних і фізіологічних особливостей.

З одного боку, багата іннервація та васкуляризація створює прекрасні умови для регенерації її тканин. З іншого боку, ці ж фактори сприяють швидкому проникненню бактерій в організм. Ще один потенційно небезпечний шлях поширення інфекції створює близькість головного мозку і єдність венозних систем: венозний відтік з верхньої щелепи та лицьових відділів здійснюється через венозні синуси мозку.

Подібні анатомо-фізіологічні особливості в сполученні з високою поширеністю різних запальних процесів приводять до того, що в розвитку багатьох септичних (або хроніосептичних) захворювань провідну роль грає первинне стоматогенне вогнище.

Досить часто мікроорганізми з первинного септичного вогнища надходять у кровоносне русло, але при гарній імунній системі все закінчується благополучно: знищені мононуклеарними фагоцитами, вони швидко зникають із крові. Зовсім інша справа, коли є "зрив" імунітету. У цих випадках виникає сепсис, на який організм може прореагувати по-різному.

Іноді це нормергічна реакція з перевагою явищ запалення. Іноді – гиперергічна реакція, що характеризується бурхливим гострим початком з перевагою деструктивних процесів. А іноді – алергічна реакція із властивим їй млявим плином запалення.

Патогенна дія первинного септичного вогнища може реалізуватися декількома механізмами, оскільки вогнище інфекції – це не тільки місце скупчення мікроорганізмів, продуктів їхньої життєдіяльності та фрагментів тканини, що розпалася, але й постійно рефлекторно діюче "джерело" роздратування нервових рецепторів. І все-таки найчастіше вогнище хронічного запалення в ротовій порожнині викликає сенсибілізацію організму, що поряд із проникненням умовно-патогенних (а в деяких випадках і патогенних) мікроорганізмів приводить до розвитку інфекційно-алергічних захворювань внутрішніх органів.

Для ротового сепсису більше характерна лімфогенна дисемінація, при якій бактерії проникають у кров'яне русло порівняно рівномірно, малими порціями.

У випадках розвитку септицемії мікроорганізми розносяться кров'ю по всьому організму та сприяють утворенню гнійних метастатичних вогнищ у всіляких органах – серці, нирках, суглобах, печінці й т.д.

До первинних вогнищ ротового сепсису фахівці відносять одонтогенні та стоматогенні вогнища.

У якості одонтогенного може виступати хронічне запальне вогнище, пов'язане із зубом (наприклад, пульпіт або періодонтит, кісти, гранульоми, корені зубів, недопломбовані кореневі канали та ін.).

Стоматогенне вогнище являє собою локалізований або генералізований запальний процес у тканинах пародонту, слизовій оболонці ротової порожнини, щелепах та інших органах щелепно-лицьової області. Сюди прийнято відносити також остеомієліти щелеп, сіалоаденіти, гайморити, підшкірні гранульоми та ін.

Найчастіше причиною ротового сепсису є хронічні періодонтити: на їхню частку доводиться більше половини первинних вогнищ ротового сепсису.

Сьогодні загальноприйнято вважати, що пародонтальні кишені містять велику кількість видів бактерій, значна частина яких є облігатними анаеробами. Деякі з них, діючи на тканини пародонту, запускають механізм захворювання.

Проте, єдиної думки про участь певних мікроорганізмів у формуванні патології пародонта поки немає.

Більшість учених дотримується версії провідної ролі комплексу причин. У першу чергу – це наявність глибокої пародонтальної кишені, що створює "режим сприяння" для патологічного впливу мікроорганізмів.

Як правило, поява захворювання пародонта пов'язана із заміною переважної грампозитивної бактеріальної флори гінгівальної щілини на грамнегативні анаероби.

При цьому зі специфічними формами захворювання пародонта зв'язані певні види грамнегативних бактерій.

Наприклад, Porphyromonas gіngіvalіs "спеціалізуються" на гострому й важкому пародонтиті дорослих, Actіnobacіllus actіnomycetemcomіtans – на локалізованому ювенільному. Остеомієліт щелеп викликають інші мікроорганізми.

Нерідко зараження кісткової тканини виступає в якості єдиної або першої ознаки генералізованого піогенного процесу, викликаного стафілококом.

