4. Провести пологи та розродження

Забезпечити умови для безпечного розродження через природні родові шляхи та визначити основні принципи організації допомоги при багатоплодових пологах (інфраструктура, персонал, обладнання)

На цьому етапі лікар робить такі кроки:

1. Приймає рішення щодо вибору стаціонару.

МЕТА: Прийняти рішення щодо належного рівня перинатальної допомоги для розродження даної конкретної вагітності.

Оскільки пологи двійнею є пологами високого ризику, розродження таких вагітних необхідно здійснювати у закладах, де є досвідчений персонал, необхідне обладнання та умови для надання екстреної допомоги.

Враховуючи систему перинатальної допомоги в Україні доцільним буде скеровувати вагітних з двійнею для розродження на ІІІ рівень допомоги.

Але деякі жінки, які мають неускладнений перебіг вагітності та задовільний стан обох плодів можуть народжувати на ІІ рівні допомоги, за умови забезпечення необхідних організаційних умов, належної інфраструктури та достатньої кількості досвідченого персоналу.

2. Перевіряє наявність обов'язкових загальних умов, необхідних для безпечного розродження багатоплодової вагітності.

МЕТА: Перевірити наявність обов'язкових загальних умов, необхідних для безпечного розродження багатоплодової вагітності.

Загальними умовами для розродження багатоплодової вагітності є наступні:

Наявність персоналу та обладнання для цілодобового надання екстреної допомоги матері та новонародженим:

• Можливість цілодобово проводити екстрений КР

• Можливість надання екстреної допомоги у разі акушерських ускладнень (кровотеча, еклампсія, тощо)

• Можливість надання реанімаційної допомоги двом новонародженим

• Цілодобово функціонує клінічна лабораторія

• Цілодобово доступні препарати крові

3. Перевіряє відповідність приміщення та обладнання, необхідних для безпечного розродження багатоплодової вагітності.

МЕТА: Перевірити відповідність приміщення та обладнання вимогам безпечного розродження БВ.

Вимоги до приміщення:

1. Індивідуальна пологова кімната, в якій має народжувати жінка з двійнею

2. Операційна, що знаходиться поруч

За даними доказової медицини

Необхідне обладнання.

Апарат КТГ з можливістю запису на плівку (бажано апарат КТГ з можливістю запису на плівку ЧСС обох плодів одночасно).

За даними доказової медицини

Набір для надання екстреної допомоги матері:

• В/в катетери - мінімум 2 шт. (16G)

• Системи, шприци, стерильні рукавички

• Розчини кристалоїдів (Рингеру лактат, фізрозчин) та колоїдів (модифікований желатин)

• Утеротоніки (окситоцин, ергометрин, мізопростол)

• Мішок Амбу для дорослих, повітрявод

• Апарат УЗД в пологовій залі (бажано) (фото )

За даними доказової медицини

4. Перевіряє відповідність приміщення та обладнання, необхідних для надання допомоги новонародженим.

МЕТА: Перевірити відповідність приміщення та обладнання вимогам безпечного розродження БВ.

Вимоги до приміщення:

1. Індивідуальна пологова кімната, в якій має народжувати жінка з двійнею

2. Операційна, що знаходиться поруч

За даними доказової медицини

Необхідне обладнання.

Апарат КТГ з можливістю запису на плівку (бажано апарат КТГ з можливістю запису на плівку ЧСС обох плодів одночасно).

За даними доказової медицини

Набір для надання екстреної допомоги матері:

• В/в катетери - мінімум 2 шт. (16G)

• Системи, шприци, стерильні рукавички

• Розчини кристалоїдів (Рингеру лактат, фізрозчин) та колоїдів (модифікований желатин)

• Утеротоніки (окситоцин, ергометрин, мізопростол)

• Мішок Амбу для дорослих, повітрявод

• Апарат УЗД в пологовій залі (бажано) (фото )

За даними доказової медицини

5. Перевіряє наявність достатньої кількості медичного персоналу відповідної кваліфікації для надання допомоги вагітним з БВ та новонародженим.

МЕТА: Перевірити наявність достатньої кількості медичного персоналу відповідної кваліфікації для надання допомоги вагітним з БВ та новонародженим.

Для надання допомоги вагітним з двійнею необхідно залучити достатню кількість медичного персоналу відповідної кваліфікації:

• два акушер-гінеколога

• анестезіолог, анастезистка

• лікар-неонатолог, неонатальна медична сестра

• операційна медсестра

• акушерка

За даними доказової медицини

Вимоги до кваліфікації.

