5.5.3.из герниотомической раны рассечь ущемляющее кольцо, удалить резецированный орган, отсанировать рану,

5.5.4.перемывшись, ушить лапаротомную рану,

5.5.5.ушить герниотомную рану (сложных видов пластики не проводить!) без клетчатки и кожи; кожную рану тампонировать с антисептиком или мазью на водорастворимой основе);

5.6.При Рихтеровском (пристеночном) ущемлении оперировать через лапаротомный доступ.

6.Примечания:

6.1. Ручное вправление грыжи недопустимо. Возможен разрывов ущемленных органов и ложное вправление (ущемляющее кольцо отрывается и перемещается вместе с грыжевым содержимым в брюшную полость).

6.2. Неручное вправление возможно только в первые 1-2 часа при противопоказании к операции (острые воспалительные процессы, сердечно-сосудистая декомпенсация и пр.).

6.2.1. Уложить больного в положение лягушки, ввести спазмолитики; использовать грелку, при возможности - горячую ванну.

6.2.2. Если в ближайшие 20-30 мин. вправление не произошло - экстренная операция.

6.3.При спонтанном разущемлении грыжи при транспортиров-

ке или подготовке к операции больной требует наблюдения не менее 24 часов. Затем - плановая операция.

6.4.Лучше принять невправимую грыжу за ущемленную и экстренно оперировать, чем наоборот.

7. Послеоперационное ведение

7.1. При неосложненной грыже (без резекции ущемленного органа или флегмоны грыжевого мешка):

7.1.1.постельный режим - 2 суток при активности в постели (исключить повышение внутрибрюшного давления);

7.1.2.стол общий;

7.1.3.аналгетики.

7.2.При флегмоне грыжевого мешка - наложение вторичного раннего шва (смотри стандарт "лечение ран").

7.3.При резекции кишечника смотри стандарт "ОКН".

©А.Швецкий, А.Коваленко

4.7. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

* ЖКБ без клинических проявлений (камненосительство)

Случайно выявленные камни в желчном пузыре при УЗИ.

88стандарты диагностики и тактики в хирургии

1.Жалоб нет или они не связаны с наличием конкрементов. Лечение - диета, наблюдение, При появлении клиники холецистита

-оперативное лечение.

2.Холецистэктомию следует рекомендовать в случае:

2.1.сопутствующего сахарного диабета (частота серьезных осложнений при остром холецистите в сочетании с сахарным диа-

бетом 10-15%),

2.2.отключенного желчного пузыря,

2.3.при камнях более 2 см в диаметре,

2.4.при невозможности связать имеющиеся жалобы с наличием другой патологии.

*ЖКБ, хронический калькулезный холецистит

1. При поступлении определить следующие признаки:

1.1.в анамнезе:

1.1.1.острые или тупые, давящие боли в правом подреберье, эпигастрии, связанные с приемом острой или жирной пищи, купирующиеся спазмолитиками, их частоту, длительность, интенсивность и давность возникновения.

1.1.2.Гипертермия и сдвиги в крови отсутствуют.

1.1.3. Желтуха (не связанная с гепатитом): желтушность склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала и их связь с приступами.

1.1.4. Диагностика калькулезного холецистита во время предшествующих обследований.

1.1.5. Наличие жалоб, возможно связанных с другой патологией гепато-панкреато-дуденальной области (язвенная болезнь, дуоденостаз, заболевания pancreas и т.д.), заболеванием почек или правым отделом толстого кишечника.

2.Общие симптомы - как правило, отсутствуют.

3.Местно: при пальпации возможна умеренная болезненность

вправом подреберье.

4.Подтверждение диагноза: при УЗИ в желчном пузыре пере-

мещающиеся плотные структуры с акустической тенью; возможно расширение холедоха более 10 мм. При сомнительных данных УЗИ - внутривенная холецистография.

* При "1.1.5" и при расширении холедоха по данным УЗИ необ-

ходима РХПГ с возможной папилласфинктеротомией.

