12. Нарушение обмена веществ при печеночно-клеточной недостаточности.
НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА БЕЛКОВ
В печени синтезируются альбумины (70-90 %) а -глобулины и 50 % β -
глобулинов, а также сложные белковые комплексы - глюко- и липопротеиды,
церулоплазмин. Поэтому при печеночной недостаточности в первую очередь в
крови снижается содержание альбуминов (гипоальбунемия)=>снижение онкотического давления плазмы крови, транспорта гормонов и жирных кислот. В результате нарушения белкового обмена (дезаминирование и трансаминирование ) в крови увеличивается количество аминокислот - аланин, тирозин, аргинин, аспарагиновая кислота. уменьшается количество глютаминовой кислоты, треонина, лизина.
Известно, что в печени образуются следующие плазменные факторы
свертывания - I, II, V, VII, X, XI, XII. Поэтому при печеночно-клеточной недо-
статочности в связи с дефицитом этих факторов, а также активацией фибрино-
литической системы становится понятной склонность больных к форми-
рованию геморрагического синдрома. В классическом виде он наблюдается при
циррозе печени. Считают, что в первую очередь снижается количество VII
плазменного фактора и в последнюю очередь содержание фибриногена.
Дефицит а2- глобулина и снижение образования из него ангиотензина II объяс-
няет тенденцию к гипотензии при печеночной недостаточности.
Известно, что для образования одной молекулы мочевины в печени тре-
буется три молекулы АТФ. А так как при повреждении печеночных клеток на-
рушен процесс энергообразования, следствием этого будет нарушение мочеви-
нообразования и увеличение количества аммиака в крови в 4-5 раз. Обладая ток-
сическим действием на клетку, он особенно поражает нервные клетки и способ-
ствует формированию гепато-церебральной недостаточности и, в конечном итоге, печеночной комы.
НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
В печени происходят такие процессы углеводного обмена как глюконеогенез, гликогенолиз, гликогенез, гликолиз, а также превращение фруктозы и галактозы в глюкозу и синтез сложных соединений, таких как полисахариды, гиалуроновая и глюкуроновая кислоты, гепарин. В связи с нарушением гликогенеза
и усилением анаэробного гликолиза в печени уменьшается содержание гликогена. Следствием подавления гликогенеза, гликогенолиза, глюконеогенеза и превращения фруктозы и галактозы в глюкозу является формирование выраженной
гипогликемии. В связи с нарушением цикла Кори в печени молочная и пирови-
ноградная кислоты в меньшей степени вовлекаются в образование глюкозы. Это
обстоятельство способствует развитию ацидоза при печеночно-клеточной не-
достаточности. Наконец, необходимо учесть, что при нарушении углеводного
обмена возможно образование ацетоина и 2,3-бутиленгликоля, которые облада-
ют цитотоксическим эффектом и играют важную роль в формировании пече-
ночной комы.
Превращения фруктозы и галактозы в глюкозу является формирование выраженной
гипогликемии. В связи с нарушением цикла Кори в печени молочная и пирови-
ноградная кислоты в меньшей степени вовлекаются в образование глюкозы. Это
обстоятельство способствует развитию ацидоза при печеночно-клеточной не-
достаточности
НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА
Известно, что для осуществления только лишь основного обмена требуется, чтобы из печени поступало 2 г глюкозы в час. В условиях же нарушения
гликогенеза и дефицита гликогена в печени, а также явлений гипогликемии сле-
дует ожидать нарушения и липидного обмена. В печени жирные кислоты интен-
сивно используются для синтеза нейтральных жиров, фосфолипидов, а также
кетоновых тел, особенно при дефиците основного энергетического субстрата -
глюкозы. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности имеет место тен-
денция к увеличению кетоновых тел в крови (кетоз); развитию последнего спо-
собствует подавление цикла Кребса и снижение вовлечения в него АцетилКоА,
который является в этих условиях источником усиленного кетогенеза. В связи с
интенсивной мобилизацией жирных кислот из жирового депо нарастает их ко-
личество в крови.
