Двигательная функция глазодвигательного аппарата обеспечивает наведение обоих глаз, их зрительных осей и центральных ямок сетчаток на объект фиксации, сенсорная — слияние двух монокулярных (правого и левого) изображений в единый зрительный образ.

Иннервация глазодвигательных мышц черепными нервами обусловливает тесную связь неврологической и глазной патологии, вследствие чего необходим комплексный подход к диагностике.

Анатомо-физиологические особенности

Движения глазного яблока осуществляются с помощью шести глазодвигательных мышц: четырех прямых — наружной и внутренней (m. rectusexternum, m.rectusinternum), верхней и нижней (m.rectussuperior, m.rectusinferior) и двух косых — верхней и нижней (m.obliguussuperior, m.obliguusinferior).

Все прямые и верхняя косая мышца начинаются у сухожильного кольца, расположенного вокруг канала зрительного нерва у вершины орбиты и сращенного с ее надкостницей (рис. 10.3.1). Прямые мышцы в виде лент направляются кпереди параллельно соответствующим стенкам орбиты, образуя так называемую мышечную воронку. У экватора глаза они прободают тенонову капсулу (влагалище глазного яблока) и, не доходя до лимба, вплетаются в поверхностные слои склеры. Теноновакапсула снабжает мышцы фасциальным покрытием, которое отсутствует в проксимальном отделе у того места, где начинаются мышцы.

Верхняя косая мышца берет начало у сухожильного кольца, между верхней и внутренней прямыми мышцами и идет кпереди к хрящевому блоку, находящемуся в верхневнутреннем углу орбиты у ее края. У блока мышца превращается в сухожилие и, пройдя через блок, поворачивает кзади и кнаружи. Располагаясь под верхней прямой мышцей, она прикрепляется к склере кнаружи от вертикального меридиана глаза. Две трети всей длины верхней косой мышцы находятся между вершиной орбиты и блоком, а одна

89

треть — между блоком и местом прикрепления к глазному яблоку. Эта часть верхней косой мышцы и определяет направление движения глазного яблока при ее сокращении.

В отличие от упомянутых пяти мышц нижняя косая мышца начинается у нижневнутреннего края орбиты (в зоне входа слезноносового канала), идет кзади кнаружи между стенкой орбиты и нижней прямой мышцей в сторону наружной прямой мышцы и веерообразно прикрепляется под ней к склере в задненаружномотделе глазного яблока, на уровне горизонтального меридиана глаза.

От фасциальной оболочки глазодвигательных мышц и теноновойкапсулы идут многочисленные тяжи к стенкам орбиты.Фасциально-мышечный аппарат обеспечивает фиксированное положение глазного яблока, придает плавность его движениям.

Иннервацию мышц глаза осуществляют три черепных нерва:

•глазодвигательный нерв — n. осulomotorius (III пара) — иннервирует внутреннюю, верхнюю и нижнюю прямые мышцы, а также нижнюю косую;

•блоковый нерв — n. trochlearis (IV пара) — верхнюю косую мышцу;

•отводящий нерв — n. abducens (VI пара) — наружную прямую

мышцу.

Все эти нервы проходят в глазницу через верхнюю глазничную щель. Глазодвигательный нерв после входа в орбиту делится на две ветви.

Верхняя ветвь иннервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко, нижняя — внутреннюю и нижнюю прямые мышцы, а также нижнюю косую.

Ядро глазодвигательного нерва и находящееся позади него и рядом сним ядро блокового нерва (обеспечивает работу косых мышц) расположены на дне Сильвиева водопровода (водопровод мозга). Ядро отводящего нерва (обеспечивает работу наружной прямой мышцы) находится в варолиевом мосту под дном ромбовидной ямки.

90

Прямые глазодвигательные мышцы прикрепляются к склере на расстоянии 5—7 мм от лимба, косые мышцы — на расстоянии 16— 19 мм.

Ширина сухожилий у места прикрепления мышц колеблется от 6—7 до 8—10 мм. Из прямых мышц наи более широкое сухожилие у внутренней прямой мышцы, которая играет основную роль в осуществлении функции сведения зрительных осей (конвергенция).

Линия прикрепления сухожилий внутренней и наружной мышц, т. е. их мышечная плоскость, совпадает с плоскостью горизонтального меридиана глаза и концентрична лимбу. Это обусловливает горизонтальные движения глаз, их приведение, поворот к носу — аддукцию при сокращении внутренней прямой мышцы и отведение, поворот к виску — абдукцию при сокращении наружной прямой мышцы. Таким образом, эти мышцы по характеру действия являются антагонистами.

Верхняя и нижняя прямые и косые мышцы осуществляют в основном вертикальные движения глаза. Линия прикрепления верхней и нижней прямых мышц располагается несколько косо, их височный конец находится дальше от лимба, чем носовой. Вследствие этого мышечная плоскость этих мышц не совпадает с плоскостью вертикального меридиана глаза и образует с ним угол, равный в среднем 20° и открытый к виску.

Такое прикрепление обеспечивает поворот глазного яблока при действии этих мышц не только кверху (при сокращении верхней прямой мышцы) или книзу (при сокращении нижней прямой), но одномоментно и кнутри, т. е. аддукцию.

Косые мышцы образуют с плоскостью вертикального меридиана угол около 60°, открытый к носу. Это обусловливает сложный механизм их действия: верхняя косая мышца опускает глаз и производит его отведение (абдукцию), нижняя косая мышца является поднимателем и также абдуктором.

Помимо горизонтальных и вертикальных движений, указанные четыре глазодвигательные мышцы вертикального действия осуществляют торсионные движения глаз по часовой стрелке или против нее. При этом верхний конец

91

вертикального меридиана глаза отклоняется к носу (инторзии) или к виску (эксторзии).

Таким образом, глазодвигательные мышцы обеспечивают следующие движения глаза:

•приведение (аддукцию), т. е. движение его в сторону носа; эту функцию выполняет внутренняя прямая мышца, дополнительно — верхняя и нижняя прямые мышцы; их называют аддукторами;

•отведение (абдукцию), т. е. движение глаза в сторону виска; эту функцию выполняет наружная прямая мышца, дополнительно — верхняя и нижняя косые; их называют абдукторами;

•движение вверх — при действии верхней прямой и нижней косой мышц; их называют поднимателями;

•движение вниз — при действии нижней прямой и верхней косой мышц; их называют опускателями.