5. Оперативное лечение показано в плановом порядке(при поступлении больного с приступом желчной колики последний должен быть купирован).

5.1. Операция под общей анестезиейхолецистэктомия, с раздельной перевязкой артерии и протока желчного пузыря, ушивание ложа желчного пузыря, дренирование брюшной полости сигарным или трубчатым дренажем.

5.1.1. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.

* 5.1.2. Возможна лапароскопическая холецистэктомия.

5.2. Интраоперационная диагностика - ревизия общего желч-

ного протока включающая: осмотр, пальпацию, зондирование, при необходимости интраоперационную холангиографию, холедохоскопию, трансиллюминацию).

5.3. В случае установленного холедохолитиаза оперативное лечение должно включать холедохотомию, холедохолитотомию, дренирование холедоха (по Пиковскому, Вишневскому и т. д.) или холедоходуоденоанастомоз.

В плане обследования при поступлении больной должен иметь кроме развернутых анализов мочи и крови биохимический анализ крови, включая: АСТ, АЛТ, австралийский антиген, билирубин, ПТВ, ПТИ, фибриноген, общий белок, мочевина.

ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ (или бескаменный) ХОЛЕЦИСТИТ

1. При поступлении определить следующие признаки: 1.1. В анамнезе и в момент осмотра:

1.1.1. острые или тупые, давящие боли в правом подреберье, эпигастрии, связанные с приемом острой или жирной пищи, купирующиеся спазмолитиками; их частоту, длительность, интенсивность и давность возникновения;

1.1.2. иррадиацию болей в спину или опоясывающий харак-

тер;

1.1.3. желтуха (желтушность склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала);

1.1.4. характер предыдущих обследований (диагностика калькулезного холецистита во время предшествующих обследований)

1.2.Общие симптомы интоксикации- тяжесть состояния больного, тахикардия, АД, признаки гиповолемии, температура тела.

1.3.Местно: болезненность в правом подреберье при паль-

пации, защитное напряжение мышц, симптомы Ортнера, Мерфи, симптомы раздражения брюшины.

2. Подтверждение диагноза:

2.1.УЗИ печени и желчного пузыря (состояние стенки желчного пузыря, наличие эхотени, размер холедоха), поджелудочной железы, почек.

2.2.Фибродуоденоскопия.

*2.3. При сомнительных данных УЗИ (только после купирования воспаления и нормализации показателей билирубина) - внутривенная холецистография.

3. Лабораторная диагностика - смотри "Хронический калькулезный" холецистит + диастаза мочи или амилаза крови.

4. Лечение - при отсутствии явлений перитонита - консервативная терапия: спазмолитики, обезболивающие, противовоспалительные препараты, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия.

90стандарты диагностики и тактики в хирургии

4.1.При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 24 часов, усилении признаков интоксикации или появлении симптомов перитонита (осмотр каждые 2 часа) - оперативное лечение.

4.2.После купирования приступа:

4.2.1.при бескаменном холецистите - дальнейшее обследование в плановом порядке для исключения инфекционных и паразитарных заболеваний (лямблиоз, описторхоз) желчевыводящих путей (дуоденальное зондирование, анализ кала на яйца глистов), лечение у гастроэнтеролога;

4.2.2.в случае калькулезного холецистита - в оперативное лечение в плановом порядке.

Вплане обследования в ближайшие часы после поступления больному необходимо сделать кроме развернутых анализов крови и мочи биохимический анализ крови, включая: АСТ, АЛТ, австралийский антиген, билирубин, ПТВ, ПТИ, фибриноген, общий белок, мочевина,

©А.Швецкий, А.Коваленко

4.8.СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

СМЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Необходимо дифференцировать:

А. инфекционный или токсический гепатит, персистирующий гепатит;

Б. гемолитическую желтуху; В. острый или псевдотуморозный панкреатит;

Г. опухоль головки поджелудочной железы, фатерова соска; Д. стриктуры холедоха или Фатерова соска; Е. холедохолитиаз; Ж. цирроз печени, склерозирующий холангит.

З. Повреждение внепеченочных желчных протоков при операции.