При печеночно-клеточной недостаточности нарушается процесс образо-
вания и выделения желчи, следствием которого является нарушение расщеп-
ления, всасывания жиров и жирных кислот, особенно ненасыщенных, которые в
организме не синтезируются, а также всасывание жирорастворимых витаминов
А, Д, Е, К. Если в норме с калом выделяется до 15 % всех принятых жиров, то
при печеночной недостаточности - 50 % и более. Такое явление получило назва-
ние стеатореи.
Нарушения белкового обмена при печеночно-клеточной недостаточности.
В печени синтезируются альбумины (70-90 %) а -глобулины и 50 % ß -глобулинов, а также сложные белковые комплексы - глюко- и липопротеиды,церулоплазмин. Поэтому при печеночной недостаточности в первую очередь в крови снижается содержание альбуминов (гипоальбунемия). Следствием подобных изменений является снижение онкотического давления плазмы крови,транспорта гормонов и жирных кислот. В результате нарушения в печени такихважнейших процессов белкового обмена как дезаминирование и трансаминирование в крови увеличивается количество аминокислот - аланин, тирозин, аргинин,аспарагиноваякислота.Втожевремяуменьшаетсяколичествоглютаминовой
кислоты, треонина, лизина. Снижение количества глютаминовой кислоты становится понятным, если учесть, что в связи с увеличением содержания аммиакаважнейшиммеханизмомкомпенсациив каждой клетке является соединение его с глютаминовой кислотой, вовлекаемой в образование глютамина.
Известно, что в печени образуются следующие плазменные факторы свертывания - I, II, V, VII, X, XI, XII. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности в связи с дефицитом этих факторов, а также активацией фибринолитической системы становится понятной склонность больных к формированию геморрагического синдрома. В классическом виде он наблюдается при циррозе печени. Считают, что в первую очередь снижается количество VII плазменного фактора и в последнюю очередь содержание фибриногена.Дефицит а- глобулина и снижение образования из него ангиотензина II объясняет тенденцию к гипотензии при печеночной недостаточности.
Известно, что для образования одной молекулы мочевины в печени требуется три молекулы АТФ. А так как при повреждении печеночных клеток нарушен процесс энергообразования, следствием этого будет нарушение мочевинообразования и увеличение количества аммиака в крови в 4-5 раз. Обладая ток-
сическим действием на клетку, он особенно поражает нервные клетки и способствует формированию
гепато-церебральной недостаточности и,в конечном итоге, печеночной комы.
В связи со снижением образования глюкуроновой и серной кислот нарушается детоксикация таких продуктов, образованных в кишечнике в ходе гниения белков и поступающих в печень, как индол, скатол, кадаверин, путресцин. Они также обладают цитотоксическим действием и имеют важное значение в
формировании печеночной комы. В связи с некрозом при тяжелых гепатитах из печеночных клеток в кровеносное русло поступает большое количество ферментов белкового обмена - трансаминаз (глютамино-оксиуксусная и глютамино-лировиноградная) и молочная дегидрогеназа.
Нарушения углеводного обмена при печеночно-клеточной недостаточности.
В печени происходят такие процессы углеводного обмена как глюконео-генез, гликогенолиз, гликогенез, гликолиз, а также превращение фруктозы и галактозы в глюкозу и синтез сложных соединений, таких как
полисахариды, гиалуроновая и глюкуроновая кислоты, гепарин. В связи с нарушением гликогенеза и усилением анаэробного гликолиза в печени уменьшается содержание гликогена.
Следствием подавления гликогенеза, гликогенолиза, глюконеогенеза и превращения фруктозы и галактозы в глюкозу является формирование выраженной гипогликемии. В связи с нарушением цикла Кори в печени молочная и пировиноградная кислоты в меньшей степени вовлекаются в образование глюкозы. Это обстоятельство способствует развитию ацидоза при печеночно-клеточной недостаточности. Наконец, необходимо учесть, что при нарушении углеводного обмена возможно образование ацетоина и 2,3-бутиленгликоля, которые обладают цитотоксическим эффектом и играют важную роль в формировании печеночной комы. Накопление таких токсических веществ связано с нарушением лимоннокислого цикла в печени.
Нарушения жирового обмена при печеночно-клеточной недостаточности.
