Ингибиторы циклооксигеназы - индометацин

100 Мг ректально, повторить через 1 час 100 мг, поддерживающая доза: по 50 мг каждые 4-6 ч в течение 48 ч.

Побочные эффекты:

со стороны матери: тошнота, рефлюкс, гастрит;

со стороны плода: преждевременное закрытие артериального протока, олигурия и маловодие.

Противопоказания:

- нарушения свертываемости;

- кровоточивость;

- нарушения функции печени;

- язвенная болезнь;

- астма;

- повышенная чувствительность к аспирину.

NB! В России индометацин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому перед его применением необходимо получить письменное информированное согласие пациентки на его использование. Применение препарата возможно с 24 недель до 32 недель беременности [5, 13].

Сульфат магния может назначаться с целью нейропротекции для профилактики ДЦП у новорожденных после доставки пациентки в ЛПУ III группы. Поскольку свойства сульфата магния как токолитического препарата не доказаны, назначение его с этой целью нецелесообразно.

Таблица 2

Токолитические препараты и их побочные эффекты [5, 13]

Препарат	Со стороны матери	Со стороны плода и новорожденного	Противопоказания
Блокаторы кальциевых каналов	Головокружение, гипотония; брадикардия, нарушение сократимости, повышение трансаминаз. Подавляет ЧСС, сократимость левого желудочка при использовании с блокаторами кальциевых каналов	Нарушения маточно-плацентарного кровотока, тахикардия	Гипотензия, заболевания сердца (например, аортальная недостаточность)
Антагонисты рецепторов окситоцина	Головная боль, головокружение, приливы, рвота, тахикардия, артериальная гипотензия, реакция на месте инъекции, гипергликемия, лихорадка, бессонница, зуд, сыпь, послеродовое кровотечение, аллергические реакции		Хориоамнионит, отслойка плаценты, раскрытие шейки матки, дистресс плода, плацентарная недостаточность, преэклампсия эклампсия, пороки развития плода, антенатальная гибель плода, аллергия на конкретные токолитики, <24 недель или >33 + 6 недель
НСПВ	Тошнота, эзофагальный рефлюкс, гастрит	Внутриутробное сужение артериального протока, маловодие, некротический энтероколит, открытый артериальный проток у новорожденных	Дисфункция тромбоцитов или нарушение свертываемости крови, нарушение функции печени, язвенный колит, заболевания почек, бронхиальная астма
Агонисты бета-адренорецепторов	Тахикардия, артериальная гипотензия, тремор, сердцебиение, одышка, дискомфорт в груди, отек легких отек, гипокалиемия и гипергликемия	Тахикардия у плода	Болезни сердца, сахарный диабет
Сульфат магния	Приливы, потливость, тошнота, снижение сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, остановка сердца. Подавляет ЧСС, сократимость левого желудочка при использовании с блокаторами кальциевых каналов	Депрессия новорожденного	Миастения Грависа

Решение вопроса о транспортировке принимается после оценки эффективности токолиза в течение 2 часов.

При отсутствии эффекта от токолиза (сохранении схваткообразных болей внизу живота, наличии динамики со стороны родовых путей и раскрытии шейки матки 3 см и более), а также появлении других противопоказаний - пациентка остается в ЛПУ, транспортировка противопоказана. Дальнейшее ведение преждевременных родов проводится согласно Клиническим рекомендациям (протокол лечения) "Преждевременные роды" 17.12.2013 N 15-4/10/2-9480.

Профилактика РДС плода проводится при сроке

24-34 полные недели

Показания для профилактики РДС:

преждевременное излитие околоплодных вод;

клинические признаки ПР в 24-34 недели.

Схемы:

2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг через 24 часа;

4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг через 12 часов;

3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов (оптимально).

Начинать в ЛПУ I-II группы сразу при поступлении пациентки.

Профилактика инфекционных осложнений

Назначение антибиотика с профилактической целью:

Ампицилин 2 г в/в сразу после диагностики ПР, затем по 1 г каждые 4 часа ИЛИ

Цефалоспорины 1-го поколения - начальная доза 1 г в/в, затем каждые 6 часов до родоразрешения.

Терапию продолжать на этапе эвакуации пациентки.

Врачебная тактика при ДИОВ

определить срок беременности;

до 34 недель при поступлении беременной в ЛПУ I и II группы - провести транспортировку в ЛПУ III группы;

сразу же после постановки диагноза ДИВ начать антибиотикопрофилактику;

токолиз на 48 часов для перевода в ПЦ;

профилактика РДС.

Схемы назначения антибиотиков:

- ампициллин 0,5 г per os каждые 6 часов или

- эритромицин per os 0,5 г каждые 6 часов или

- ампициллин 2,0 г в/в, затем по 1,0 г каждые 4 часа или

- цефалоспорины 1-го поколения 1,0 г в/в, затем по 1,0 каждые 6 часов.

Наблюдение при транспортировке [5]

Температура, пульс, АД, ЧД - каждый час при транспортировке на атосибане, каждые 15 минут на нифедипине.

Непрерывный КТГ - мониторинг (при наличии сокращений матки).

При транспортировке (машина, поезд) и развитии регулярной родовой деятельности, эвакуация пациентки проводится в близкорасположенные ЛПУ для оказания медицинской помощи.