При поступлении больного необходимо, прежде всего исключить "А" и "Б".

1. В анамнезе и в момент осмотра установить:

1.1.наличие болей в правом подреберье, эпигастрии, связанных с приемом острой или жирной пищи, купирующихся спазмолитиками, их частоту, длительность, интенсивность;

1.2.иррадиацию болей в спину или опоясывающий характер;

1.3.время появления желтушности склер, потемнения мочи, обесцвечивания кала, и их связь с приступом боли;

1.4.характер предыдущих обследований (диагностика калькулезного холецистита во время предшествующих обследований);

1.5.похудание, отсутствие аппетита, отвращение к пище;

1.6. контакт с больными вирусным гепатитом, переливание крови, инъекции препаратов, наличие продромальных симптомов ("гриппозное" состояние, боли в суставах, диспепсия и т.п.);

1.7.явления персистирующего гепатита или цирроза печени;

1.8.контакт с гепатотоксическими веществами;

1.9.предшествующие операции на желчевыводящих путях, их характер, послеоперационный период.

2. Общие симптомы: желтушность кожных покровов и склер,

потемнение мочи, обесцвечивание кала, симптомы интоксикации, печеночной недостаточности.

2.1.Повышение температуры, тахикардия, диспепсия.

3.Местно:

3.1. увеличение границ печеночной тупости, болезненность в правом подреберье при пальпации, защитное напряжение мышц, симптомы Ортнера, Мерфи, Курвуазье;

3.2. симптомы раздражения брюшины. 4. Дополнительные данные:

4.1.Лабораторные данные: развернутый анализ и билирубин крови, ЩФ, АСТ, АЛТ, австралийский антиген, коагулограмма, общий белок, мочевина, холестерин, свободный гемоглобин.

4.2.При УЗИ:

4.2.1.расширение внутрипеченочных желчных ходов, расширение холедоха более 1 см., в желчном пузыре и холедохе перемещающиеся плотные структуры с акустической тенью, возможны явления холангита;

4.2.2.расширение внутрипеченочных желчных ходов, желчно-

менение ее структуры, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, спленомегалия.

4.3. РХПГ - расширение холедоха, его стриктура или камни. (Необходимо предусмотреть одномоментную папилласфинктеротомию).

4.4.лапароскопия, биопсия печени, mts (?);

4.5.в кале - стеркобилин,

4.6.в моче - уробилин,

5.Обоснование диагноза:

5.1.при "1.1-1.4", "4.2.1" и подтверждении РХПГ - ЖКБ,

холедохолитиаз, механическая желтуха (МЖ);

5.2.при "1.5", отсутствии болевого приступа в анамнезе, "4.2.2", (возможна компьютерная томография, лапароскопия) -

опухоль головки поджелудочной железы, МЖ;

5.4. при лейкоцитозе с выраженным сдвигом влево, болезненностью в правом подреберье и размаха температуры>10 С -

острый гнойный холангит;

формы: открытая или прикрытая перфорация.

1. При поступлении определить следующие признаки в их строгой последовательности.

1.1. В анамнезе независимо от срока заболевания:

1.1.1. приступ острейших ("кинжальных") болей в эпигастрии; (единственное, что может "смазать" типичную картину прободения - алкогольное или наркотическое опьянение);

1.1.2. жалобы соответствующие хроническому заболеванию гастродуоденальной зоны (изжоги, отрыжки, боли натощак или связанные с приемом пищи, сезонность обострений);

1.1.2.1. до 25% случаев составляют прободения "немой" или острой язвы;

1.2.На протяжении первого часа заболевания(стадия про-

бодного шока):

1.2.1.жалобы на продолжающиеся сильнейшие боли, вынужденное положение (нередко с согнутыми и приведенными к животу ногами); возможно однократная рвота;

1.2.2.возможны: бледность, холодный пот, брадикардия, доскообразный напряженный резко болезненный при пальпации и перкуссии живот, симптомы раздражения брюшины; сокращение или отсутствие печеночной тупости.

