Skhema_istorii_bolezni_vnutr_bolezni_Sharova_V

- анемии В12 и железодефицитная и другие признаки мальабсорбции.

-очаговые поражения костей по типу жировых некрозов (остео маляции).

-артериопатии нижних конечностей.

Клинические варианты ХП:

1.Интерстициальный (подострый) – по выраженности болевого синдрома приближается к острому панкреатиту; тошнота, нередко рвота.

2.Паренхиматозный (рецидивирующий) – обострения возникают чаще,

несколько раз в год.

3. Фиброзно-склеротический (индуративный) – диспепсический и болевой синдромы значительно выражены и достаточно стабильны, инкреторная недостаточность.

4.Кистозный – образование легких кист. В клинике выраженный болевой синдром, явления общей интоксикации и выраженная гиперамилаземия.

5.Гиперпластический (псевдотуморозный) – значительная выраженность болевого синдрома, уменьшение массы тела, интенсивная механическая желтуха.

Примеры формулировки клинического диагноза

1.Хронический кальцифицирующий (алкогольный), индуративный панкреатит, стадия обострения, тяжелой степени тяжести с нарушением внешнесекреторной и инкреторной функции. Панкреатогенный сахарный диабет. Тромбоз селезеночной вены.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА:

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

Класс 11 Болезни органов пищеварения К55-К63.9 Другие болезни кишечника

I. Функциональные кишечные нарушения

1. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – определяют как комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3 мес. за истекший год.

81

Римские критерии СРК III:

(непостоянно) болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации;

начало болей сопровождается или связано с изменениями частоты и консистенции стула;

боли сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя или более стойкими симптомами нарушения функции кишечника;

изменениями частоты стула (чаще, чем 3 раза в день или реже чем 3 раза в неделю);

изменениями самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы,

чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации);

выделением слизи с калом;

метеоризмом

Классификация СРК:

СРК преимущественно с диареей

СРК преимущественно с запорами

СРК преимущественно с болями в животе и метеоризмом

Первый вариант (с преобладанием диареи):

Жидкий стул 2-4 раза в день, преимущественно в утренние часы, после завтрака, иногда с примесью слизи.

Неотложные (императивные) позывы к дефекации (изредка). Отсутствие диареи в ночное время.

Второй вариант (с преобладанием запоров): Отсутствие дефекации в течение 2-х и более суток. Чередование запоров с поносами.

Чувство неполного опорожнения кишечника (ощущение незавершенной дефекации), стул в виде "овечьего" кала или лентообразный.

Третий вариант (с преобладанием абдоминальных болей и метеоризма - алгическая форма СРК):

Схваткообразные абдоминальные боли (вплоть до кишечной колики), сочетающиеся с метеоризмом.

Болезненность при пальпации спазмированных участков толстой кишки. Боли внизу живота, усиливающиеся перед дефекацией и уменьшающиеся после опорожнения кишечника. Их появление может провоцироваться приемом пищи.

Варианты СРК с учетом формы стула:

82

Форма стула по Бристольской шкале, так как выявлена прямая зависимость между временем пассажа по кишке и консистенцией стула (чем время прохождения содержимого больше, тем стул плотнее).

-СРК с запорами (твердый или фрагментированный стул в >25% или водянистый <25% всех актов дефекации)

-СРК с диареей (жидкий или водянистый >25%)

-Смешанная форма СРК (твердый или фрагментированный стул в >25%

или водянистый >25% всех актов дефекации)

Неклассифицируемая форма СРК (недостаточное изменение консистенции стула для установления диагноза СРК с запором, СРК с диареей или смешанной формы СРК).

БРИСТОЛЬСКАЯ ШКАЛА

Формы стула:

Тип 1: отдельные твердые фрагменты Тип 2: стул оформленный, но фрагментированный

Тип 3: стул оформленный с неоднородной поверхностью Тип 4: стул оформленный или змеевидный, с ровной и мягкой поверхностью Тип 5: мягкие фрагменты с ровными краями

Тип 6: нестабильные фрагменты с неровными краями Тип 7: водянистый стул без твердых частиц, окрашенная жидкость

Этиология СРК:

-стрессовые ситуации

-личностные особенности пациента

-генетическая предрасположенность

-перенесенная кишечная инфекция

II. Неинфекционные энтериты и колиты:

-радиационные

-токсические (промышленные яды, пестициды, соли тяжелых металлов)

-аллергические и алиментарные (гиперсенситивные)

-эозинофильные

-неуточненные могут быть: лекарственные, коллагеновые, этаноловые, микроскопические, вирусные, протозойны е, паразитарные, нераспознанные.