Сложные взаимодействия глазодвигательных мышц проявляются в том, что при движениях в одних направлениях они действуют как синергисты (например, частичные аддукторы — верхняя и нижняя прямые мышцы, в других — как антагонисты (верхняя прямая — подниматель, нижняя прямая — опускатель).

Глазодвигательные мышцы обеспечивают два типа содружественных движений обоих глаз:

•односторонние движения (в одну и ту же сторону — вправо, влево, вверх, вниз) — так называемые верзионные движения;

•противоположные движения (в разные стороны) — вергентные, например к носу — конвергенция (сведение зрительных осей) или к виску — дивергенция (разведение зрительных осей), когда один глаз поворачивается вправо, другой — влево.

Вергентные и верзионные движения могут совершаться также в вертикальном и косом направлениях.

92

Описанные выше функции глазодвигательных мышц характеризуют моторную деятельность глазодвигательного аппарата, сенсорная же проявляется в функции бинокулярного зрения.

Бинокулярное зрение, т. е. зрение двумя глазами, когда предмет воспринимается как единый образ, возможно только при четких содружественных движениях глазных яблок. Глазные мышцы обеспечивают установку двух глаз на объект фиксации так, чтобы его изображение попадало на идентичные точки сетчаток обоих глаз. Только в этом случае возникает одиночное восприятие объекта фиксации. Идентичными, или корреспондирующими, являются центральные ямки и точки сетчаток, удаленные на одинаковое расстояние от центральных ямок в одном и том же меридиане. Точки же сетчаток, отстоящие на разные расстояния от центральных ямок, называются диспаратными, несоответствующими (неидентичными). Они не обладают врожденным свойством одиночного восприятия. При попадании изображения объекта фиксации на неидентичные точки сетчатки возникает двоение, или диплопия (греч. diplos — двойной, opos

— глаз), — весьма мучительное состояние. Это происходит, например, при косоглазии, когда одна из зрительных осей смещена в ту или другую сторону от общей точки фиксации.

Два глаза расположены в одной фронтальной плоскости на некотором расстоянии друг от друга, поэтому в каждом из них формируются не вполне одинаковые изображения предметов, находящихся спереди и сзади объекта фиксации. Вследствие этого неизбежно возникает двоение, называемое физиологическим. Оно нейтрализуется в центральном отделе зрительного анализатора, но служит условным сигналом для восприятия третьего пространственного измерения, т. е. глубины.

Такое смещение изображений предметов (ближе и дальше расположенных отточки фиксации) вправо и влево от желтого пятна на сетчатках обоих глаз создает так называемую поперечную диспарацию

93

(смещение) изображений и попадание (проекцию) их на диспаратные участки (неидентичные точки), что и вызывает двоение, в том числе физиологическое.

Поперечнаядиспарация — первичный фактор глубинного восприятия. Есть вторичные, вспомогательные, факторы, помогающие в оценке третьего пространственного измерения. Это — линейная перспектива, величина объектов, расположение светотеней, что помогает восприятию глубины, особенно при наличии одного глаза, когда поперечная диспарация исключается.

С понятием бинокулярного зрения связаны такие термины, как фузия (психофизиологический акт слияния монокулярных изображений), фузионные резервы, обеспечивающие бинокулярное слияние при определенной степени сведения (конвергенции) и разведения (дивергенции) зрительных осей.

10.4 Слезный аппарат Строение и функции слезных органов

Слезные органы являются частью придаточного аппарата глаза, защищающего глаза от внешних влияний и предохраняющего конъюнктиву и роговицу от высыхания. Слезные органы продуцируют и отводят слезную жидкость в полость носа; они состоят из слезной железы, добавочных мелких слезных железок и слезоотводящих путей (рис. 10.4.1).

Слезная жидкость, вырабатываемая слезными железами, имеет большое значение для нормальной функции глаза, так как увлажняет роговицу и конъюнктиву. Идеальная гладкость и прозрачность роговицы, правильное преломление лучей света у её передней поверхности обусловлены наряду с другими факторами наличием тонкого слоя слезной жидкости, покрывающей переднюю поверхность роговицы. Слезная жидкость способствуют также очищению конъюнктивальной полости от микроорганизмов и инородных тел, предотвращают высыхание поверхности, обеспечивают ее питание.

Орбитальная часть слезной железы закладывается у эмбриона в возрасте 8 недель. К моменту рождения слезная жидкость почти не выделяется, так как слезная железа еще недостаточно развита. У 90 % детей лишь ко 2-му месяцу

94

жизни начинается активное слезоотделение. Слезоотводящий аппарат формируется с 6-й недели эмбриональной жизни.

Рис.10.4.1. Слезный аппарат правого глаза, вид спереди: 1 - слезная

железа; 2 - верхнее веко; 3 - слезный каналец; 4 - слезное озеро; 5 - слезный мешок; 6 - носослезный проток

Из глазничного угла носослезной борозды в соединительную ткань погружается эпителиальный тяж, который постепенно отшнуровывается от

95

первоначального эпителиального покрова лица. К 10-й неделе этот тяж достигает эпителия нижнего носового хода и на 11-й неделе превращается в выстланный эпителием канал, который сначала заканчивается слепо и через 5 месяцев открывается в носовую полость. Около 35 % детей рождаются с закрытым мембраной выходным отверстием носослезного потока. Если в первые недели жизни ребенка эта мембрана не рассасывается, может развиться дакриоцистит новорожденных, требующий манипуляций для создания проходимости слезы по каналу в нос. Слезная железа состоит из 2 частей: верхней, или глазничной (орбитальной), части и нижней, или вековой (пальпебральной), части. Они разделены широким сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко. Глазничная часть слезной железы расположена в ямке слезной железы лобной кости на латерально-верхней стенке глазницы. Сагиттальный размер ее 10-12 мм, фронтальный – 20-25 мм, толщина -5 мм. В норме орбитальная часть железы недоступна наружному осмотру.