Таблица 3

Карта наблюдения при эвакуации беременных с ПР

ЛПУ
ФИО пациентки
Срок гестации
Время доставки в ЛПУ I группы	дата	час	минут
Время начала токолиза	дата	час	минут
Время начала эвакуации	дата	час	минут

Метод токолиза

Нагрузочная доза

Поддерживающая доза

Время, час: минут

Лекарственное средство

Доза

Оценка состояния матери и плода

АД

Пульс

ЧСС плода

Маточные сокращения

Характер выделений из половых путей

Дексаметазон

доза

путь введения

Антибиотики

лекарственные средства

доза

путь введения

Подпись сопровождающего медицинского сотрудника ______________

Таблица 4

Лечебно-организационные мероприятия при ПР

Регулярные схватки (4 за 20 минут) и раскрытие маточного зева менее 3 см	22-33 недели 6 дней	34-37 недель
	Токолиз + профилактика РДС	Токолиз
	Перевод в стационар III группы	Перевод в стационар II группы
Регулярные схватки (4 за 20 минут) и раскрытие маточного зева 3 см и более	Для стационара I группы: вызов неонатолога, вызов неонатальной бригады на себя для оказания помощи на месте	Вызов неонатолога

Список литературы

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)".

2. Клинические рекомендации (протокол лечения) "Преждевременные роды", утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации от 17.12.2013, Москва, 2013 - 35 с.

3. Austin PN, Campbell RS, Johannigman JA, Branson RD. Transport ventilators. Respir Care Clin N Am 2002; 8(1):119-150.

4. Claire Serena, Emmanuelle Begot, Jerome Cros, Charles Hodler, Anne Laure Fedou, Nathalie Nathan-Denizot, Marc Clavel Nicardipine-Induced Acute Pulmonary Edema: A Rare but Severe Complication of Tocolysis. Case Rep Crit Care. 2014; 2014: 242703.

5. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE TOCOLYTIC TREATMENT IN PREGNANCY. Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Physicians of Ireland And Directorate of Strategy and Clinical Care Health Service Executive. Version 1.0 Date of publication: April 2013 Guideline No.22 Revision date: April 2015.

6. Driul L, Londero AP, Adorati-Menegato A, Vogrig E, Bertozzi S, Fachechi G, Forzano L, Cacciaguerra G, Perin E, Miceli A, Marchesoni D. Therapy side-effects and predictive factors for preterm delivery in patients undergoing tocolysis with atosiban or ritodrine for threatened preterm labour. Obstet Gynaecol. 2014 Nov; 34(8):684-9. doi: 0.3109/01443615.2014.930094. Epub 2014 Jun 24.

7. Fernandez A. Dominguez D. Delgado L.Severe non-cardiogenic pulmonary oedema secondary to atosiban and steroids. Int J Obstet Anesth. 2011 Apr; 20(2):189-90. doi: 10.1016/j.ijoa.2010.09.003. Epub 2010 Dec 8.

8. Flenadv V, Reinebrant HE, Lilev HG, Tambimuttu EG, Papatsonis DN. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Svst Rev. 2014 Jun 6; 6:CD004452. doi: 10.1002/14651858.CD004452.pub3.

9. Grzesiak M. Ahmed RB, Wilczvnski J. Doppler evaluation of blood flow in fetal inferior vena cava during 48-hours Atosiban administration in spontaneous preterm labor. Neuro Endocrinol Lett. 2013; 34(8):787-91.

10. Haram K, Mortensen JH, Morrison JC. Tocolysis for acute preterm labor: does anything work. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014 Jul 3:1-8. [Epub ahead of print].

11. King J, Flenady V, Cole S, Thornton S. (2005) Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 2. Art. No.:CD001992. DOI 10.1002/14651858.CD001992.pub2.

12. Koren G, Florescu A, Costei AM, Boskovic R, Moretti ME. (2006) Nonsteroidal antiinflammatory drugs during third trimester and the risk of premature closure of the ductus arteriosus: a meta-analysis. Ann Pharmacother; 40:824-9.

13. Management of Preterm Labor. ACOG Practice Bulletin No. 127. Obstet Gynecol. June 2012 (48).

14. Seinen LH, Simons SO, van der Drift MA, van Dillen J, Vandenbussche FP, Lotgering FK. Maternal pulmonary oedema due to the use ofatosibanin cases of multiple gestation. Ned Tiidschr Geneeskd 2013; 157(1):A5316. [Article in Dutch].

15. Sood BG, Lulic-Botica M, Holzhausen KA, Pruder S, Kellog H, Salari V et al. (2011) The risk of necrotising enterocolitis after indomethacin tocolysis. Paediatrics; 128: 54-62.

16. Tocolysis for Women in Preterm Labour. Green-top Guideline No. lb February 2011.

17. U.S. Food and Drug Administration. (2011) FDA drug safety communication: new warnings against use of terbutaline to treat preterm labour. Silver Spring (MD): FDA; 2011. Available at: http://www.fda.gov/drugs/drugsafetv/ucm243539.htm.

18. van Vliet EO, Boormans EM, de Lange TS, Mol BW, Oudiik MA, Preterm labor: current pharmacotherapy options for tocolvsis. Expert Opin Pharmacother. 2014 Apr; 15(6):787-97. doi: 0.1517/14656566.2014.889684. Epub 2014 Feb l7.

19. Vogel JP, Nardin JM, Dowswell T, West HM, Oladapo ОТ, Combination of tocolytic agents for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Svst Rev. 2014 Jul 11; 7:CD006169. doi: 10.1002/14651858.CD006169.pub2.

20. Wielgos M, Bomba-Opon DA. Tocolysis in preterm labour-current recommendations. Ginekol Pol. 2014 May; 85(5):332-4.

21. Wright GA, Lew DM. Atosiban and non-cardiogenic pulmonary oedema. Int J Obstet Anesth. 2012 Jan; 21(1):98; author reply 98-9. doi: 10.1016/j.ijoa.2011.06.007. Epub 2011 Aug 15.