1.3.На протяжении последующих 5-6 часов (стадия мнимого

благополучия):

1.3.1.стихание болей и их перемещение в правую подвздошную область, где могут определяться напряжение и симптомы раздражения брюшины;

1.3.2.учащение пульса, субфебрильная температура, сокращение или отсутствие печеночной тупости.

1.3.3.в это время чаще всего ошибочно диагностируют острый аппендицит, трактуя боли в эпигастрии как симптом Кохера.

1.4.Через 8-10 часов после начала заболевания развивает-

ся картина (стадия) разлитого перитонита (см. стандарт 2.8.). 1.5. Дополнительные исследования:

1.5.1. патогномоничным является рентгенологическое подтверждение свободного газа в брюшной полости. Снимок следует делать стоя или в латеропозиции;

1.5.2.твердая уверенность в исчезновении печеночной тупости (пневмоперитонеум!) подтверждает прободение полого органа; следует помнить, что при перкуссии подвздутого живота кишечные петли маскируют этот симптом.

1.5.3.клинический анализ крови; мочи и прочие исследования необходимы лишь для оценки степени интоксикации при развивающемся перитоните.

1.6.Прикрытая перфорация ("приклеивание" фибрином како-

го-либо из рядом лежащих органов к перфорационному отверстию) отличается тем, что в 3 стадии заболевания вместо разлитого перитонита могут формироваться отграниченные абсцессы брюшной полости.

94стандарты диагностики и тактики в хирургии

1.6.1.Если через 5-6 часов, после приступа "кинжальных" болей не выявляются аппендикулярные симптомы, или через 10-12 часов - симптомы перитонита, необходимы специальные диагностические приемы:

1.6.1.1.дать больному выпить "шипучку";

1.6.1.2.провести фиброгастроскопю (в обоих случаях необ-

2.8.), позволяющий установить диагноз в 98-99% случаев.

2.Все данные исследований должны быть получены в ближайшие 1-2 часа после поступления и интерпретированы в виде представления о больном и плана лечения. В том числе: срочности и предполагаемом объеме операции, объеме предоперационной подготовки.

2.1.Подготовка к операции проводится соответственно стадии заболевания (в 1-2 стадии - общая подготовка к операции и наркозу, в третьей - соответственно выраженности перитонита).

3.Операция - срединная лапаротомия (наркоз только интубационный; c премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика) включает диагностический, основной и завершающий этапы.

3.1.Объем операции зависит от стадии заболевания, анам-

3.1.1. Хирург, не имеющий опыта резекции желудка, может производить лишь ушивание ПЯ. Поэтому в случае прободения хронической (по данным анамнеза) язвы в первые часы заболевания ему следует вызвать более опытного коллегу.

3.2.При ревизии необходимо определить: локализацию язвы, размеры язвенного инфильтрата и прободного отверстия, распространенность и характер "экссудата" и изменений брюшины;

3.2.1.учитывая возможность одновременного прободения "целующихся" язв, отсутствие язвы на задней стенке должно быть полностью исключено при пальпации, либо должна быть рассечена желудочно-поперечная связка и проведена прямая ревизия сальниковой сумки. (Не диагностированное осложнение - смертельно!).

4.Ушивание ПЯ показано:

4.1.при наличии явных симптомов перитонита;

4.2.при прободении "немой" язвы и небольшом (2-3 см) язвенном инфильтрате, располагающемся в 4-5 см от привратника;

4.3.при высоком операционном риске в связи с сопутствующими заболеваниями и преклонным возрастом больного.

4.4.Приняв решение о ушивании ПЯ желудка произвести ее

биопсию с обязательным захватом участка слизистой.

4.5. При ушивании язвы лучше накладывать узловые швы в поперечном направлении подкрепив их прядью сальника на ножке, а при больших размерах прободного отверстия- с тампонадой сальником по Оппелю-Поликарпову.

