Міністерство охорони здоров'я україни

Н А К А З

31.08.2004 № 437

Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах

Токсикоз з ексикозом

Діагностичні критерії:

1.Виникає внаслідок рясної, частої блювоти або профузного проносу, посиленого потовiддiлення.

2.Суха шкіра, знижений тургор тканин, слизові оболонки сухі, очні яблука запалі, знижений діурез, може бути гіпертермія, при важкому стані – порушення свідомості.

3.Ступінь дегідратації:

Розрізняють три ступені ексикозу в залежності від дефіциту маси тіла дитини:

Ступінь ексикозу	У віці до 1 року	У віці старше 1 рік
I ступінь	5%	3%
II ступінь	6-10%	6%
III ступінь	>11%	>9%

4.Клінічні ознаки дегідратації.

Визначення ступеня дегідратації у дитин по клінічних симптомах

Ознака	Дегідратація I ст.	Дегідратація II ст.	Дегідратація III ст.
Поводження	Порушення, занепокоєння	Постійний плач, млявість	Пригнiчення, сонливість
Сосання	Жадібне	Активне або знижене	Відмовлення від їжі
Очні яблука	Блискучі	Запалі	Глибоко запалі, склери тьмяні
Сльози	Є	Зменшені	Відсутні
Велике тім’ячко	Виповнено	Втягнуте	Різко запале
Тургор тканин	Помірковано знижений	Шкірна складка розправляється	Шкіра суха, складка розправляється через 2 сек. і більш
Колір шкіри	Звичайний	Бліда, сіра, акроцианоз	Сіра, жовтянична
Слизові оболонки	Вологі	Яскраві, сухі	Сухі, запечені
Подих	Звичайний	Звичайний, помірне частішання	Тахiпноe, глибокий, аритмічний
Серцева діяльність	Звичайна, помірна тахікардія	Тахікардія, тони приглушені	Виражена тахікардія або брадикардія, тони глухі, пульс слабкого наповнення
Діурез	Звичайний або знижений	Олiгурiя	Олiгоанурiя

Медична допомога:

1.При токсикозі з ексикозом I-II ступеню виконується оральна регiдратацiя в обсязі 50-100 мл/кг маси тіла Оралiтом або Регiдроном, або Глюкосаланом, або кип'яченою водою протягом 4-6 годин. При відсутності ефекту – див. пункт 2.

2.При токсикозі з eксикозом III ступеня – внутрішньовенна iнфузiя 5% глюкози з 0.9% NaCl або розчином Рiнгера (1:1) зі швидкістю 10-20 мл/кг за годину.

3.Госпіталізація при токсикозі I-II ступеня виконується до профільного відділення, при III ступеня – до ВIТ, на ношах в положенні лежачи.

Парентеральна диспепсія

Парентеральна диспепсія являє собою гострий розлад травлення, що виникає у дитини разом з основним захворюванням поза травним каналом. Зригування, блювання, пронос з'являються на початку, в розпалі, рідше в періоді видужування після гострої респіраторної вірусної інфекції або бактеріальної пневмонії, отиту, пієлонефриту, захворювань шкіри, підшкірної основи та ін. На відміну від дорослих, дитина раннього віку відповідає на підвищення температури тіла почастішанням випорожнень. Токсини бактеріального або вірусного походження виділяються слизовою оболонкою травного каналу. Знижується вироблення і сила перетравлювання травних ферментів, зменшується толерантність (витривалість) до їжі. Нормальна за кількістю і складом їжа дитини в таких умовах життя може виявитися надлишковою і стати причиною виникнення парентеральної диспепсії. Перебіг останньої може мати вигляд простої або токсичної диспепсії.

Лікування парентеральної диспепсії включає дієтичні заходи і ті, що спрямовані на лікування основного захворювання.

Профілактика диспепсії

У профілактиці гострих розладів травлення та живлення вирішальна роль належить раціональному вигодовуванню дитини.