Известно, что для осуществления только лишь основного обмена требуется, чтобы из печени поступало 2 г глюкозы в час. В условиях же нарушения гликогенеза и дефицита гликогена в печени, а также явлений гипогликемии следует ожидать нарушения и липидного обмена.В печени жирные кислоты интенсивно
используются для синтеза нейтральных жиров, фосфолипидов, а также кетоновых тел, особенно при дефиците основного энергетического субстрата -глюкозы. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности имеет место тенденция к увеличению кетоновых тел в крови (кетоз); развитию последнего способствует подавление цикла Кребса и снижение вовлечения в него АцетилКоА, который является в этих условиях источником усиленного кетогенеза. В связи с интенсивной мобилизацией жирных кислот из жирового депо нарастает их количество в крови. Особенно важное значение имеет накопление таких низкомолекулярных жирных кислот, обладающих цитотоксическим эффектом, как масляная, валериановая, капроновая. При печеночно-клеточной недостаточности нарушается процесс образования и выделения желчи, следствием которого является нарушение расщепления, всасывания жиров и жирных кислот, особенно ненасыщенных, которые в организме не синтезируются, а также всасывание жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Если в норме с калом выделяется до 15 % всех принятых жиров, то при печеночной недостаточности - 50 % и более. Такое явление получило название стеатореи. Установлено, что печень и кишечник имеют важное значение в образовании и циркуляции холестерина. В печени и кишечнике образуется 90 % холестерина.За сутки образуется его 1,5-2 г.Такое количество его теряется с желчью. Однако с калом выделяется только 20%.Остальные 80% реабсорбируются в кровь, частично снова поступают в желчь, а частично используются для образования стероидных гормонов. При печеночно-клеточной недостаточности циркуляция холестерина нарушается, количество его в крови повышается
(гиперхолестеринемия). При печеночно-клеточной недостаточности нарушается образование фосфолипидов, без которых невозможна мобилизация жира из печени в виде ßлипопротеинов. Поэтому при печеночно-клеточной недостаточности возможно ожирение печени.
Нарушения барьерной и детоксикационной функции печени.
Нарушение антитоксической функции печени характеризуется;
Снижением обезвреживания леченью: кишечных ядов (фенол, индол, скатол, кадаверин, путресцин, тирамин), ядовитых метаболитов (валериановой, капроновой жирных кислот и др.), экзогенных ядов (грибковые, микробные токсины, ядохимикаты и др.).
Снижением инактивации клетками Купфера (звездчатыми ретикулоэндотелиоцита-ми) коллоидальных частиц и микроорганизмов.
Иногда, при сильной интоксикации, при угрозе или возникновении печеночной комы применяют препараты, усиливающие детоксицирующкю функцию печени, разгонку ее ферментов, особенно системы микросомального окисления (фенобарбитал).
Нарушение портального кровообращения (синдром портальной гипертензии).
Портальная гипертензия означает повышение давления в системе вена-порта (рис. 23). Различают внутрипеченочную (цирроз, опухоль, обтурация портальной вены тромбом) и внепеченочную (при сердечной Недостаточности) портальную гипертензию. В норме давление в портальной вене равно 7 мм рт. ст.
В результате нарушения оттока крови портальное давление увеличивается В 5-10 раз и более и поэтому портальная гипертензия характеризуется спленомегалией, асцитом, появлением коллатералей ("голова медузы"), кровотечениями. Асцит при портальной гипертензии появляется в 70-80 %. Патогенез асцита
При печеночно-клеточной недостаточности представлен на рисунке 24. При печеночно-клеточной недостаточности повышается гидростатическое давление в системе портальной вены, что способствует увеличению транссудации жидкости в брюшную полость. Нарушение оттока по портальной системе ведет к развитию коллатералей между портальной веной и. венами пищевода, а с другой стороны развивается коллатеральное кровообращение около пупка. Вены становятся видимыми и напоминают голову медузы ("голова медузы"), В результате увеличения гидростатического давления и дефицита плазменных факторов свертывания крови (I, II, V, VII, X, XI, XIII) возможны кровотечения, особенно в области вен пищевода. Гипоальбуминемия и снижение онкотического давления также играют важную роль в увеличении транссудации жидкости.При уменьшении притока крови к сердцу снижается и ударный выброс. Кроме этого, снижению ударного выброса способствует генерализованная вазодилятация (как следствие дефицита ангиотензина-II и токсического влияния продуктов метаболизма). Следствием этого является активация юкстагломерулярного аппарата почек и увеличение синтеза и секреции альдостерона. Кроме того, необходимо помнить о нарушении его метаболизма в печени. Поэтому эффекты альдостерона начинают превалировать, в крови увеличивается концентрация натрия, увеличивается осмотическое давление крови и как следствие активируется секреция АДГ и реабсорбция воды в почках, что также способствует экссудации
Жидкости в брюшную полость и развитию отеков. В печени увеличивается образование лимфы. Выход ее из лимфатических сосудов также способствует асциту.
