2. Написание истории болезни

История болезни является основным первичным клиническим документом, который составляется на каждое больное животное, находящееся на стационарном лечении. Она также ведется при продолжительном лечении племенного животного непосредственно в хозяйстве или на амбулаторном приеме.

В истории болезни должны последовательно и четко записываться все клинические наблюдения, исследования и методы лечения от начала заболевания или поступления животного до исхода болезни. Поскольку история болезни отражает весь ход болезненного процесса и является официальным документом ветеринарных лечебных учреждений, то студент-куратор или лечащий ветеринарный врач обязаны составлять ее с учетом ответственности за правильность, обоснованность и беспристрастие всего излагаемого.

Систематические пунктуальные и правильные записи в истории болезни позволяют ветврачу или куратору контролировать свои действия, эффективность лечения, приучают к систематическому самостоятельному наблюдению за больным животным, развивают клиническое мышление и укрепляют чувство ответственности.

В отдельных случаях история болезни может служить материалом для судебно-ветеринарного расследования. В этой связи она должна составляться настолько полно, чтобы на основании ее данных можно было судить о качестве проведенных клинических и лабораторных исследованиях, объеме лечебных мероприятий, обоснованности диагноза и т.п. Наконец, хорошая история болезни может служить ценным материалом для статистических и научных разработок. Вот почему правильному оформлению истории болезни придается большое значение в клинической практике.

История болезни оформляется на стандартных бланках, которые отпечатаны типографским способом. Первая и вторая части включают подробные предварительные сведения о больном животном (регистрация, анамнез). На этой же странице указаны наименование клиники, номер истории болезни по журналу регистрации больных животных, диагноз первоначальный и диагноз при последующем наблюдении, осложнения, исход болезни, куратор, руководитель курации.

Третья часть истории болезни состоит из данных объективного исследования в момент поступления животного в лечебное учреждение. Это так называемый Status praesens universalis. Заполняется этот раздел в соответствии с планом клинического исследования больного животного (см. раздел 1).

Все симптомы заболевания, выявленные в процессе клинического исследования, обобщаются в разделе 4 - Status localis. В разделах 5 и 6 приводятся, соответственно, диагностически значимые результаты, полученные при лабораторных и специальных исследованиях.

Седьмая часть истории болезни называется дневником. В этом разделе отмечаются течение болезни, лечение, режим кормления, ухода и содержания. Латинское название этой части – Decursus morbi et therapia. В дневнике ежедневно утром и вечером записывают данные температуры тела, пульса, дыхания, движения рубца, симптомы болезни, применяемое лечение, диета и другие процедуры. Здесь с исчерпывающей полнотой записывают все изменения, которые произошли за сутки в клиническом статусе больного. В графе «Режим содержания, диета и лечение» подробно отмечают все применяемые способы лечения, диету, режим содержания. Все записи дневника должны последовательно по дням болезни объективно отображать весь ход болезненного процесса, применяемые лабораторные и инструментальные исследования, лечение и т.п. Лекарственные средства выписываются в виде рецептов.

Результаты проводимых в процессе курации анализов крови, мочи, кала, желудочного содержимого, пунктатов и других исследований записываются в соответствующие графы бланка истории болезни в хронологическом порядке.

Непременным правилом заполнения всех граф является полнота записей в истории болезни. Записи должны быть исчерпывающими, четкими, ясными, написаны протокольным стилем. Их делают только чернилами, разборчиво. Не разрешается в истории болезни делать никаких помарок, зачеркиваний и исправлений.

Восьмая (заключительная) часть истории болезни называется эпикризом. Эпикриз (Epicrisis) (от греческого epi – на, после, crisis – решение, суждение) – сжатое врачебное заключение о существе заболевания по окончании его. Наряду с заключительным эпикризом в истории болезни могут писаться этапные эпикризы, где излагаются суждения врача за определенный период, особенно в связи со значительным изменением течения болезни, переменой диагноза или лечения и т.д. Написание эпикриза является существенной и ответственной частью истории болезни, в которой студент-куратор должен показать свои знания и умение врачебно мыслить.

Эпикриз пишется в сжато резюмирующей форме по определенной схеме, в которой должны найти отражение следующие вопросы: краткие сведения о больном животном и времени его поступления на лечение; диагноз больного, его обоснование и дифференциация от сходных заболеваний; этиология и патогенез болезни у данного животного; эффективность проведенного лечения; прогноз болезни и рекомендации о режиме кормления и содержания животного.

Примерное написание эпикриза приведено в истории болезни (см. приложение). Эпикриз не должен составляться в форме краткого изложения истории болезни, или в виде ее реферата. Он пишется каждым куратором строго индивидуально, творчески, по указанной схеме.

ВНИМАНИЕ!

История болезни подписывается куратором, заверяется печатью районной ветеринарной станции, участковой ветлечебницы или ветслужбы хозяйства и подписью врача, руководившего курацией. Не заверенные истории болезни не принимаются к защите.

Наряду с перечисленными выше анализами к истории болезни прилагают конверт, в который вкладывают окрашенные мазки крови, изготовленные до и после лечения.

Приведенная в настоящих методических указаниях история болезни не может служить в качестве курсовой работы. Она приведена для примера и образца заполнения граф истории болезни и написания эпикриза.