Завдання медичних працівників полягає у пропаганді природного вигодовування, роз'ясненні кожній матері переваг годування груддю і його позитивного впливу на психоемоціональний розвиток дитини. Велике значення має боротьба з гіпогалактією. Якщо немає материнського молока і не можна забезпечити дитину донорським грудним молоком, застосовують адаптовані молочні суміші. Своєчасне введення ягідно-фруктових соків, овочевого прикорму забезпечує організм дитини вітамінами і мікроелементами. Треба дотримуватися режиму годування, який є основою утворення харчового стереотипу. Профілактика диспепсії включає забезпечення правильного догляду, режиму сну і неспання, загартовування, запобігання контактам з інфекційними хворими, боротьбу з рахітом, анемією.

Дискінезія травного каналу

        У новонароджених і дітей першого року життя блювання спостерігається досить часто і зумовлюється захворюваннями травного каналу, мозкових оболонок, нирок, вух та інших органів і систем. Причиною зригування, рідше блювання, можуть бути аерофагія (заковтування повітря під час годування), ізольований спазм кардіальної частини шлунка. Звичне блювання у грудних дітей пояснюється морфологічною і функціональною незрілістю нервово-м'язових структур травного каналу.

Пілороспазм зумовлений сильнішим розвитком м'язів та іннервації пілоричної частини шлунка у дітей перших місяців життя. Він характеризується блюванням, що виникає з перших днів життя через 10—20 хв після годування. Блювання часте, але в невеликій кількості, що менша, ніж об'єм одного годування. Характерні світлі проміжки, коли блювання немає іноді протягом 1 — 2—3 днів. Спостерігаються періодичний неспокій дитини, запор, сплощення кривої маси тіла. Пілороспазм є функціональним стражданням, виліковується самостійно у віці 4—5 міс. Його лікування полягає в суворому дотриманні режиму годування груддю, призначенні перед годуванням 1—2 чайних ложок 10 % каші на воді або грудному молоці, а дітям, які старші за 2 міс, молочного киселю. Густа їжа зменшує перистальтику шлунка, нормалізує його тонус. Показані збагачення дієти матері вітамінами групи В. Призначення дитині тіаміну всередину по 5 мг 2—3 рази на день або внутрішньом'язово (через день у вигляді 2,5 % розчину по 0,5—1 мл) слід чергувати з пірідоксином (0,3-0,5 мл 5 % розчину). Застосовують метоклопрамід (1 мг/кг-добу). Призначення аміназину всередину в дозі 1,5 мг/кг маси на добу за 3 прийоми має добрий терапевтичний ефект при пілороспазмі і дає змогу уникнути рентгенологічного обстеження з метою диференціації з иілоростенозом. Введення аміназину часто поєднують з ін'єкціями дроперидолу (0,1 мл 0,25 % розчину на 1 кг маси)' і пїпольфену (по 0,5 мг/кг 2—3 рази на день).

Пілоростеноз є однією з найчастіших вад розвитку травного каналу на першому році життя, зустрічається переважно у хлопчиків. Через потовщення м'язового шару воротаря і звуження просвіту значно утруднюється проходження їжі з шлунка в кишки, їжа затримується в шлунку, змішується з тією, що надходить при другому годуванні. Блювотні маси викидаються фонтаном, кількість їх перевищує об'єм одноразового годування. Втрачаються рідина, соляна кислота, калій. Розвиваються зневоднення, виснаження.

Починається захворювання найчастіше на 3—4-му тижні життя. Повторне щоденне блювання призводить до зниження маси тіла. Шкіра стає блідою, сухою, зморшкуватою. Підшкірний шар зникає спочатку на тулубі, пізніше на кінцівках і обличчі.

Під час огляду живота спостерігається перистальтика шлунка (пісковий годинник). При пальпації можна промацати потовщений воротар.

Діагноз пілоростенозу підтверджується під час рентгеноскопії травного каналу затримкою зависі барію сульфату в шлунку протягом доби і більше.

Лікування пілоростенозу оперативне і передбачає поздовжнє розсікання серозно-м'язового шару воротаря.

Паратрофія­ - стан порушення живлення, який характеризується надмірним збільшен-ням маси тіла, надлишковим відкладанням жиру в підшкірно-жировій основі та інших ткани-нах організму дитини раннього віку.

