10. Литература:

А) Основная:

1. Дедов И.И. Эндокринология: учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007.

Б) Дополнительная:

1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство.-Медицина, 2002.-752с.

2. Болезни щитовидной железы/ Под ред. Бравермана Л.И.- М.: Медицина, 2000.- С. 313 — 346.

3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тиреоидология: Учеб. Пособие.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007.- 816с.

4. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В. и др. Диагностика заболеваний щитовидной железы.- ВИДАР-М, 2001.- 115с.

5. Эндокринология. Национальное руководство. – п/ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко – М., ГЭОТАР-Медиа. – 2012 - 865 с.

В) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры:

1. Т.И. Родионова, А.И.Калашников, В.Г.Чобитько. Схема истории болезни (методические рекомендации).- Саратов, 2013.-19с.

2. Т.И.Родионова, А.И.Калашников, В.Г.Чобитько, Н.И.Дихт. Заболевания щитовидной железы с нарушением функции: диффузный токсический зоб, гипотиреоз (учебное пособие).- Саратов, 2009.- 83с.

Перечень интернет-сайтов, содержащих информацию по эндокринологии:

1. http://thyronet.rusmedserv.com/- русский медицинский сервер ТИРОНЕТ

2. http://www.endocrincentr.ru/- сайт ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий

3. Американская тироидологическая ассоциация (ATA - American Thyroid Association) - http://www.thyroid.org/

4. Американская ассоциация по клинической эндокринологии (AACE - American Association of Clinical Endocrinologists) - http://www.aace.com/indexjava.htm

5. Американское эндокринологическое общество (Endocrine Society) - http://www.endo-society.org/

6. British Thyroid Association - www.british-thyroid-association.org/

7. http://www.hotthyroidology.com/ - HOT THYROIDOLOGY - A journal owned by the European Thyroid Association

8. http://jcem.endojournals.org/ - Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism

9. http://www.jci.org/ - Journal of Clinical Investigation

10. http://www.jstage.jst.go.jp/browse/endocrj- журнал японского общества эндокринологов

11. http://edrv.endojournals.org/ – журнал «Endocrine Reviews»

12. http://endo.endojournals.org/- Endocrinology – журнал международного общества эндокринологов

Составитель ассистент Фролова А.В.

« » 2015 г.

Темы, выносимые на самостоятельное изучение:

1.Заболевания паращитовидных желез

2. Узловой зоб, рак щитовидной железы

3. Подострый тиреоидит. Хронический аутоиммунный тиреоидит

Тема 1: Заболевания паращитовидных желез

Продолжительность:2 часа

Цель самостоятельной работы: изучить клинические проявления и алгоритм диагностики и лечения пациентов с патологией околощитовидных желез.

Мотивационная характеристика темы: Гормон паращитовидных желез играет ключевую роль в регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Как повышение, так и снижение функциональной активности паращитовидных желез сопровождается не только нарушением метаболизма костной ткани, но и системными электролитными расстройствами, отражающимися на функции всех систем организма. Жизнеугрожающим состоянием является развитие гипопаратиреиодного гипокальциемического криза. Всё вышеперечисленное определяет значимость патологии паращитовидных желез и определяет необходимость ознакомления с ней студентов, обучающихся по специальности «медико-профилактическое дело».

Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинические формы первичного гиперпаратиреоза; основные причины и клинические проявления гипопаратиреоза; методы диагностики (лабораторной, инструментальной) заболеваний околощитовидных желез; объем неотложных лечебных мероприятий при выведении из гипокальциемического криза.

Студент должен уметь: назначить необходимое обследовани и оценить его результаты (исследования показателей кальциево-фосфорного обмена и маркеров костного метаболизма), заподозрить патологию паращитовидных желез и скоевременно направить пациента к эндокринологу.

Студент должен владеть: навыками постановки предварительного гипо- и гиперпаратиреоза с учетом международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ).

Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

Гиперпаратиреоз— это клинический синдром, возникающей вследствие гиперпродукции паратгормона в результате первичного поражения околощитовидных желез либо на фоне нарушения фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма раздичного генеза. По патогене­тическому принципу гиперпаратиреоз подразделяют на первичный, вторичный и третичный.

Классификация гиперпаратиреоза

Первичный гиперпаратиреоз: солитарная аденома (80%), множественные аденомы (5%) гиперплазия паращитовидных желез (15%) карцинома паращитовидных желез (менее 5%) в рамках синдромов множественной эндокринной неоплазии I и II типов Вторичный гиперпаратиреоз: почечный вторичный гиперпаратиреоз вторичный гиперпаратиреоз при нормальной почечной функции: синдром мальабсорбции с нарушением всасывания кальция патология печени (редко) — цирроз, холестаз дефицит витамина D — недостаточная инсоляция Третичный гиперпаратиреоз

Частота первичного гиперпаратиреоза (ПГП) — 25 новых случаев на 100 тысяч населения в год; с ПГП связано около 35% случаев синдрома гиперкальциемии. Гиперкальциемия регистрируется у взрослых в 0,5-1,0% случаев, чаще у женщин старше 50 лет.