Потрапляючи гематогенним шляхом у кісткову тканину, стафілокок викликає її нагноєння. Згодом без належної антибактеріальної терапії нагноєння переходить у субперіостальний абсцес або проривається через окістя, вражаючи оточуючу м'язову тканину. У кістковій тканині через тромбоз судин розвивається некроз, і шматочки відмерлої тканини виходять із гноєм через свищеві отвори. Найчастіше, коли процес набуває затяжного перебігу, виникає постійна погроза септичних ускладнень, у тому числі й піогенного ураження серцевих клапанів.

До слова, деякі мікроорганізми мають здатність вражати цілком певні органи. Наприклад, гемолітичні стрептококи частіше вражають шкіру і суглоби, ентерококи та зеленящі стрептококи – ендокард, а бактероїди, як правило, викликають ураження легенів, печінки або мозку.

Що ж стосується діагностики ротового сепсису, то її найважливішим елементом є ретельне обстеження порожнини рота, що дозволяє виявити первинні стоматогенні вогнища: генералізований пародонтит, зуби, уражені карієсом та його ускладненнями. Крім клінічних методів діагностики використовуються електродіагностика, спеціальні лабораторні дослідження та рентгенографія зубів і щелепних кісток.

Як показує практика, застосування антибактеріальної терапії для лікування первинних вогнищ себе не виправдує: специфічна клінічна картина уражень ротової порожнини породжує резистентність до загального антибактеріального лікування.

Зокрема, при періодонтиті кореневий канал зуба, заповнений путридним розпадом пульпи, по суті, являє собою порожню трубку, стінки якої утворюють тверді тканини кореня. У трубці створюються самі сприятливі умови для розмноження бактерій. У той же час вона непроникна для циркулюючих у крові антитіл та антибактеріальних препаратів.

Тому усунути вогнище інфекції можна лише єдиним шляхом – ретельною механічною обробкою з наступним медикаментозним лікуванням кореневого каналу. Після такої обробки та раціонального пломбування кореневого каналу запальний процес у тканинах періодонту легко пригнічується самим організмом хворого.

Однак консервативне лікування ефективне тільки в тих випадках, коли стан кореневих каналів зубів з періодонтитом дозволяє провести ретельну механічну та медикаментозну обробку. У протилежному випадку такі зуби підлягають видаленню.

Коротше кажучи, при наявності септичних уражень показання для хірургічного лікування періодонтиту значно розширюються. Рівною мірою це стосується й генералізованного пародонтиту, оскільки тільки оперативне усунення пародонтальних кишень у сполученні з медикаментозним лікуванням можуть гарантувати ліквідацію первинного вогнища.

Якщо ж при обстеженні виявляється не один, а кілька первинних вогнищ, фахівці рекомендують починати з вогнищ, що піддаються неоперативному лікуванню, і лише потім проводити видалення коренів і зубів.

Найкраще проводити одномиттєве видалення одного вогнища. У крайньому випадку, допускається одночасний вплив на два суміжних одонтогенних вогнища.

Як показує практика, шляхи усунення одонтогенного вогнища багато в чому визначаються характером вогнищево-обумовлених захворювань.

При аутоалергенних захворюваннях найкращий ефект дає використання хірургічних методів. Оперативне усунення первинного вогнища переважніше і при високій сенсибілізації організму і при істотному зниженні резистентності імунної системи, тому що у подібних випадках можливість зворотного розвитку запального процесу в стоматогенних вогнищах зовсім нереальна.

Тим часом, клінічний досвід свідчить, що при лікуванні первинного вогнища необхідно враховувати не тільки характер, але й ступінь важкості захворювання – при важкому перебігу видалення зуба чревате різними ускладненнями, у тому числі й некрозом лунки. Крім того, можливо загострення вогнищево-обумовленого захворювання. Наприклад, ендокардиту при видаленні інфікованих коренів зубів. Більш того, за висновком Американської асоціації кардіологів, при деяких серцевих патологіях будь-яка дія лікаря-стоматолога, що викликає кровоточивість ясен або слизової рота, грозить пацієнтові розвитком септичного ендокардиту. Таким хворим перед стоматологічним втручанням рекомендується призначати антибіотики з врахуванням їх сумісності та ефективності.

Групу з високим ступенем ризику складають пацієнти зі штучними клапанами серця, ендокардитом в анамнезі, серцевою недостатністю, системним або легеневим шунтом або каналом, створеним шляхом хірургічної операції. Групу з помірним ступенем ризику – пацієнти з уродженими пороками серця, придбаною серцевою недостатністю, недостатністю клапанів серця (наприклад, у зв'язку з ревматичним поліартритом), гіпертрофічною кардіоміопатією, пролабуванням стулок мітрального клапану з регургітацією крові та (або) стовщенням стулок клапану, а також з деякими видами серцевих шумів. Хворим з цих двох груп премедикацію потрібно проводити обов'язково.