Гепато-церебральная недостаточность.
Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегенерация) – наследственное заболевание, возникающее традиционно в возрасте от 10 до 35 лет и характеризующееся нарушением синтеза белков и обмена меди, прогрессирующим поражением подкорковых ганглиев и печени.
Причины
Встречается чаще всего в юношеском возрасте, и, по-видимому, относится к генетически обусловленным ферментопатиям, наследственно передается по аутосомно-рецессивному типу. В сыворотке крови заболевших снижено содержание церулоплазмина, связывающего медь, и значительно усилена абсорбция меди в кишечнике. Вследствие этого происходит повышенное отложение меди в печени (что ведет к развитию цирроза), ганглиях нервной системы (вызывая их токсическое поражение), в коже, по периферии роговиц и в других тканях. В 5—10 раз усиливается выделение меди с мочой.
Симптомы
Первые проявления заболевания- хореиформные подергивания лица и рук; в других случаях на первый план выдвигается паркинсоноподобная ригидность, осложненная атетозом и крупным тремором. При попытке развести руки в стороны возникает крупный гиперкинез, напоминающий взмахи крыльев птицы. Позже развиваются контрактуры, расстраивается глотание и артикуляция. Лицо маскообразное, не не часто отмечается застывшая улыбка, насильственный смех и плач. Во всех случаях имеет место деменция.
В поздних стадиях появляются тяжелые трофические расстройства, сочетающиеся с признаками печеночной недостаточности. Пирамидные симптомы редки, расстройств чувствительности традиционно нет. Ядро клинической картины на всем протяжении заболевания составляют сложные подкорковые нарушения. В крови снижено содержание церулоплазмина и меди, повышено содержание не связанной с церулоплазмином меди и аминокислот в моче.
Диагностика
Диагноз при выраженности клинических и параклинических признаков (тремор, ригидность, корнеальное кольцо, печеночная патология, нарушения медного обмена) прост.
Лечение
Рекомендуется специальная диета с низким содержанием меди. Хорошие результаты отмечены от назначения D-пеницилламина (по 20—40 мг/кг каждый день на протяжении длительного времени), который увеличивает выделение меди с мочой.
Печеночная кома. Основные механизмы развития.
Кома характеризуется потерей сознания, отсутствием рефлексов, рас-
стройствами регуляции жизненно-важных функций. Печеночная кома является проявлением тяжелой гепато-церебральной недостаточности и клинически характеризуется потерей сознания, глубоким, частым дыханием, брадикардией, снижением системного артериального давления, появлением печеночного запаха изо рта.
Развитие печеночной комы обусловлено, прежде всего, токсическими
веществами, образуемыми в ходе нарушения белкового, углеводного и липидного обмена - аммиаком, индолом, скатолом, кадоверином, путресцином, ацетоном, 2,3-бутеленгликолем, низкомолекулярными жирными кислотами, дефицитом калия. Последнее связано с превалированием эффектов альдостерона. Важное значение принадлежит ацидозу. Известно, что при снижении рН до 7,0 сознание нарушается. Глубокое, частое дыхание (дыхание типа Чейн-Стокса, Куссмауля) при печеночной коме является свидетельством тяжелого некомпенсированного ацидоза. Электрофизиологически отмечено нарушение электроэнцефа-
лограммы.