Она имеет 3 – 5 выводных канальцев, проходящих между дольками вековой части, открывающимися в верхнем своде конъюнктивы сбоку на расстоянии4 – 5 мм от верхнего края тарзальной пластинки верхнего хряща века. Вековая часть слезной железы значительно меньше глазничной, расположена ниже ее под верхним сводом конъюнктивы с темпоральной стороны. Размер вековой части 9-11х 7-8 мм, толщина 1-2 мм. Ряд выводных канальцев этой части слезной железы впадает в выводные канальцы орбитальной части, а 3-9 канальцев открываются самостоятельно. Множественные выводные канальцы слезной железы создают подобие своеобразного "душа", из отверстий которого слеза поступает в конъюнктивальную полость.

Слезная железа принадлежит к сложнотрубчатым серозным железам; структура ее подобна околоушной железе. Выводные канальцы большего калибра выстланы двухслойным цилиндрическим эпителием, а меньшего калибра — однослойным кубическим эпителием. Помимо основной слезной железы, имеются мелкие добавочные трубчатые слезные железки: в своде

96

конъюнктивы — конъюнктивальные железы Краузе и у верхнего края хряща век, в орбитальной части конъюнктивы — железы Вальдейера. В верхнем своде конъюнктивы насчитывается 8-30 добавочных железок, в нижнем 2- 4. Слезную железу удерживают собственные связки, прикрепляющиеся к надкостнице верхней стенки орбиты. Железу укрепляют также связка Локвуда, подвешивающая глазное яблоко, и мышца, поднимающая верхнее веко. Снабжается кровью слезная железа от слезной артерии — ветви глазничной артерии. Отток крови происходит через слезную вену. Слезная железа иннервируется веточками первой и второй ветви тройничного нерва, ветвями лицевого нерва и симпатическими волокнами от верхнего шейного узла. Основная роль в регуляции секреции слезной железы принадлежит парасимпатическим волокнам, входящим в состав лицевого нерва. Центр рефлекторного слезоотделения находится в продолговатом мозге. Кроме того, имеется еще ряд вегетативных центров, раздражение которых усиливает слезоотделение.

Слезоотводящие пути начинаются слезным ручьем. Это капиллярная щель между задним ребром нижнего века и глазным яблоком. По ручью слеза стекает к слезному озеру, расположенному у медиального узла глазной щели. На дне слезного озера имеется небольшое возвышение — слезное мясцо. В слезное озеро погружены нижняя и верхняя слезные точки. Они находятся на вершинах слезных сосочков и в норме имеют диаметр 0,25 мм. От точек берут начало нижний и верхний слезные канальцы, которые сначала идут соответственно вверх и вниз на протяжении 1,5 мм, а затем, загибаясь под прямым углом, направляются к носу и впадают в слезный мешок, чаще (до 65 %) общим устьем. На месте их впадения в мешок сверху образуется пазуха — синус Майера; имеются складки слизистой оболочки: снизу — клапан Гушке, сверху

— клапан Розенмюллера. Длина слезных канальцев 6-10 мм, просвет - 0,6 мм. Слезный мешок располагается позади внутренней связки век в слезной

ямке, образованной лобным отростком верхней челюсти и слезной костью. Окруженный рыхлой клетчаткой и фасциальным футляром мешок подымается

97

над внутренней связкой век своим сводом, а внизу переходит в носослезный проток. Длина слезного мешка 10-12мм, ширина 2-3 мм. Стенки мешка состоят из эластических и вплетающихся в них мышечных волокон вековой части круговой мышцы глаза — мышцы Горнера, сокращение которой способствует присасыванию слезы.

Носослезный проток, верхняя часть которого заключена в костный носослезный канал, проходит в латеральной стенке носа. Слизистая оболочка слезного мешка и носослезного протока нежная, имеет характер аденоидной ткани, выстлана цилиндрическим, местами мерцательнымэпителием. В нижних отделах носослезного протока слизистая оболочка окружена густой венозной сетью по типу кавернозной ткани. Носослезный проток длиннее костного носослезного канала. У выхода в нос имеется складка слизистой оболочки — слезный клапан Гаснера. Открывается носослезный проток под передним концом нижней носовой раковины на расстоянии 30—35 мм от входа в полость носа в виде широкого или щелевидного отверстия. Иногда носослезный проток проходит в виде узкого канальца в слизистой оболочке носа и открывается в стороне от отверстия костного носослезного канала. Два последних варианта строения носослезного протока могут стать причиной риногенных нарушений слезоотведения. Длина носослезного протока — от 10 до 24 мм, ширина 3-4 мм.

Вовремя бодрствования человека за 16 ч добавочными слезными железками выделяется 0,5-1 мл слезы, т. е. столько, сколько требуется для увлажнения и очистки поверхности глаза; орбитальная и вековая части железы включаются в работу только при раздражении глаза, полости носа, при плаче и т. п. При сильном плаче может выделиться до 2 чайных ложек слез.

В основе нормальногослезоотведения лежат следующие факторы:

•капиллярное засасывание жидкости в слезные точки и слезные канальцы;

•сокращение и расслабление круговой мышцы глаза и мышцы Горнера, создающих отрицательное капиллярное давление в слезоотводящей трубке;

•наличие складок слизистой оболочки слезоотводящих путей, играющих роль гидравлических клапанов.

98

Слезная жидкость прозрачная или слегка опалесцирующая, со слабощелочной реакцией и средней относительной плотностью 1,008.Она содержит 97,8 % воды, остальную часть составляют белок, мочевина, сахар, натрий, калий, хлор, эпителиальные клетки, слизь, жир, бактериостатический фермент лизоцим.

11. Кровоснабжение глаза и его вспомогательных органов

Артериальная система органа зрения.Основную роль в питании органа зрения играет глазная артерия (а. oplnhalmica) — одна из основных ветвей внутренней сонной артерии. Через зрительный канал глазная артерия проникает в полость глазницы,инаходясь сначала под зрительным нервом, поднимается затем с наружной стороны вверх и пересекает его, образуя дугу.