Чаще всего причиной ПГП является солитарная паратирома, значительно реже — множественные аденомы и рак паращитовидной железы. Принципиальное значение имеет тот факт, что ПГП встречается при обоих вариантах синдрома множественной эндокринной неоплазии, таким образом, при обнаружении ПГП необходимо скрининговое обследование для выявления других компонентов этих синдромов (феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы, островково-клеточные опухоли).

Клинические проявления гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоидная остеодистрофия: боли в костях, деформации, патологические переломы Миопатия: мышечная слабость, особенно в конечностях, атрофия мышц Диспептические расстройства: анорексия, тошнота, рвота, запор, похудание Инсипидарный синдром: полидипсия, полиурия Рецидивирующий нефролитиаз, нефрокальциноз Изменения психики: депрессия, сонливость, снижение памяти Рецидивирующая язвенная болезнь желудка и duodenum Поражение поджелудочной железы: хронический панкреатит, панкреокалькулез, панкреокальциноз

Клинические проявления ПГП очень разнообразны, в настоящее время диагноз ПГП в 50% случаев устанавливают при случайном выявлении гиперкальциемии. Симптоматика ПГП складывается из почечного, костного, нейромышечного и гастроинтестинального синдромов; в соответствии с этим выделяют костную, висцеропатическую, нейро-психическую и смешанную формы ПГП. Тяжелым осложнением ПГП является гиперкальциемический криз.

Диагностика ПГП базируется на данных клинического, лабораторного и инструментального исследований. Гиперкальциемия определяется в 90% случаев ПГП, в 70% случаев она сочетается с гипофосфатемией. Кроме того, выявляются гиперкальциурия и гиперфосфатурия, повышение уровня щелочной фосфатазы в плазме и экскреции с мочой гидрроксипролина и цАМФ. Для ПГП характерна не только интенсификация костной резорбции, но и повышение костеобразования, чему соответствует высокое содержание остеокальцина, который является маркером остоебластической функции. Диагноз ПГП подтверждается высоким уровнем интактного паратгормона в плазме, который выявляется в 90% случаев ПГП. Рентгенологическим подтверждением ПГП является обнружение остеопороза, для которого характерны резкое истончение кортикального слоя костей, появление деформаций, кист, выпячиваний. Классическими ЭКГ-признаками гиперкальциемии являются укорочение интервала Q-T, депрессия сегмента ST, AV-блокада. С целью топической диагностики используется УЗИ, инвазивные методы применяются лишь в случае его неэффективности и включают неселективную артериографию с контрастными веществами и катетеризацию вен с селективным определением паратгормона.

Лечение гиперпаратиреза. При паратироме показано ее оперативное удаление.

При случайно выявленном бессимптомном гиперпаратиреозе у пациентов старше 50 лет операция показана при: прогрессировании остеопороза, уровне ионизированного кальция более 3 ммоль/л, наличии висцеральных осложнений (фиброзный периостит, нефрокальциноз и др.), при клиренсе креатинина менее 30% от возрастной нормы. В таком случае пациенты должны получать достаточное количество жидкости, избегать гиподинамии, контролировать артериальное давление; каждые 6 месяцев исследовать содержание кальция, креатинина; 1 раз в год проводить УЗИ органов брюшной полости и денситометрию.

При хронической почечной недостаточности профилактика остеопатии и вторичного гиперпаратиреоза показана при повышении уровня неорганического фосфора в плазме более 1,5 ммоль/л; при этом назначают кальцийсодержащие препараты, связывающие фосфаты, а также фосфатсвязывающие препараты алюминия. При третичном гиперпаратиреозе, когда формируется автономная аденома, в ряде случаев показано оперативное лечение.

Гипопаратиреоз — клинический синдром, характеризующийся сниженной функцией околощитовидных желез (уменьшение продукции ПТГ) или резистентностью клеток и тканей организма к действия ПТГ. Гипопаратиреоз различного генеза встречается у 0,2-0,3% населения.

