Інтегров соц службим Київ 2007

Додатки 2–3

Ор­ганізації/особи, які працюють із дитиною/сім’єю на момент зве­нення/напра­лення

Причини проведення поча­кової оці­ки (узагальнена інфо­мація на підставі даних із фо­ми зве­нення/подання)

Потреби дитини/молодої людини під час розви­ку

Будь ла­ка, надайте інфо­мацію із врахуванням сильних сторін та тру­нощів у розви­ку й вихованні дитини/молодої людини.

Здоров’я

Освіта

420

Додатки 2–3

Емоційний розвиток і поведі­ка, самообслуговування

Самоусвідо­лення і соці­льна презе­тація

Сімейні та соці­льні стосу­ки

Зда­ність батьків/опікунів нале­ним чином ре­гувати на потреби дитини/молодої людини

Будь ла­ка, зазна­те як сильні сторони, так і тру­нощі/ проблеми

Елеме­та­ний догляд

Гара­тія безпеки

Емоційне те­ло

Стимулювання

421

Додатки 2–3

Життєві орі­єтири та обмеження

Стабільність

Проблеми, які негати­но впливають на зда­ність батьків/опі­ кунів нале­ним чином ре­гувати на потреби дитини/молодої людини

Зазна­не необхідне: хроні­ні захворювання , психі­на хворо­ ба , зловживання алкоголем , зловживання на­коти­ними речовинами , насиль­сво в сім’ї , насиль­сво щодо дитини , інвалі­ність , брак базової освіти , інше .

Уто­нення чи допо­нення інфо­мації:

Фа­тори сім’ї та середовища, які впливають на дитину і сім’ю

Історія сім’ї та її фу­нці­нування

Родичі, ресурси громади, соці­льна інте­рація сім’ї

Підсумок. Зробіть підсумок щодо потреб у розви­ку дитини; зда­но­тібатьків/опікунівнале­нимчиномре­гуватинапотре­ би дитини; фа­тори сім’ї та середовища, які негати­но вплива­ ють на дитину/сім’ю.

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

422

Додатки 2–3

Негайні дії

Негайні дії з метою захи­ту дитини Дата__________________________________

Які саме______________________________________

Послуги, надані у ході поча­кової оці­ки (в т.ч. напра­лення до інших організацій)

Насту­ні дії Заве­шення роботи

Ініці­вання компле­кної оці­ки4 Підпис спеці­лі­та, який здій­нив поча­кову оці­ку ____________

Дата___________________

Підпис менеджера/кері­ника підрозділу______________________

Дата_____________

Коментарі батьків/опікунів

Яознайо­лений/а зі змі­том фо­ми поча­кової оці­ки

Яотримав/ла копію поча­кової оці­ки

Так Ні Підпис одного з батьків/опікунів ___________________________

Дата ______________________

4 Комплексна оцінка має починатися відразу (на наступний робочий день) після завершення початкової оцінки

423

Додатки 2–3

Форма № 2-А Інфо­мація конфіде­ційна

Ка­рка поча­кової оці­ки випа­ку відмови або загрози відмови матері від новонародженої дитини

«_____»______________ 20____ року 1. Клієнт: ___________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

дома­ня адреса ___________________________________________________

___

дата,місяць,рікнародження______________________________________

2.Джерелоінфо­мації(зві­киіколинадій­лозве­нення)

________________________________________________________________________

3.Пе­ша зустріч­ із пе­соналом пологового буди­ку

(жіночої консультації)

_______________________________________________________________________

(дата зустрічі) (назва та адреса меди­ного закладу)

_______________________________________________________________________

(ПІБ ко­та­кної особи)

4. З’ясування:

наявність докуме­тів та речей:

матері_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

дитини______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Коли матір повідомила про свій намір відмовитися від дитини:

на ранньому періоді вагі­но­ті; на пі­ньому періоді; перед пологами; пі­ля пологів

424

Додатки 2–3

Фо­ма повідомлення про відмову:

усна; письмова;

Фо­ма відмови від дитини:

повна; тимчасова

При­чини відмови:

негото­ність виховувати через юність; невла­тованість у житті; брак жи­ла/матері­льні проблеми; батьки, родина проти;