Разом з тим, при дефектах міжпередсердної або міжшлункової перетинки, хірургічно усунутих дефектах міжпередсердної або між шлункової перетинки, коронарному анастомозі, пролабуванні стулок мітрального клапану без регургітації крові, функціональних або фізіологічних шумах серця, хвороби Кавасакі в анамнезі, ревматичному поліартриті без недостатності клапанів серця профілактичне лікування антибіотиками потрібно не у всіх випадках.

Крім того, у групу ризику входять пацієнти з порушеною імунологічною реактивністю або імунодепресією, зв'язаною або із прийомом лікарських препаратів та опроміненням, або з ревматоїдним артритом і системним червоним вовчаком. До пацієнтів з підвищеним ризиком також відносяться хворі з повними суглобними протезами, з рецидивуючими інфекційними процесами в області суглобних протезів в анамнезі, а також особи, що страждають діабетом з лікарською (інсуліновою) залежністю, виснаженням і гемофілією.

Як правило, для профілактики септичних ускладнень використовується амоксициллін: дорослим його призначають у дозі 2,0 м, а дітям - у дозі 50 мг/кг за годину до зуболікарської процедури. Хворим з алергійною реакцією на антибіотики сімейства пеніциллінів прописують інший засіб – найчастіше це кліндаміцин у різних дозах. Пацієнтам, що не приймають ліків перорально, призначають ампіциллін або кліндаміцин для внутрім'язового або внутрішньовенного введення за півгодини до хірургічного втручання.

Об'єктивності заради треба сказати, що при різних вогнищево-обумовлених захворюваннях результативність усунення первинного вогнища неоднакова. Проте, у більшості хворих з ротовим сепсисом та вогнищево-обумовленими захворюваннями після санації порожнини рота відзначаються позитивні клінічні зміни та нормалізація (або, щонайменше, тенденція до нормалізації) імунного статусу. А іноді своєчасне консервативне лікування або хірургічне усунення первинного септичного вогнища в ротовій порожнині істотно підвищує ефективність антибактеріальної терапії ротового сепсису або хронічного гнійного процесу у внутрішніх органах.

Про результативність видалення первинного вогнища можна судити тільки по закінченні 3-6 місяців з моменту ліквідації первинного вогнища, хоча сенсибілізація організму може зберігатися від чотирьох місяців до чотирьох років.

ЛІТЕРАТУРА

1. Безрукова И.В. Быстропрогрессирующий пародонтит. – М.: Медицинская книга, 2004. – 144 с.

2. Иванов В.С. Заболевания пародонта. – М.: МИА, 2001. – 300 с.

3. Болезни пародонта. Патогенез, диагностика, лечение / А.С. Григорьян, А.И. Грудянов, Н.А. Рабухина, О.А. Фролова. – М.: МИА, 2004. – 320 с.

4. Безрукова И.В., Грудянов А.И. Агрессивные формы пародонтита. – М.: МИА, 2002. – 127 с.

5. Грудянов А.И., Ерохин А.И. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта. – М.: МИА, 2006. – 128 с.

6. Мюллер Х.-П. Пародонтология / Пер. с нем. – Львов: ГалДент, 2004. – 256 с.

7. Хоменко Л.А., Остапко Е.И., Биденко Н.В. Клинико-рентгенологическая диагностика заболеваний зубов и пародонта у детей и подростков. – М.: Книга плюс, 2004. – 200 с.

8. Заболевания пародонта: Атлас / Н.Ф. Данилевский, Е.А. Магид, Н.А. Мухин, В.Ю. Миликевич и др. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1999. – 328 с.

9. Артюшкевич А.С. Заболевания периодонта. – М.: Мед. лит., 2006. – 328 с.

10. Профилактическое применение антибиотиков в стоматологии // http: // www.ambulance.ru/arhiv/endodontia

11. Маянский А. Н. Микробиология для врачей.— Нижний Новгород, 1999.—392 с.

12. Стоматогенний очаг инфекции и очагово-обусловленние заболевания / Терапевтическая стоматология. Под ред. Е. В. Бо­ровского.— М.: Медицина, 1998.— С. 459-469.

13. Овруцкий Г. Д. Хронический одонтогенний очаг.— М.: Медицина, 1993.-144 с.