99

Рис. 11.1. Кровеносные сосуды и нервы глазного яблока:1 - венозный

синус склеры; 2 - циркулярная борозда склеры; 3 - передняя ресничная артерия; 4 - конъюнктивальные сосуды; 5 - водоворотная вена (вена собственной сосудистой оболочки глаза); 6 - склера (белочная оболочка); 7 - короткие задние ресничные артерии; 8 - центральная артерия и вены сетчатки; 9 - артериальный круг зрительного нерва; 10 - длинные ресничные нервы;11 - длинная задняя ресничная артерия; 12 - большой артериальный круг радужки;13 - малый артериальный круг радужки; 14 – роговица

Рис. 11.2. Артерии аглазницы. Латеральная сторона

100

Рис 11.3. a,b Варианты глазной артерии. Вид сверху.

•Центральная артерия сетчатки (а. centralisretinae) — сосуд небольшого диаметра, идущий oт начальной части дуги глазной артерии. На расстоянии 7— 12 мм от заднего полюса глаза через твердую оболочку она входит снизу вглубь зрительного нерва и направляетсяв сторону его диска одиночным стволом, отдавая в обратном направлении тонкую горизонтальную веточку (рис. 11.2).

Рис. 11.4. Кровоснабжение зрительного нерва и сетчатки (схема)

1) Артериальный круг зрительного нерва (круг Цинна-Галлера); 2) Короткая ресничная (цилиарная) артерия; 3) Оболочки зрительного нерва; 4)

Центральная артерия и вена сетчатки; 5) Глазная артерия и вена; 6) Экскавация диска зрительного нерва.

101

Нередко, однако, наблюдаются случаи, когда глазничная часть нерва получает питание от небольшой сосудистой веточки, которую часто называют центральной артерией зрительного нерва (a. centralisnervioptici). Топография ее не постоянна: в одних случаях она отходит в различных вариантах от центральной артерии сетчатки, в других — непосредственно от глазной артерии В центре ствола нерва эта артерия после Т-образного деления занимает горизонтальное положение и посылает множественные капилляры в сторону сосудистой сети мягкой мозговой оболочки. Внутриканальцевая и околоканальцевая части зрительного нерва питаются за счет г. recurrensa.ophthalmica, r.recurrensa. hypophysialissup.ant. и rr.intracanalicularesa.ophthalmica.

Центральная артерия сетчатки выходит из стволовом части зрительного нерва, дихотомически делится вплоть до артериол 3-го порядка (рис. 10.3), формируя сосудистуюсеть, которая питает мозговой слой сетчатки и внутриглазную часть диска зрительного нерва. Не столь уж редко на глазном дне при офтальмоскопии можно увидеть дополнительный источник питания макулярной зоны сетчатки в виде a.cilioretinalis. Однако она отходит уже не от глазной артерии, а от задней короткой ресничной или артериального круга Цинна — Галлера. Ее роль очень велика при нарушениях кровообращения в системе центральной артерии сетчатки.

102

процессы, развивающиеся в собственно сосудистой оболочке, не сопровождаются гиперемией глазного яблока.

Рис. 11.6. Сосудистая оболочка глазного яблока и образующие ее

кровеносные сосуды.

• Две задние длинные ресничные артерии (аа.ciliaresposterioreslongae) отходят от ствола глазной артерии и располагаются дистальнее задних коротких ресничных артерий. Перфорируют склеру на уровне боковых сторон зрительного нерва и, войдя в супрахориоидальное пространство на 3 и 9 часах, достигают ресничного тела, которое в основном и питают. Анастомозируют с

104

передними ресничными артериями, которые являются ветвями мышечных артерий (ааmusculares) (рис. 11.5).

Около корня радужки задние длинные ресничные артерии дихотомически делятся. Образовавшиеся ветви соединяются друг с другом и образуют большой артериальный круг радужки (circulusarteriosusiridismajor). От него в радиальном направлении отходят новые веточки, формирующие в свою очередь уже на границе между зрачковым и ресничным поясами радужки малый артериальный круг (circulusarteriosusiridisminor).

Рис 11.7. Артериальноекровоснабжениевек

1 a. ophthalmica; 2 аа. musculares; 3 а. ciliaris longa; 4 a. ethmoidalis posterior; 5 a. supraorbitalis; 6 a. ethmoidalis anterior; 7 a. supratrochlearis; 8 a. dorsalisnasi; 9

aa. palpebralesmediales; 10 aa. episclerales; 11 arcuspalpebralis superior; 12 arcuspalpebralis inferior; 13 aa. palpebraleslaterales; 14 a. lacrimalis; 15 a. ciliarisposteriorisbrevis; 16 a. centralis retinae; 17 a. angularis.

На склеру задние длинные ресничные артерии проецируются в зоне прохождения внутренней и наружной прямых мышц глаза. Эти ориентиры следует иметь в виду при планировании операций.

• Мышечные артерии (aa.musculares) обычно представлены двумя более или менее крупными стволами — верхним (для мышцы, поднимающей верхнее

105

веко, верхней прямой и верхней косой мышц) и нижним (для остальных глазодвигательных мышц). При этом артерии, питающие четыре прямые мышцы глаза, за пределами сухожильного прикрепления отдают к склере веточки, именуемые передними ресничными артериями (аа.ciliaresanteriores), — по две от каждой мышечной ветви, за исключением наружной прямой мышцы, которая имеет одну веточку.

На расстоянии 3—4 мм от лимба передние ресничные артерии начинают делиться на мелкие веточки. Часть их направляется к лимбу роговицы и путем новых разветвлений образует двухслойную краевую петлистую сеть — поверхностную (plexusepiscleralis) и глубокую (plexusscleralis). Другие веточки передних ресничных артерий перфорируют стенку глаза и вблизи корня радужки вместе с задними длинными ресничными артериями образуют большой артериальный круг радужки.

• Медиальные артерии век (aa.palpebralesmediales) в виде двух ветвей (верхней и нижней) подходят к коже век в области их внутренней связки. Затем, располагаясь горизонтально, они широко анастомозируют с латеральными артериями век (aa.palpebraleslaterales), отходящими от слезной артерии (a.lacrimalis). В результате образуются артериальные дуги век — верхнего (arcuspalpebralissuperior) и нижнего (arcuspalpebralisinferior) (рис.

11.7). В их формировании участвуют также анастомозы от ряда других артерий: надглазничная (a.supraorbitalis) — ветвь глазной (a.ophthalmica), подглазиич-ная

(a.infraorbitalis) — ветвь верхнечелюстной (a.maxillaris), угловая (a.angularis) — ветвь лицевой (a.facialis), поверхностной височной (a.temporalissuperficialis) —

ветвь наружной сонной (a.carotisexterna).