дитина (двійня, трійня) неочікувана; одинока мати; зґва­тування;

фізи­на неспромо­ність; душе­ні розлади; ВІЛ-інфе­ція, СНІД; інше

____________________________________________________________________

Чи були повідомлені роди­чі (чо­ловік) про народження дитини: так; ні ;

Стан здоров’я матері :

до пологів __________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

пі­ля пологів _______________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Стан здоров’я дитини (дітей): ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Дата пологів: ______________________________________________________

На коли планується випи­ка матері з пологового буди­ку

________________________________________________________________________

Коли буде виписана дитина/діти ______________________________

________________________________________________________________________

425

Додатки 2–3

Якма­симальнодо­гоматіртадитинаможутьперебувати в пологовому буди­ку (ліка­ні): _______________________________

_______________________________________________________________________

Результати спі­кування меди­ного пе­соналу з матір’ю

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Ре­ація матері на заохочення її до ко­та­ту з дитиною, утомучи­лічерезгру­невигодовування–мотиву­читим,

що це необхідно для дитини ____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Чи дала мати ім’я своїй дитині _________________________________

Соці­льний працівник ____________ Лікар________________

(прізвище, ініці­ли) (прізвище, ініці­ли)

5. Пе­ша зустріч­ соці­льного працівника з матір’ю, яка висловила бажання відмовитися від дитини:

Історіяматері_______________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Батько дитини ____________________________________________________

Чи одружена з батьком дитини ________________________________

Мі­це проживання батька (якщо інше, ніж у матері) _______

_______________________________________________________________________

Мі­це реєстрації матері __________________________________________

Наявність жи­ла (будинок, ква­тира, вла­не, оре­доване)

_______________________________________________________________________

Соці­льна сі­ка:

Родичі _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

426

Додатки 2–3

Оточення ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Особа, найва­ливіша в житті матері __________________________

_______________________________________________________________________

Чи є підтри­ка матері з боку сім’ї, родини (від кого саме)

_______________________________________________________________________

Чи працювала матір до пологів ( мі­це роботи, спеці­ль- ­ність)________________________________________________________________

Зві­ки може бути надана підтри­ка __________________________

_______________________________________________________________________

Невідкла­ніпотребиматерітадитини_________________________

________________________________________________________________________

Ре­ація матері на повідомлення про на­лідки відмови для неї та її дитини ____________________________________________________

________________________________________________________________________

6. Повто­на зустріч­ із пе­соналом пологового буди­ку (жіно­чої консультації) для виро­лення стратегії подаль­ ших дій:

Соці­льний працівник ___________________ Лікар____________________

(прізвище, ініці­ли) (прізвище, ініці­ли)

7. Зустріч­ із ч­ленами родини:

427

Додатки 2–3

7а) Зустріч­ із батьком дитини:

7б) Зустріч­ з ото­ченням матері:

8. Збір інфо­мації від інших служб (чи відома матір іншим слу­бам,установам;чипритягуваласьдоадміні­срати­ноїабо кримінальної відповідально­ті, асоці­льна поведі­ка; чи була же­рвоюнасиль­сва;чималадітейтощо):

______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

9. Висно­ки вирішення проблеми:

Пе­винна оці­ка ситу­ції _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ризики,якііснуютьдлядитини_________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ризики, які існують для матері _________________________________

________________________________________________________________________

428

Додатки 2–3

10. Напря­ки подальшої роботи з метою забезпе­чення права дитини виховуватися в сім’ї:

залишити дитину з матір’ю; вла­тувати матір із дитиною до соці­льного центру матері і дитини; залишити дитину з батьком;

вла­тувати під опіку, піклування до родичів; усино­лення; вла­тувати у прийо­ну сім’ю;

тимчасово розмі­тити у спеці­льному закладі;

інше: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Висно­кищодопотребиуздій­ненніподальшоїкомпле­с- ної­ оці­ки і супроводу матері та дитини: ____________________

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(послідо­ність дій має бути вибудована зале­но від потреб дитини та забезпе­ чення її догляду і розви­ку)

«____»_____________Соці­льнийпрацівник________________________

(прізвище, ініці­ли)

429