Етіологія

-абсолютне(кількісне) надмірне харчування

- відносне( вибіркове– окремих продуктів з вмістом жирів, вуглеводів), одноманітне, надмірне харчування

сприятливі чинники:

-неправильне виховання дитини з примушуванням до надмірного харчування

- адинамія дитини

- аномалії конституції

- спадкова схильність

Класифікація

За походженням

- первинна( самостійне захворювання)

- вторинна( як симптом основного захворювання)

За видами

• з переважанням маси тіла над ростом

• зз надмірною масою тіла та

• ростом відповідністю маси тіла до росту

За перебігом

• Прогресуюча

• Стабільна

• Регресуючи

• Рецидивуюча

За ступенем тяжкості

• І (маса тіла на10-29% більша від норми у даному віці)

• ІІ (маса тіла на30-49% більша від норми у даному віці)

• ІІІ (маса тіла на50-99% більша від норми у даному віці)

• IV (маса тіла на100% і більше переважає нормальну масу тіла у даному віці)

Медсестринський­ процес­

І етап­ Медсестринське­ обстеження

Скарги пацієнта

• підвищений апетит

• спрага

• збільшення маси тіла

• зниження активності

• неспокійний сон

Анамнестичні дані

• сімейна схильність

• ендокринна патологія

• надмірна маса тіла при народженні

• асфіксія при народженні

• травми голови

• інфекційні хвороби

• перегодовування

Об’єктивно

• надлишкова маса тіла І–ІV ступенів

• відповідно збільшена товщина підшкірно-жирової складки(порівняно з нормальною):

• при І ст.. – у2 рази

• при ІІ ст.. – у2,5 рази

• при ІІІ ст.. – у2,9 раза

• шкіра і слизові оболонки бліді, сухі

• тургор тканин знижений

• м’язова гіпотонія

• випорожнення нестійкі

• можливі ознаки рахіту

• деякі відставання у психомоторному розвитку

• при вторинній пар атрофії– ознаки основної хвороби

ІІ етап­ Медсестринський­ діагноз­

• підвищений апетит

• неможливість витримати перерву між годуваннями

• зниження рухової активності

• порушення сну

ІІІ етап­ Планування­ медсестринських­ втручань

1.1 Підготовка пацієнта та взяття крові на ЗАК, цукор, біохімічні дослідження

1.2 Підготовка пацієнта та взяття сечі на ЗАС

2.1 Підготовка пацієнта до консультацій вузьких спеціалістів( ендокринолога, ней-рохірурга, інфекціоніста тощо) з наступною підготовкою пацієнта до обстежень, призначених ними

3. Спостереження за пацієнтом та вирішенням його дійсних проблем:

3.1 Забезпечити нормальний режим дня, належні умови, достатню фізичну актив-ність,перебування на свіжому повітрі, загартовування

3.2 Проводити контрольні зважування і визначати, чи належна кількість молока( від-повідно до віку) споживається дитиною

3.3 Розрахунок харчування дитини з надлишковою масою тіла до1 року:

- до2 міс. – 1/6 маси тіла на добу

- з2 до4 міс. – 1/7 маси тіла на добу

- старших– до1 л

3.4 При штучному годуванні використовувати молочнокислі суміші

3.5 Включити годування вночі. У разі неспокою дитини дати пити перекип’ячену во-ду

3.6 Прикорм призначається з4 міс. Починаючи з овочевого пюре( морква, капуста, ріпа), далі каші( гречана, вівсяна на овочевому відварі з додаванням рослинної олії)

3.7 Масаж, гімнастика

4. Виконання призначень лікаря:

4.1 Стимуляційна терапія% метил урацил, настойка елеутерококу, женьшеню тощо

4.2 Вітаміни: ретинол, піридоксин, ціанокобаламін, кальцію пангамат, кальцію панто-тенат, фолієва кислота

4.3 Лікування основного захворювання при вторинній пар атрофії

5. Вирішення супутній проблем та потреб пацієнта

6. Навчання матері та оточуючих правильному режиму, організації раціонального харчування

Uетап­ Оцінка результатів­ медсестринських­ втручань та їх­ корекція

• покращення суб’єктивного та об’єктивного стану дитини

• нормалізація маси тіла

• психомоторний розвиток відповідає віку

• при необхідності– корекція мед сестринських втручань

Профілактика­

• фізіологічне ведення вагітності

• раціональне вигодовування

• дотримання режиму

• ретельний догляд за дитиною

• рання діагностика і адекватне лікування основного захворювання