1. На кожних пологах потрібна присутність принаймні одного медичного працівника який володіє всіма реанімаційними навичками:

   • Вентиляція за допомогою мішка і маски

   • Непрямий масаж серця

   • Інтубація трахеї

   • Введення ліків

2. Інший (або інші) - повинні вміти допомагати основному реаніматологу

Особливі обставини:

Якщо очікуються пологи високого ризику і може виникнути потреба повної реанімації, для надання допомоги новонародженій дитині необхідна присутність принаймні двох осіб (вентиляція легень та непрямий масаж серця):

Якщо виникає необхідність вводити ліки під час надання реанімаційної допомоги новонародженому, мають бути залучені щонайменше 3 медичних працівника.

Якщо очікуються передчасні пологи або діагностовано затримку внутрішньо-утробного розвитку плода в пологовому залі обов'язкова присутність лікаря педіатра-неонатолога, оскільки реанімація глибоконедоношеної дитини досвідченим неонатологом за участі кваліфікованої реанімаційної бригади істотно зменшує ризик її смерті [В].

У випадку багатоплідної вагітності потрібна присутність декількох реанімаційних бригад відповідно до кількості плодів.

Вимоги до кваліфікації. Один фахівець повинен володіти всіма реанімаційними навиками (вентиляція за допомогою мішка і маски, непрямий масаж серця, інтубація трахеї, введення ліків), а інший (або інші) - бути здатним(и) надати кваліфіковану допомогу основному реаніматологу.

Кожна реанімаційна бригада повинна мати визначеного керівника (лікар-педіатр-неонатолог, лікар-акушер-гінеколог, дитячий лікар-анестезіолог), а всі інші члени бригади повинні чітко знати свої обов'язки під час реанімації, згідно клінічного Протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим (док. ).

1. Вибрати спосіб розродження.

Вибрати спосіб розродження при багатоплідній вагітності (БВ) з урахуванням клінічних варіантів.

Враховуючі високий ступінь перинатального ризику, рішення щодо вибору способу розродження рекомендується приймати консілярно (декількох експертів) та з поінформованою згодою жінки.

Способи розродження:

1. Кесарський розтин.

2. Вагінальні пологи.

Вибір способу розродження, власне, передбачає оцінку можливості безпечних вагінальних пологів (або з іншого боку - оцінку показань до кесарського розтину (КР). Для того, щоб здійснити вибір, необхідно всебічно оцінити акушерську ситуацію та врахувати наведені фактори:

1. Положення плодів

2. Передлежання плодів

3. Передбачувана маса плодів

4. Хоріальність

5. Наявність рубця на матці

6. Сучасні дані доказової медицини, рівня достовірності І та ІІ свідчать про те, що плановий КР не може бути рекомендований для розродження всіх двоїн

7. Плановий КР для двійні може бути зумовлений показаннями, які:

   1. Пов'язані з положенням або/та передлежанням плодів

   2. НЕ пов'язані з положенням та/або передлежанням плодів

8. Плановий КР є абсолютно показаним, коли вагінальні пологи не можливі:

   1. Плід А знаходиться у косому або поперечному положенні

9. Плановий КР є виправданим коли Плід А знаходиться у тазовому передлежанні

10. Поодинокі випадки моноамніотичної двійні не дозволяють отримати ґрунтовні наукові дані з проспективних досліджень щодо оптимального способу розродження. Враховуючи високий ризик сплутування пуповин, особливо під час вигнання першого плода, рекомендується плановий КР

Абсолютні покази до кесарського розтину (якщо є хоча б одно з нижченаведених значень) (рис. 1 ):

Фактор	Значення фактору для плода А
Положення плодів	косе АБО поперечне
Передлежання плодів	тазове
Передбачувана маса плодів	не має значення
Амніальність	моноамніотична

Абсолютні покази для прийняття рішення щодо вагінальних пологів ( 1 , 2 , 3 ):

Фактор	Значення фактору
	для плода А	для плода B
Положення плодів	повздовжнє	повздовжнє
Передлежання плодів	головне	головне
Передбачувана маса плодів	конкордантні плоди
Хоріальність	не має значення
Наявність рубця на матці	рубець відсутній

Загальний алгоритм (рис. 2 )

Відносні покази до кесарського розтину:

Фактор	Значення фактору
	для плода А	для плода B
Положення плодів	повздовжнє	косе АБО поперечне АБО сідничне
ТА
Передлежання плодів	головне	не головне
ТА
Передбачувана маса плодів	не має значення	<1500 грам АБО плід В крупніший за плід А на 20% і більше
Хоріальність	не має значення
Наявність рубця на матці	Достовірних даних щодо безпеки вагінальних БП з рубцем на матці не має, але, при цьому, БП протипоказанням до спроби вагінальних пологів не вважається. Остаточне рішення залишається на розсуд лікаря і жінки.