Эталон ответа к задаче № 32

1 ДЗ: ИБС. Острая форма фибрилляции предсердий.

2 Тактика: при отсутствии показаний к экстренной кардиоверсии (нестабильная гемодинамика, падение артериального давления, нарастание явлений сердечной недостаточности, синкопальное состояние, ангинозный приступ развившийся на фоне ФП) необходимо уточнение причин ФП, факторов риска тромбоэмболических осложнений.

Кардиоверсия наиболее эффективна при ее начале в течение 7 дней после возникновения ФП. Наиболее часто используют:

Пропафенон (амп. 0,35% - 10 мл; 35 мг) – 1,5-2,0 мг/кг ввести в течение 20 минут. Назначают при отсутствии органической патологии сердца - инфаркта миокарда, ПИК, ХСН II и выше стадии, гипертрофии левого желудочка более 1,4 см

Амиодарон (амп. 5%-3 мл; 150 мг). Вводить с помощью инфузомата 5- 7 мг/кг или 2 амп. (300 мг) в течение 30-40 мин. в 20 мл 5% р-ра глюкозы, скорость введения препарата 0,5 мл/мин. (10 кап./мин.).

При отсутствии эффекта 2 ампулы кордарона (300 мг) разводят в 200 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно со скоростью 0,5 мл в 1 мин. (10 кап./мин.) в течение 6 часов.

При отсутствии эффекта продолжают введение кордарона в поддерживающей дозе: 3 ампулы (450 мг) разводят в 600 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в со скоростью 0,5 мл в 1 мин. (10 капель/мин.) в течение последующих 20 часов. Суточная доза при этом составит 1050 мг, дальнейшее в/в введение возможно до достижения общей дозы 10 г в течение 8-10 сут.

Профилактика тромбоэмболических осложнениий

4. При наличии факторов риска тромбоэмболических осложнений ФП: перенесенный ранее мозговой инсульт, инфаркт миокарда, высокая артериальная гипертония, возраст старше 65 лет, сахарный диабет, сниженная функция левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность, увеличение размеров левого предсердия (3,3 см > 5,0см), наличие организованного тромба в левом предсердии перед ЭИТ вводят гепарин 5 тыс. ЕД в/в с последующим назначением непрямых антикоагулянтов варфарин (табл. 2,5 мг) в течение месяца под контролем МНО 2,0-3,0.

5. если длительность ФП не превышает 48 часов, проводят немедленную медикаментозную кардиоверсию. После 48 часов ФП кардиоверсию без предварительной 3-х недельной антикоагулянтной терапии не проводят. После успешной кардиоверсии терапию варфарином при МНО=2,0-3,0 продолжают в течение 4-х недель.

6. У лиц без факторов риска тромбоэмболических осложнений (сердечная недостаточность, ФВББ<35%, артериальная гипертензия в анамнезе) - аспирин 325 мг/сут

3. У лиц с тромбоэмболией в анамнезе, сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, у лиц пожилого возраста, у пациентов с ревматическим пороком сердца, протезированными клапанами используется Варфарин (табл. 2,5 мг) 5,0-10,0 мг/сут под контролем МНО (в отсутствие ревматического поражения сердца 2,0-3,0; при наличии ревматического поражения сердца 3,0-4,0).

3. Дальнейшее ведение

Поддержание синусового ритма:

Соталол (табл. 0,08; 0,16) – по 120 - 240- 320 мг/сут.

Кордарон (табл. 0,2) по схеме: 800 мг/сут. - 2 недели, 400 мг/сут. – 4 недели, 200 мг/сут. - длительно.

Пропафенон (табл. 150 и 300 мг) внутрь по 150-300 мг 3 р/сут. длительно (применяется у пациентов без органического поражения сердца)