Классификация гипопаратиреоза

Послеоперационный гипопаратиреоз Идиопатический (аутоиммунный) гипопаратиреоз аутоиммунный в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа (кандидополиэндокринного синдрома) Вследствие повреждения паращитовидных желез при облучении, воздействии инфекционных факторов, при амилоидозе, при кровоидзлияниях в гормонально-неактивную опухоль железы Аплазия паращитовидных желез и тимуса (синдром Ди Джорджи)

Наиболее частой формой является послеоперационный ГПТ, при этом он развивается не столько в результате полного удаления желез, сколько в связи с нарушением их кровоснабжения за счет послеоперационного фиброза окружающих тканей. Недостаток паратгормона приводит к повышению уровня фосфора в крови за счет снижения фосфатурии, а также к гипокальциемии, обусловленной снижением всасывания кальция в кишечнике, уменьшением его мобилизации из костей, а также недостаточной реабсорбцией в почечных канальцах. Таким образом, отличительной особенностью гипокальциемии при гипопаратиреозе является ее сочетание с гиперфосфатемией. При других заболеваниях, протекающих с гипокальциемией (дефицит или резистентность к витамину D), развивается вторичный гиперпаратиреоз и гипофосфатемия. Гипокальциемия и гиперфосфатемия приводят к повышению проницаемости клеточных мембран и, таким образом, к повышению нервно-мышечной возбудимости и судорожной готовности.

Клиническая картина гипопаратиреоза.Различают латентную и манифестную формы ГПТ. Латентный ГПТ протекает без внешних симптомов и клинически проявляется лишь при действии провоцирующих факторов или выявляется при специальном исследовании.

Лабораторная диагностика базируется на выявлении гипокальциемии и гиперфосфатемии, которые при нормальном уровне креатинина и альбумина делают диагноз ГПТ весьма вероятным. Исследуют уровень общего и ионизированного кальция, причем последний тест является предпочтительным. В ответ на введение паратгормона при ГПТ экскреция фосфата с мочой десятикратно увеличивается (проба Элсворта-Ховарда). У пациентов, перенесших операцию на щитовидной железе, необходимо дифференцировать стойкий и преходящий гипопаратиреоз, продолжительность которого составляет не более 4 недель, а причиной является обратимое нарушение кровоснабжения паращитовидных желез. Как при стойком, так и при преходящем послеоперационном ГПТ, гипокальциемия в сочетании с судорожным синдромом развивается на первые-вторые сутки после операции. Если после операции гипокальциемия с отсутствием адекватного повышения паратгормона сохраняется больше 4-12 недель, можно говорить о развитии стойкого ГПТ.

Симптомы ГПТ
Судорожные сокращения различных мышечных групп	скелетных	фибриллярные подергивания, тонические судороги, парестезии
	мышц ЖКТ	дисфагия, рвота, диарея или запор
	дыхательных	ларинго- и бронхоспазм
Вегетативные нарушения	жар, озноб, головокружение, боли в области сердца, сердцебиение
Трофические нарушения	катаракта, дефекты эмали зубов, ломкость ногтей, нарушение роста волос, раннее поседение
Изменения психики	неврозы, снижение памяти, бессонница, депрессия, психозы, эпилептиформные приступы

Лечение ГПТ подразделяется на купирование гипокальциемического криза и поддерживающую терапию. Для купирования тетанического криза используется в/в введение 10-50 мл 10% раствора глюконата кальция или хлорида кальция— медленно, со скоростью не более 2 мл/мин. При повышении уровня кальция плазмы до 2 ммоль/л симптоиматика, как правило, купируется. С особой осторожностью препараты кальция следует применять у пациентов, получающих сердечные гликозиы4 в/в введение в этом случае не рекомендуется.

Для плановой терапии ГПТ используются препараты кальция и витамина D. Вначале следует предпринять попытку назначения монотерапии препаратами витамина D(дигидротахистерол 0,5-2,0 мг/сут, холекальциферол 25000-75000 МЕ, альфа-кальцидиол 2-4 мкг/сут) в сочетании с диетой, обогащенной кальцием за счет употребления сыров, творога, молочных продуктов. Из препаратов кальция возможно назначение карбоната, глюконата, цитрата, лактата, хлорида, при подборе дозы препарата принципиальное значение имеет содержание кальция в той или иной соли. Обычная поддерживающая доза составляет 1-1,5 г элементарного кальция в сутки. Целесообразно применение комбинированных препаратов, содержащих как соли кальция, так и витамин D (кальций-D3-форте-Никомед, кальцемин).

Контрольными параметрами при лечении гипопаратиреоза являются уровень кальция в плазме крови и уровень его экскреции с мочой.

Контрольные вопросы для подготовки к занятию:

1. Какие гормоны участвуют в регуляции обмена кальция?

2. Какое действие оказывает паратирин?

3. Что такое первичный гиперпаратиреоз?

4. Какова этиология первичного гиперпаратиреоза?

5. Какие клинические формы первичного гиперпаратиреоза известны?

6. Каковы костные изменения при гиперпаратиреозе?

7. Как изменяется содержание кальция и фосфора в сыворотке крови при гипер- и гипопаратиреозе?

8. Что такое гипопаратиреоз?