III. Нарушения всасывания в кишечнике:

1. Целиакия

-глютенчувствительная энтеропатия

-тропическая спру

-синдром слепой петли

-панкреатическая стеаторея

-болезнь Уиппла

83

2. нарушения всасывания в кишечнике, обусловленное непереносимостью

-углеводов

-жира

-белка

-крахмала

IV. Неинфекционные воспалительные заболевания кишечника

1. Болезнь Крона

-болезнь Крона тонкой кишки: тощей, подвздошной, терминальный илеит

-болезнь Крона толстой кишки: илеоколит, ободочной кишки, пр ямой кишки 2. Неспецифический язвенный колит:

-илеоколит

-проктосигмоидит - проктит

V. Дивертикулярная болезнь кишечника:

-тонкой кишки

-толстой кишки

VI. Туберкулезное поражении кишечника, лимфатических узлов, брыжейки

VII. Сосудистые заболевания кишечника:

- острые (инфаркт кишечника, мезентериальный тромбоз, молниеносный ишемический колит, подострый ишемический колит, ишемия тонкой кишки)

- хронические сосудистые болезни (хронический ишемический энтерит, колит, энтероколит)

По клиническому течению выделяют:

1.легкое

2.средней тяжести

3.тяжелое течение

4.фазу ремиссии

5.фазу обострения;

По характеру функциональных нарушений кишечника:

1)преобладание синдрома недостаточности пищеварения (maldigestion) и

всасывания (malabsorption);

2)преобладание синдрома экссудативной энтеропатии;

3)преобладание дискинетического кишечного синдрома.

Примеры формулировки клинического диагноза

1.Синдром раздраженного кишечника с диареей.

2.Неспецифический язвенный колит, тотальный, тяжелой формы, осложненный токсической дилятацией толстой кишки.

3.Синдром раздраженного кишечника с запором.

84

4. Дивертикулярная болезнь толстой кишки, дивертикулит, фаза обострения, средней степени тяжести.

ГЕПАТОЛОГИЯ

Классификация хронических гепатитов Коды по МКБ -10:

В18 Хронический вирусный гепатит В18.0 Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом

В18.1 Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента В18.2 Хронический вирусный гепатит С В18.8 Другой хронический вирусный гепатит

В18.9 Хронический вирусный гепатит неуточненный В70.1 Алкогольный гепатит В71 Лекарственный гепатит

В73.9 Хронический гепатит неуточненный В71.5 Аутоиммунный гепатит

По этиологии и патогенезу:

хронический вирусный гепатит В;

хронический вирусный гепатит С;

хронический вирусный гепатит D (дельта);

хронический вирусный гепатит неопределенный (вирусы F, G, агент

GB);

аутоиммунный гепатит:

а) тип 1 (анти-SMA, анти-ANA позитивный); б) тип 2 (анти-LKM 1 позитивный);

в) тип 3 (анти-SLA позитивный);

лекарственно индуцированный;

криптогенный (неустановленной этиологии);

недостаточность aльфа 1-антитрипсина;

болезнь Вестфаля-Коновалова-Вильсона;

первичный склерозирующий холангит;

первичный билиарный цирроз.

По клинико-биохимическим и гистологическим критериям:

1) по активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени):

а) минимальная (ИГА 1-3); б) слабовыраженная (низкая ИГА 4-8);

в) умеренно выраженная (ИГА 9-12); г) выраженная (высокая ИГА 13-18);

2) стадии хронического гепатита (определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени):

85

0— фиброз отсутствует;

1— слабовыраженный (перипортальный фиброз); 2— умеренно выраженный фиброз (с портопортальными септами);

3— выраженный фиброз (с портоцентральными септами); 4— цирроз печени (степень тяжести и стадия цирроза определяются

выраженностью портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности).

Исключены: хронический активный гепатит, персистирующий гепатит, люпоидный гепатит.

Классификация хронических вирусных гепатитов

Примеры формулировки клинического диагноза

1.Хронический вирусный гепатит С, стадия ремиссии, активность умеренно выраженная, стадия умеренно выраженного фиброза с портопортальными септами без нарушения функции печени (компенсированный).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗОВ:

Коды по МКБ -10:

К74 Фиброз и цирроз печени К70.3 Алкогольный цирроз печени

К71.7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени К74.3 Первичный билиарный цирроз К74.4 Вторичный билиарный цирроз К74.5 Билиарный цирроз неуточненный

К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени К72 Хроническая печеночная недостаточность

86

К76.6 Портальная гипертензия

По морфологии (ВОЗ,1978г.:

Мелкоузловой (микронодулярный или портальный)

Крупноузловой (макронодулярный или постнекротический)

Смешанный

Неполный септальный (постгепатитный)

По степени активности:

-активный

-высокоактивный

-низкоактивный

-неактивный

По выраженности печеночно-клеточной недостаточности:

Компенсированный

Субкомпенсированный

Декомпенсированный

По этиологии (по С.Д.Подымовой, 1993г):

I. Циррозы с установленным этиологичеким фактором

Вирусный

Алкогольный

Генетически обусловленные нарушения обмена веществ

-гемохроматоз,

-болезнь Вильсона-Коновалова,

-недостаточность альфа1-антитрипсина,

-гликогеноз IV типа,

-галактоземия

-кардиогенный (застойная сердечная недостаточность)

-токсический (химические, лекарственные интоксикации)

-обструкция внепеченочных желчных ходов (вторичный билиарный цирроз)

II. Циррозы со спорными этиологическими факторами :

Недостаточность питания

Аутоиммунные

Инфекционные, паразитарные (эхинококкоз, шистоматоз, бруцеллез, токсоплазмоз)

III. Циррозы неизвестной этиологии (криптогенные)

Примеры формулировки клинического диагноза

1.Мелкоузловой (алкогольный) цирроз печени, стадия декомпенсации. Синдромы: портальной гипертензии, гиперэстрогенемии, печеночно - клеточной недостаточности (значительно выраженной).

87

89

Морфологическая картина стернального пунктата

90