Обе дуги находятся в мышечном слое век на расстоянии 3 мм от ресничного края. Однако на верхнем веке часто имеется не одна, а две артериальные дуги. Вторая из них (периферическая) располагается над верхним краем хряща и соединяется с первой вертикальными анастомозами. Кроме того, от этих же дуг к задней поверхности хряща и конъюнктиве отходят мелкие перфорирующие артерии (aa.perforantes). Вместе с веточками медиальных и

106

латеральных артерий век они образуют задние конъюнктивальные артерии, участвующие в кровоснабжении слизистой оболочки век и, частично, глазного яблока.

Питание конъюнктивы глазного яблока осуществляют передние и задние конъюнктивальные артерии. Первые отходят от передних ресничных артерий и направляются в сторону конъюнктивального свода, а вторые, будучи ветвями слезной и надглазничной артерий, идут им навстречу. Обе эти кровеносные системы связаны множеством анастомозов.

•Слезная артерия (a.lacrimalis) отходит от начальной части дуги глазной артерии и располагается между наружной и верхней прямыми мышцами, отдавая им и слезной железе множественные веточки. Кроме того, она, как это указано выше, своими ветвями (aa.palpcbraleslaterales) принимает участие в образовании артериальных дуг век.

•Надглазничная артерия (a. supraorbitalis), будучи достаточно крупным стволом глазной артерии, проходит в верхней части глазницы к одноименной вырезке в лобной кости. Здесь она вместе с латеральной ветвью надглазничного нерва (r.lateralisn.supraorbitalis) выходит под кожу, питая мышцы и мягкие ткани верхнего века.

•Надблоковая артерия (a. supratrochlearis) выходит из глазницы около блока вместе с одноименным нервом, перфорировав предварительно глазничную перегородку (septumorbitale).

•Решетчатые артерии (aa.ethmoidales) также являются самостоятельными ветвями глазной артерии, однако роль их в питании тканей глазницы незначительная.

Из системы наружной сонной артерии в питании вспомогательных органов глаза принимают участие некоторые ветви лицевой и верхнечелюстной артерий.

•Подглазничная артерия (a. infraorbitalis), являясь ветвью верхнечелюстной, проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель. Располагаясь поднадкостнично, проходит по одноименному каналу на нижней

107

стенке подглазничной борозды и выходит на лицевую поверхность верхнечелюстной кости. Участвует в питании тканей нижнего века. Мелкие веточки, отходящие от основного артериального ствола, участвуют в кровоснабжении нижней прямой и нижней косой мышц, слезной железы и слезного мешка.

• Лицевая артерия (a.facialis) — достаточно крупный сосуд, располагающийся в медиальной части входа в глазницу. В верхнем отделе отдает большую ветвь — угловую артерию (a.angularis).

11.2 Венозная система органа зрения

Отток венозной крови непосредственно из глазного яблока происходит в основном по внутренней (ретинальной) и наружной (ресничной)сосудистым системам глаза. Первая представлена центральной веной сетчатки, вторая — четырьмя вортикозными венами.

Рис. 11.2.1.Вены глазницы. Латеральная сторона

Центральная вена сетчатки (v.centralisretinae) сопровождает соответствующую артерию и имеет такое же, как она, распределение. В стволе зрительного нерва соединяется с центральной артерией сетчатки в

108

такназываемый центральный соединительный тяж посредством отростков, отходящих от мягкой мозговой оболочки. Впадает либо непосредственно в пещеристый синус (sinuscavernosus), либо предварительно в верхнюю глазную вену (v.oplithalmicasuperior).

Вортикозные вены (vv.vorticosae) отводят кровь из хориоидеи, ресничных отростков и большей части мышц ресничного тела, а также радужки. Они просекают склеру в косом направлении в каждом из квадрантов глазного яблока на уровне его экватора. Верхняя пара вортикозных вен впадает в верхнюю глазную вену, нижняя — в нижнюю.

Отток венозной крови из вспомогательных органов глаза и глазницы происходит по сосудистой системе, которая имеет сложное строение и характеризуется рядом очень важных в клиническом отношении особенностей (рис. 11.2.1). Все вены этой системы лишены клапанов, вследствие чего отток по ним крови может п роисходить как в сторону пещеристого синуса, т. е. в полость черепа, так и в систему вен лица, которые связаны с венозными сплетениями височной области головы, крыловидного отростка, крылонебной ямки, мыщелкового отростка нижней челюсти. Кроме того, венозное сплетение глазницы анастомозирует с венами решетчатых пазух и носовойполости. Все эти особенности и обусловливают возможность опасного распространения гнойной инфекции с кожи лица (фурункулы, абсцессы, рожистое воспаление) или из околоносовых пазух в пещеристый синус.

12. Двигательная и чувствительная иннервация глаза и еговспомогательных органов

Двигательная иннервация органа зрения человека реализуется с помощью III, IV, VI и VII пар черепных нервов, чувствительная — посредством первой (n.ophthalmicus) и отчасти второй (n.maxillaris) ветвей тройничного нерва (V пара черепных нервов).

Глазодвигательный нерв (n.oculomotorius.III пара черепных нервов) начинается от ядер, лежащих на дне сильвиева водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. Эти ядра неоднородны и состоят из двух главных

109

боковых (правого и левого), включающих по пять групп крупных клеток (nucl.oculomotorius), и добавочных мелкоклеточных

(nucl.oculomotoriusaccessorius) — двух парных боковых (ядро Якубовича — Эдингера — Вестфаля) и одного непарного (ядро Перлиа), расположенного между ними (рис. 12.1).

Протяженность ядер глазодвигательного нерва в переднезаднем направлении 5—6 мм.От парных боковых крупноклеточных ядер (а—д) отходят волокна для трех прямых (верхней, внутренней и нижней) и нижней косой глазодвигательных мышц, а также для двух порций мышцы, поднимающей верхнее веко, причем волокна, иннервирующие внутреннюю и нижнюю прямые, а также нижнюю косую мышцы, сразу же перекрещиваются.Волокна, отходящие от парных мелкоклеточных ядер, через ресничный узел иннервируют мышцу сфинктера зрачка (m.sphincterpupillae), а отходящие от непарного ядра — ресничную мышцу.