Надпеченочная желтуха. Этиология, патогенез расстройств билирубинового обмена.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Наблюдается при интенсивном гемолизе эритроцитов в результате дейст-
вия яда грибов, при укусе змей, интенсивном механическом разрушении эритроцитов, действии фенилгидрозина. В крови увеличивается неконъюгированный билирубин, а в связи с большим поступлением конъюгированного билирубина в кишечник интенсивность окраски возрастает. В связи с увеличенной реабсорбцией уробилиногена из кишечника возрастает и его выделение с мочей. В связи с тем, что неконъюгированный билирубин не проходит через стенку капилляров, при данном типе желтухи он не обнаруживается в мозге, склонности к геморрагиям также не наблюдается, т.к. синтез плазменных факторов крови не нарушен, а противосвертывающая система (фибринолитическая) не активируется.
Печеночная желтуха. Этиология, патогенез расстройств билирубинового обмена.
Наблюдается наиболее часто при воспалении (например, при вирусном
гепатите или действии токсических факторов).
В связи с повреждением желчных капилляров и развитием отека, желчь
поступает в кровь. Одновременно наблюдается уменьшение или полное пре-
кращение выделения ее в двенадцатиперстную кишку. Поэтому в крови уве-личивается количество конъюгированного билирубина, а на поздних стадиях и неконъюгированного, т.к. процесс конъюгации достаточно устойчив и на-
рушается позже. В связи с увеличением желчных кислот и раздражением рецепторов кожи может наблюдаться зуд. Кал обесцвечивается.
Уробилиноген, образуясь в кишечнике; частично всасывается и при поступлении в печень полностью расщепляется. При этом в норме в общий кровоток он почти не поступает и, следовательно, не выделяется с мочей. При печеночной желтухе, еще в преджелтушной стадии, выявляется уробилинурия. Это связано с тем, что поступающий в печень уробилиноген не полностью расщепляется и, поступая в общий кроваток, выделяется с мочей. И только в разгар заболевания при выраженной желтухе и ахолическом кале (внутрипеченочный холестаз), когда в кишечник не поступает билирубин, уробилинурия не выявляется (рис. 25).
В связи с нарушением гепатоцитов и как следствие расстройства синтеза
плазменных факторов свертывания крови, а также нарушения гемостаза и активацией фибринолиза следует ожидать появления кровоизлияний.
Подпеченочная желтуха. Этиология, патогенез расстройств билирубинового обмена.
ОБТУРАЦИОННАЯ ЖЕЛТУХА
Наблюдается при закупорке или сдавлении желчных протоков камнем,
опухолью, эхинококком.
Наиболее часто (70-80 %) подпеченочная желтуха встречается при но-
вообразованиях и желчекаменной болезни. В результате нарушения оттока желчи развивается холестаз, давление в желчных капиллярах повышается. Желчные
капилляры варикозно расширяются, разрываются и желчь поступает первоначально в лимфу, а затем в кровь. Свидетельством этого является обнаружение
желчи при обтурации первоначально в лимфе, затем в крови. В ней обнаруживаются три компонента желчи - конъюгированный билирубин, холестерин и желчные кислоты. В последующем в связи с нарушением конъюгации в крови нарастает и количество связанного с белком билирубина. При полной обтурации желчных протоков наблюдается обесцвечивание кала и с мочей не выделяется уробилиноген. В моче обнаруживается конъюгированный билирубин, что обеспечивает ей цвет пива с ярко-желтой пеной. Нарушается всасывание жира и жирорастворимых витаминов. Развивается стеаторея. Зуд кожи развивается вследствие раздражения рецепторов желчными кислотами. За счет рефлекторных влияний с растянутого желчного протока и желчного пузыря, а также вследствие раздражения рецепторов большой концентрацией желчных кислот формируется брадикардия. В эксперименте брадикардию такого происхождения можно получить введением внутривенно желчи или нагнетанием физиологического раствора в желчный проток.
При длительной обтурации появляются расстройства кровообращения,
отек с последующим некрозом печеночных клеток и явление цитолиза. Экс-
периментально доказано наличие некроза клеток печени уже через несколько
чacoв после перевязки желчного протока. Это свидетельствует о развитии явлений печеночной желтухи.
Экстраренальные и ренальные причины нарушения функции почек.