9. Каковы основные причины развития гипопаратиреоза?

10. Какие основные клинические признаки гипопаратиреоза?

11. Какие лекарственные средства используются при плановом лечении гипопаратиреоза?

Содержание самостоятельной работы:

1. изучение основной и дополнительной литературы из списка рекомендуемой;

2. работа со справочниками (фармакологическими и др.);

3. составление плана и тезисов ответов;

4. ответы на вопросы для самоподготовки;

5. использование ресурсов интернета.

Методическое и наглядное обеспечение занятия:

1. методические указания для студентов по самостоятельной работе;

2. графики внеаудиторной самостоятельной работы студентов;

3. информирование студентов о цели изучения данной темы;

4. истории болезни пациентов, госпитализированных по поводу гипопаратиреоза

Литература:

А) Основная:

1. Дедов И.И. Эндокринология: учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007.

Б) Дополнительная:

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. - М., М.2000

2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство.-Медицина, 2002.-752с.

3. Эндокринология – национальное руководство. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР.- Медиа, 2012

В) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры:

1. Родионова Т.И., Калашни­ков А.И., Чобитько В.Г., Максимова О.В., Дихт Н.И. Заболевания щитовидной железы с нарушением функ­ции: диффузный токсиче­ский зоб, гипотиреоз (учеб­ное пособие).- Сара­тов,2008.-83с.

2. Т.И. Родионова, А.И.Калашников, В.Г.Чобитько. Схема истории болезни (методические рекомендации).- Саратов, 2013.-19с.

Перечень интернет-сайтов, содержащих информацию по эндокринологии:

1. http://thyronet.rusmedserv.com/- русский медицинский сервер ТИРОНЕТ

2. http://www.endocrincentr.ru/- сайт ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий

3. www.elibrary.ru– информационный портал научной электронной библиотеки

4. Американская тироидологическая ассоциация (ATA - American Thyroid Association) - http://www.thyroid.org/

5. Американская ассоциация по клинической эндокринологии (AACE - American Association of Clinical Endocrinologists) - http://www.aace.com/indexjava.htm

6. Американское эндокринологическое общество (Endocrine Society) - http://www.endo-society.org/

7. http://www.hotthyroidology.com/ - HOT THYROIDOLOGY - A journal owned by the European Thyroid Association

8. http://jcem.endojournals.org/ - Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism

9. http://www.jci.org/ - Journal of Clinical Investigation

10. http://www.jstage.jst.go.jp/browse/endocrj- журнал японского общества эндокринологов

11. http://endo.endojournals.org/- Endocrinology – журнал международного общества эндокринологов

Тестовые задания по теме, вынесенной на самостоятельное изучение:

1. Дефицит паратгормона характеризуется наличием:

1. повышенной температуры

2. диареи

3. жажды

4. тонических судорог

2. Причиной гипопаратиреоза не является:

1. аутоиммунное поражение паращитовидных желез

2. аплазия паращитовидных желез

3. гиперплазия паращитовидных желез

4. повреждение паращитовидных желёз во время операции на щитовидной железе

3. Для первичного гиперпаратиреоза характерно:

1. повышение кальция в сыворотке крови

2. повышение фосфора в сыворотке крови

3. снижение активности щелочной фосфатазы

4. снижение кальция в сыворотке крови

4. При каком состоянии невозможно развитие вторичного гиперпаратиреоза?

1. хронический гломерулонефрит с развитием хронической почечная недостаточности

2. синдром нарушенного всасывания в кишечнике

3. диабетическая нефропатия, стадия хронической почечной недостаточности

4. узловой эутиреоидный зоб

5. Клиническим проявлением гипопаратиреоза является:

1. повышение артериального давления

2. судорожные сокращения скелетной мускулатуры

3. сухость во рту

4. диарея

6. В план обследования пациента с подозрением на первичный гиперпаратиреоз не включают:

1. рентгенография трубчатых костей, позвоночника

2. уровень кальция, фосфора крови

3. уровень паратгормона крови

4. визуализация почек, желчевыводящих путей

5. уровень калия, натрия крови

7. Основным методом лечения первичного гиперпаратиреоза является:

1. оперативное удаление паращитовидной железы

2. лучевая терапия паращитовидных желез

3. медикаментозное лечение

8. В анализах мочи при гиперпаратиреозе выявляется:

1. высокая удельная плотность

2. низкая удельная плотность

3. эритроцитурия

4. лейкоцитурия

9. Что не поражается при первичном гиперпаратиреозе?:

1. почки

2. костная система

3. желудок

4. печень

10. Что не относится к типичным клиническим признакам первичного гиперпаратиреоза?:

1 склонность к камнеобразованию в почках, желчевыводящих путях

2. патологические переломы

3. судорожный синдром

4. деформация костей грудной клетки