Задача №2

У больного 62 лет с диагнозом рак предстательной железы, проводилась подготовка к оперативному лечению. Утром, встав с кровати, внезапно почувствовал резкую слабость, боль в правой половине грудной клетки. Появилась одышка, сердцебиение, кашель. При осмотре: общее состояние больного тяжелое, сознание спутано, кожные покровы бледные, губы цианотичны. Одышка до 25 в мин., пульс до 110 в мин., АД 100/60 мм рт. ст. В легких аускультативно: резкое ослабление дыхания справа.

ВОПРОСЫ: Что произошло с больным и почему? Как уточнить диагноз? Лечение?

ТЭЛА.

С патогенетических позиций это объяснимо склонностью онкологических больных к тромбофилии вследствие продукции веществ с прокоагулянтными свойствами, в частности тканевого фактора и ракового прокоагулянта.

Для уточнения ЭКГ (смещение переходной зоны – глубокий S в V5 и V6 в сочетании с отрицательным Т в V1-V4), обзорная рентгенография органов грудной клетки (острая дилатация правых отделов сердца с расширением путей венозного притока, высокое стояние купола диафрагмы справа, обеднение сосудистого рисунка в зоне острой эмболической обструкции), ЭХОКГ, рентгеноконтрастное исследование (дефект наполнения и обрывки контрастирования лёгочных сосудов).

Лечение: антикоагулянты (гепарин не менее 10-14 дней, активаторы эндогенного фибринолиза – стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена).

Задача № 3

Больная 3., 30 лет, доставлена машиной скорой помощи в связи с резкими болями внизу живота, кратковременным обморочным состоянием, головокружением, слабостью, мельканием "мушек" перед глазами. Анамнез: менструации с 12 лет, без особенностей. Последняя менструация пришла в срок две недели назад, прошла как обычно. Половая жизнь с 23 лет. Было две беременности, закончившиеся родами. В течение трех лет с целью контрацепции принимала оральные контрацептивны. Последние три месяца используются барьерные методы. Считает себя больной в течение трех часов, когда среди полного здоровья неожиданно появилась острая боль внизу живота, которая вскоре стала иррадиировать в задний проход, под левую ключицу. Была рвота и кратковременно теряла сознание. Объективно: состояние средней тяжести. Выражена бледность кожных покровов и слизистых. Пульс 120 уд/мин.; слабого наполнения. АД 80/50 мм рт.ст. Язык чистый, слегка суховат. Передняя брюшная стенка незначительно напряжена, живот не участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность живота в нижних отделах, больше справа. Перкуторно определяется притупление в боковых отделах живота. Гинекологическое исследование: шейка матки без патологии, выделений из цервикального канала нет. Пальпация матки и придатков затруднены из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки, но создаётся впечатление, что матка не увеличена, в правильном положении, обычной консистенции, справа от матки нечетко определяется образование 4х4 см, плотное, болезненное. Задний влагалищный свод уплощен, пальпация его резко болезненная.

ВОПРОСЫ: Ваш диагноз? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? Какова дальнейшая тактика?

Диагноз: апоплексия яичника, смешанная форма. Геморрагический шок II степени.

Дифференциальная диагностика: при наличии выраженного болевого синдрома и кровотечения в брюшную полость в первую очередь следует предположить возможность прервавшейся внематочной беременности. Главным отличием внематочной беременности от апаплексии является наличие признаков беременности (задержка менструации, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки, кровянистые выделения из половых путей в случае прерывания беременности), чего не бывает при апоплексии яичника.

Острое воспаление придатков матки, как септический процесс, достаточно часто возникает после родов или аборта. У данной больной беременности не было. Независимо от этиологии воспалительного процесса в придатках матки при нем не бывает внутреннего кровотечения.

Апоплексию яичника следует также дифференцировать с перекрутом ножки кисты яичника, который также сопровождается картиной острого живота. При этом осложнении обнаруживается киста, резко болезненная при смещении и пальпации. Внутрибрюшногг кровотечения при этом не бывает. В дифференциальной диагностике помогает УЗИ, при котором визуализируется в области придатков кистозное образование или сведения анамнеза (указание на наличие кисты яичника).

Тактика. В приёмном отделении показано проведение гинекологического абдоминального УЗИ. При исключении патологии брюшной полости и подтверждении жидкости в малом тазу и брюшной полости (кровь), учитывая тяжесть состояния больной, обусловленное острым болевым синдром и геморрагическим шоком, показано срочное оперативное лечение. При подтверждении апоплексии яичника показано ушивание раны или клиновидное иссечение патологически изменённой ткани яичника (гематома) с наложением отдельных швов. Учитывая наличие гиповолемического шока, обусловленного острой кровопотерей, показано проведение инфузионно-трансфузионной терапии по ходу операции, включая реинфузию крови.

Декан лечебного факультета, профессор О.И. Лебедев