Посредством волокон медиального продольного пучка ядра глазодвигательного нерва связаны с ядрами блокового и отводящего нервов,системой вестибулярных и слуховых ядер, ядром лицевого нерва и передними рогами спинного мозга. Благодаря этому обеспечиваются согласованные рефлекторные реакции глазного яблока, головы, туловища на всевозможные импульсы, в частности вестибулярные, слуховые и зрительные. Через верхнюю глазничную щель глазодвигательный нерв проникает в глазницу, где в пределах мышечной воронки делится на две ветви — верхнюю и нижнюю. Верхняя тонкая ветвь располагается между верхней прямой мышцей и мышцей, поднимающей верхнее веко, и иннервирует их.

110

Рис.12.1. Иннервация глазных мышц и медиальные продольные пучки,

обеспечивающие их связи между собой и с другими структурами мозга.

I — ядро глазодвигательного нерва; 2 — добавочное ядро глазодвигательного нерва (ядро Якубовича—Эдингера—Вестфаля); 3 — заднее центральное ядро глазодвигательного нерва (ядро Перлиа), 4 — ресничный узел; 5 — ядро блокового нерва; 6 — ядро отводящего нерва; 7 — собственное ядро медиального продольного пучка (ядро Даркшевича); 8 —медиальный продольный пучок; 9 — адверсивный центр премоторной зоны коры большого мозга; 10 — латеральное вестибулярное ядро. Синдромы поражения 1а и 16 — крупноклеточного ядра глазодвигательного (III) нерва, II — добавочного ядра глазодвигательного нерва; III — ядра IV нерва; IV — ядра VI нерва; V и VI — поражение правого адверсивного поля или левого мостового центра взора Красным цветом обозначены пути, обеспечивающиесодружественные

111

движения глаз.

Нижняя, более крупная, ветвь проходит под зрительным нервом и делится на три веточки — наружную (от нее отходит корешок к ресничному узлу и волокна для нижней косой мышцы), среднюю и внутреннюю (иннервируют соответственно нижнюю и внутреннюю прямые мышцы). Корешок (radixoculomotoriа) несет в себе волокна от добавочных ядер глазодвигательного нерва. Они иннервируют ресничную мышцу и сфинктер зрачка.

Блоковый нерв (n.trochlearis, IV пара черепных нервов) начинается от двигательного ядра (длина 1,5— 2 мм), расположенного на дне Сильвиева водопровода сразу же за ядром глазодвигательного нерва. Проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель латеральнее мышечной воронки. Иннервирует верхнюю косую мышцу.

Отводящий нерв (n.abducens, VI пара черепных нервов) начинается от ядра, расположенного в варолиевом мосту на дне ромбовидной ямки. Покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь внутри мышечной воронки между двумя ветвями глазодвигательного нерва. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

Лицевой нерв (n.facialis, n.intermediofacialis, VII пара черепных нервов)

имеет смешанный состав, т. е. включает не только двигательные, но также чувствительные, вкусовые и секреторные волокна, которые принадлежат промежуточному нерву (n.intermedinsWrisbergi). Последний тесно прилежит к лицевому нерву на основании мозга с наружной стороны и является его задним корешком.

Двигательное ядро нерва (длина 2—6 мм) расположено в нижнем отделе варолиева моста на дне IV желудочка. Отходящие от него волокна выходят в виде корешка на основание мозга в мостомозжечковом углу. Затем лицевой нерв вместе с промежуточным входит в лицевой канал височной кости. Здесь они сливаются в общий ствол, который далее пронизывает околоушную

112

слюнную железу и делится па две ветви, образующие околоушное сплетение — plexusparotideus. От него к мимическим мышцам отходят нервные стволы, иннервирующие в том числе круговую мышцу глаза.

Промежуточный нерв содержит секреторные волокна для слезной железы. Они отходят от слезного ядра, расположенного в стволовой части мозга и через узел коленца (gangl.geniculi) попадают в большой каменистый нерв

(n.petrosusmajor).

Афферентный путь для основной и добавочных слезных желез начинается конъюнктивальными и носовыми ветвями тройничного нерва. Существуют и другие зоны рефлекторной стимуляции слезопродукции — сетчатка, передняя лобная доля мозга, базальный ганглий, таламус, гипоталамус и шейный симпатический ганглий.

Уровень поражения лицевого нерва можно определить по состоянию секреции слезной жидкости. Когда она не нарушена, очаг находится ниже gangl.geniculi и наоборот.

Тройничный нерв (n.trigeminus, V пара черепных нервов) является смешанным, т. е. содержит чувствительные, двигательные, парасимпатические и симпатические волокна. В нем выделяют ядра (три чувствительных — спинномозговое, мостовое, среднемозговое — и одно двигательное), чувствительный и двигательный корешки, а также тройничный узел (на чувствительном корешке).

Чувствительные нервные волокна начинаются от биполярных клеток мощного тройничного узла (gangl.trigeminale) шириной 14—29 мм и длиной

5—10 мм.

Аксоны тройничного узла образуют три главные ветви тройничного нерва. Каждая из них связана с определенными нервными узлами: глазной нерв

(n.ophthalmicus) — с ресничным (gangl.ciliare), верхнечелюстной (n.maxillaris)

—с крылонебным (gangl.pterygopalatinum) и нижнечелюстной (n.mandibularis)

—с ушным (gangl.oticum), поднижнечелюстным (gangl.submandibulare) и подъязычный (gangl.sublinguale).

113

Первая ветвь тройничного нерва (n.ophthalmicus), будучи наиболее тонкой (2—3 мм), выходит из полости черепа через fissuraorbitalissuperior. При подходе к ней нерв делится на три основные ветви: n.nasociliaris, n.frontalis и n.lacrimalis.

N.nasociliaris, расположенный в пределах мышечной воронки глазницы, в свою очередь делится на длинные ресничные, решетчатые и носовые ветви и отдает, кроме того, корешок (radixnasociliaris) к ресничному узлу (gangl.ciliare).