96стандарты диагностики и тактики в хирургии

©А.Швецкий

4.10.СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

СБОЛЕЗНЯМИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА

1. Общие положения

1.1. Среди БОЖ, требующих хирургического лечения, должны быть рассмотрены: а) демпинг-синдром,

б) синдром приводящей петли, (стеноз отводящей петли) в) пептическая язва анастомоза (культи желудка),

2. Демпинг-синдром

2.1. Тяжелый ДС наблюдается у 1-3% больных после резек-

ции.

2.2. В анамнезе:

2.2.1. приступы слабости и головокружения во время еды (чаще на молоко, сладкий чай) или через 5-10 минут, продолжаются от 10-15 минут до нескольких часов и сопровождаются головокружением, чувством жара, учащением пульса и снижением АД; больной вынужден ложиться;

2.2.2.дефицит веса более 8-10 кг;

2.2.3.безуспешность стационарного терапевтического лече-

ния;

2.2.4. инвалидность второй группы. 2.3. При обследовании:

2.3.1. рентгенологически - симптом "проваливания" и резко ускоренное опорожнение культи (обследование провести до госпитализации в хирургическое отделение);

2.3.2. определение сахара крови через 10, 20 и 30 мин. после приема пищи (резко поднимается и сразу же падает);

2.3.3.определение ОЦК (снижается) и гематокрита (растет) на высоте приступа слабости.

2.4.Тактика:

2.4.1.инфузионная терапия с целью компенсации имеющегося водно-электролитного, белкового и витаминного дефицита;

*2.4.2. операция - еюногастропластика (показано, что замена Б-П на Б-1, как метод лечения демпинг синдрома, бесполезна.

3. Синдром приводящей петли (1-3%) - чаще на почве ранее существовавшего и неустраненного дуоденостаза или стенозирова-

3.2. При обследовании:

3.2.1. рентгенологически, при УЗИ и фиброскопии выявляется перерастянутая приводящая петля анастомоза или стриктура отводящей петли.

иотводящая петля - конец-в-бок);

*3.3.2. если стеноза нет - операция по Ру без резекции анастомоза;

3.3.3.у пожилых и ослабленных больных - наложение брауновского анастомоза.

(ЩФ);

4.1.5. провести тесты на хеликобактер.

(Все исследования провести до госпитализации в хирургическое отделение);

5. Диагностика и лечение:

5.1.При больших объемах культ желудка и уровне НС1 ночной <100 мэкв и часовой базальной<15 мэкв следует думать о заниженном объеме резекции.

5.1.1.Провести комплексную терапию Н-2-блокаторами и антихеликобактерную. При ее безуспешности:

5.1.2.селективную ваготомию или…

5.1.3.ререзекцию с анастомозом по Бильрот-1 или по Ру.

5.2.При малых объемах культи, НС1 ночной >100 мэкв и часовой базальной >15 мэкв, уровне гастрина >300 нг/мл - исклю-

чить наличие гастриномы (синдрома Золлингера-Эллисона):

5.2.1. провести УЗИ, МРТ или ангиографию поджелудочной железы (возможна эктопия гастриномы);

* 5.2.2. при подтверждении диагноза гастриномы - ее удаление.

5.3. При отсутствии всего перечисленного, необходимо исключить гиперпаратиреоз о котором свидетельствуют:

5.3.1.гиперкальциемия >3,0 ммоль/л, гипофосфатемия <0,7 ммоль/л, повышение ЩФ в 2 и более раз;

5.3.2.УЗИ, МРТ и ангиографические данные;

98 стандарты диагностики и тактики в хирургии

5.3.3. при подтверждении диагноза - удаление парааденом. 5.4. Кроме перечисленного всем больным с рецидивом язвы

следует до операции назначать Н-блокаторы (циметидин, ранити-

2

дин, или фамотидин) с обязательным эндоскопическим контролем (язва может стать асимптомной, т.к. прежде всего снимаются боли).

Гастроцепин - единственный селективный блокатор мускариновых холинорецепторов, - улучшает микроциркуляцию.

Омепразол и лансопразол - ингибиторы "протеинового насоса" действующие на конечный процесс кислотообразования(ингибируют Н+-К+-АТФазу париетальных клеток).