Длинные ресничные нервы в виде 3—4 тонких стволов направляются к заднему полюсу глаза, перфорируют склеру в окружности зрительного нерва и по супрахориоидальному пространству направляются кпереди. Вместе с короткими ресничными нервами, отходящими от ресничного узла, они образуют густое нервное сплетение в области ресничного тела (plexusciliaris) и по окружности роговицы. Веточки этих сплетений обеспечивают чувствительную и трофическую иннервацию соответствующих структур глаза и перилимбальной конъюнктивы. Остальная часть ее получает чувствительную иннервацию от пальпебральных ветвей тройничного нерва, что следует иметь в виду при планировании анестезии глазного яблока.

На пути к глазу к длинным ресничным нервам присоединяются симпатические нервные волокна из сплетения внутренней сонной артерии, которые иннервируют дилататор зрачка.

Короткие ресничные нервы (4—6) отходят от ресничного узла, клетки которого посредством чувствительного, двигательного и симпатического корешков связаны с волокнами соответствующих нервов. Он находится на расстоянии 18—20 мм за задним полюсом глаза под наружной прямой мышцей, прилегая в этой зоне к поверхности зрительного нерва

Как и длинные ресничные нервы, короткие тоже подходят к заднему полюсу глаза, перфорируют склеру по окружности зрительного нерва и, увеличиваясь в числе (до 20—30), участвуют в иннервации тканей глаза, в первую очередь его сосудистой оболочки.

114

Длинные и короткие ресничные нервы являются источником чувствительной (роговица, радужка, ресничное тело), вазомоторной и трофической иннервации.

Конечной ветвью n.nasociliaris является подблоковый нерв (n.infratrochlearis), который иннервирует кожу в области корня носа, внутреннего угла век и соответствующие отделы конъюнктивы.

Лобный нерв (n.frontalis), будучи наиболее крупной ветвью глазного нерва, после входа в глазницу отдает две крупные ветви — надглазничный нерв

(n.supraorbitalis) с медиальной и латеральной ветвями (r.medialisetlateralis) и

надблоковый нерв. Первый из них, перфорировав тарзоорбитальную фасцию, проходит через носоглазничное отверстие (incisurasupraorbitalis) лобной кости к коже лба, а второй выходит из глазницы у ее внутренней стенки и иннервирует небольшую зону кожи века над его внутренней связкой. В целом лобный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию средней части верхнего века, включая конъюнктиву, и кожи лба.

Слезный нерв (n.lacrimalis), войдя в глазницу, идет кпереди над наружной прямой мышцей глаза и делится на две веточки — верхнюю (более крупную) и нижнюю. Верхняя ветвь, являясь продолжением основного нерва, отдает веточки к слезной железе и конъюнктиве. Часть их после прохождения железы перфорирует тарзоорбитальную фасцию и иннервирует кожу в области наружного угла глаза, включая участок верхнего века. Небольшая нижняя веточка слезного нерва анастомозирует со скуло-височной ветвью (r.zygomaticotemporalis) скулового нерва, несущей секреторные волокна для слезной железы.

Вторая ветвь тройничного нерва (n.maxillaris) принимает участие в чувствительной иннервации только вспомогательных органов глаза посредством двух своих ветвей — n.infraorbitalis и n.zygomaticus. Оба эти нерва отделяются от основного ствола в крылонебной ямке и проникают в полость глазницы через нижнюю глазничную щель.

115

Подглазничный нерв (n.infraorbitalis), войдя в глазницу, проходит по борозде ее нижней стенки и через подглазничный канал выходит на лицевую поверхность. Иннервирует центральную часть нижнего века (rr.palpebralesinferiores), кожу крыльев носа и слизистую оболочку его преддверия (rr.nasalesinternietexterni), а также слизистую оболочку верхней губы (rr.labialessuperiores), верхней десны, луночковых углублений и, кроме того, верхний зубной ряд.Скуловой нерв (n.zygomaticus) в полости глазницы делится на две веточки — n.zygomaticotemporalis и n.zygomaticofacialis. Пройдя через соответствующие каналы в скуловой кости, они иннервируют кожу боковой части лба и небольшой зоны скуловой области.

116

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите все правильные ответы

1 МЫШЦЫ (НАРУЖНЫЕ И ВНУТРЕННИЕ), ИННЕРВИРУЕМЫЕ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫМ НЕРВОМ:

а. наружная прямая мышца; б. нижняя прямая мышца; в. верхняя прямая мышца; г. внутренняя прямая мышца; д. верхняя косая мышца; е. круговая мышца глаза;

ж. мышца, поднимающая верхнее веко; з нижняя косая мышца; и. сфинктер зрачка; к. дилататор зрачка; л. цилиарная мышца;

2 МЫШЦЫ, ПОДНИМАЮЩИЕ ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО ВВЕРХ а. верхняя косаямышца; б. верхняя прямая мышца; в. нижняя прямая мышца; г. нижняя косая мышца;

3 ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОТТОКА СЛЕЗЫ (ПОСТАВЬТЕ НОМЕРА В НУЖНОМ ПОРЯДКЕ)

а. слезно-носовой канал; б. слезные канальцы; в. слезные точки; г. слезный ручеек; д. слезное озеро; е. слезный мешок;

4 РАСПОЛОЖЕНИЕ СОСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПО ОТНОШЕНИЮ К ЖЕЛТОМУ ПЯТНУ

117

а. кнаружи и снизу от него; б. книзу от него в. кнутри и кверху от него;

5ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ ЗУБЧАТАЯ ЛИНИЯ И ЕЁ РАССТОЯНИЯ ОТ ЛИМБА:

а. это граница между радужкой и цилиарным телом; б. это граница между плоской и выпуклой частью цилиарного тела;

в. это граница между цилиарным телом и собственно-сосудистой оболочкой г. в 15 мм от лимба;

д. в 8 мм от лимба е. в 6 мм от лимба;

6ИННЕРВАЦИЯ МЫШЦЫ, ПОДНИМАЮЩЕЙ ВЕРХНЕЕ ВЕКО

а. лицевой нерв; б. глазодвигательный нерв;

в. симпатический нерв; 7 СОСУДЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ОБРАЗОВАНИИ СОБСТВЕННО

СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ: а. передние цилиарные артерии; б. задние цилиарные артерии; в. задние короткие артерии;

8 ЖЕЛЕЗЫ, ВЫРАБАТЫВАЮЩИЕ СЛЕЗНУЮ ЖИДКОСТЬ: а. мейбомиевы железы; б. железы Краузе; в. слезная железа;

г. бокаловидные клетки слизистой век; 9 ОТ КАКИХ НЕРВОВ ПОЛУЧАЕТ ЦИЛИАРНЫЙ УЗЕЛ

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ВОЛОКНА, ИННЕРВИРУЮЩИЕ ВНУТРИГЛАЗНЫЕ МЫШЦЫ а. от тройничного нерва;

118

б. от симпатического нерва; в. от глазодвигательного нерва;

10 . ИННЕРВАЦИЯ РОГОВИЦЫ: а. ветви глазодвигательного нерва; б. лицевого нерва; в. тройничного нерва;

г. симпатического нерва; 11 МЕСТА ПРИКРЕПЛЕНИЯ СЕТЧАТОЙ ОБОЛОЧКИ:

а. в области выпуклой части цилиарного тела; б. в области зубчатой линии; в. в области диска зрительного нерва; г. в области экватора; д. в области желтого пятна;

12 ИННЕРВАЦИЯ МЫШЦЫ, ПОДНИМАЮЩЕЙ ВЕРХНЕЕ ВЕКО: а. лицевой нерв; б. глазодвигательный нерв;

в. симпатический нерв;

13ИННЕРВАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ: а. отводящий нерв; б. блоковидный нерв;

в. глазодвигательный нерв; г. лицевой нерв;

14.ПРИЧИНАМИ ЛАГОФТАЛЬМА ЯВЛЯЮТСЯ:

а. паралич глазодвигательного нерва; б. паралич лицевого нерва;

в. поражение шейного симпатического нерва; г. поражение цилиарного ганглия;

15 ПЕРЕДНЕ-ЗАДНИЙ РАЗМЕР ОРБИТЫ ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА:

а. 3 – 3,5 см; б. 4 - 4,5 см;

119

в. 5 – 5,5 см;

г. 6 см;

д. 4,5 – 5 см;

16 МЕЙБОМИЕВЫ ЖЕЛЕЗЫ РАСПОЛАГАЮТСЯ: а. в слизистой век; б. в хряще век;

17 ВНУТРЕННЮЮ СТЕНКУ ОРБИТЫ СОСТАВЛЯЮТ: а. орбитальный отросток лобной кости; б. бумажная пластинка решетчатой кости; в. лобный отросток верхней челюсти; г. слезная косточка; д. большое крыло основной кости;

е. малое крыло основной кости; ж. глазничный отросток небной кости; з. тело основной кости;

18ПЕРИКОРНЕАЛЬНУЮ ИНЬЕКЦИЮ ВЫЗЫВАЕТ РАСШИРЕНИЕ: а. веточек передних цилиарных артерий; б. веточек задних длинных цилиарных артерий;

в. веточек задних коротких цилиарных артерий г. веточек угловой артерии;

19РОЛЬ ДИАФРАГМЫ В ГЛАЗУВЫПОЛНЯЮТ:

а. радужная оболочка; б. цилиарное тело;

в. собственно сосудистая оболочка; г. хрусталик;

20 СЛЕЗНУЮ ЖИДКОСТЬ ВЫРАБАТЫВАЮТ: а. мейбомиевы железы; б. железы Краузе; в. слезная железа;

г. бокаловидные клетки слизистой век;

120

21 МЫШЦЫ, ПОВОРАЧИВАЮЩИЕ ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО ВНИЗ: а. нижняя косая мышца; б. нижняя прямая мышца; в. верхняя прямая мышца; г. верхняя косая мышца;

22ЧЕРЕЗ ВЕРХНЮЮ ГЛАЗНУЮ ЩЕЛЬПРОХОДЯТ: а. верхнечелюстной нерв; б. блоковидный нерв; в. отводящий нерв;

г. глазодвигательный нерв; д. глазничный нерв е. симпатический нерв; ж. глазничная вена; з. глазничная артерия;

23ПРИЧИНЫ ПТОЗА:

а. паралич глазодвигательного нерва; б. паралич лицевого нерва;

в. поражение шейного симпатического нерва; в. неврит зрительного нерва; 24 КОЛБОЧКИ И ПАЛОЧКИ ПРИЛЕЖАТ К:

а. к пигментному эпителию, связанному с сосудистой оболочкой; б. к стекловидному телу; в. к внутренней пограничной пластинке сетчатой оболочки;

25 ТОЛЩИНА РОГОВИЦЫ В ЦЕНТРЕ СОСТАВЛЯЕТ:

а. 1,5 мм; б. 2,0 мм;

в. 0,4-0,6 мм;

г. 1,0 мм;

26 НАЗОВИТЕ ТРИ НЕЙРОНА СЕТЧАТКИ В ИХ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ:

121

а. биполярные клетки; б. ганглиозные клетки; в. палочки и колбочки;

27 ПРИ СОКРАЩЕНИИ ЦИЛИАРНОЙ МЫШЦЫ ЦИННОВЫЕ СВЯЗКИ И ХРУСТАЛИК:

а. цинновые связки расслабляются; б. цинновые связки натягиваются;

в. радиус кривизны передней поверхности хрусталика увеличивается; г. радиус кривизны передней поверхности хрусталика уменьшается; 28 .ОСОБЕННОСТЯМИ ВЕН ОРБИТЫ ЯВЛЯЮТСЯ:

а. наличие клапанов в венах; б. связь с глубокими венами лица; в. отсутствие клапанов.

122

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1 Роговица богато иннервирована чувствительными нервными окончаниями. Почему при биомикроскопии мы их не видим?

2 При парезе каких нервов бывает птоз и какова степень этого птоза?

3 Где толщина склеры минимальна и наиболее вероятны разрывыглазного яблока при контузии?

4 Вы готовитесь выполнить трабекулопластику аргоновым лазером.Опишите гониоскопическую картину угла передней камеры глаза.

5 Во время операции на глазнице у пациента удалили слезную железу.Впоследствии признаков нарушения слезопродукции не отмечено. Почему?

6 Какая кость глазницы является самой слабой?

7 У пациента выявлена окклюзия центральной артерии сетчатки приостроте зрения 1,0. Как объяснить такую клиническую картину.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

Тема: Клиническая анатомия органа зрения

123