Задача №2

1. Рак панкреато-дуоденальной зоны- с-м Курвуазье- желтуха+ пальпируемый безболезненный желчный пузырь

2. Безболезненный, увеличенный в размерах желчный пузырь, симптом Курвуазье.

3. УЗИ, ЭРХПГ, КТ, б/х крови (трансаминазы, ЩФ, АсАТ, АлАТ, бл.).

4. Лечение: хирургическое- панкреато-дуоденальная резекция ( частичная резекция желудка, холецистэктомия, удаление холедоха, головки ПЖ, всей 12-ПК, с начальным отрезком тощей, регионарная лимфодесекция. если 3-4 стадия опухоли- паллиативная операция- обходный билидигестивные анастомозы, чрезпеченочное бужирование или стентирование холедоха, гастроюеностомия.

Задача № 3

Диагноз: Синдром поликистозных яичников на фоне надпочечниковой гиперандрогении.

Необходимы следующие дополнительные методы исследования, подтверждающие диагноз: гинекологическое УЗИ (объем яичников более 9 см3, строма гиперплазирована, капсула утолщена, под ней, по периферии яичника визуализируется более 10 атретических фолликулов). Гормональное исследование: ЛГ и ФСГ (их соотношение более 3), тестостерон, дегидроэпиандростерон (ДГЭА-С) и 17-гидроскипрогестерон (показатели превышают норму). Диагностика метаболических нарушений (гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, гипергликемия). Лапароскопия.

Формы СПКС: «типичная» форма, «смешанная» форма (ПКЯ на фоне надпочечниковой гиперандрогении), «центральная» форма (на фоне дисфункции гипотоламо-гипофизарной системы).

Методы лечения: консервативное- нормализации массы тела, нормализация менструального цикла, стимуляция овуляции (Кломифен, Пергонал, Хумегон); оперативное-клиновидная резекция, термокаутеризация, термовапоризация, декапсуляция. Лечение данной больной: с целью нормализации менструального цикла при наличии гиперандрогении показаны КОК с антиандрогенным действием Диане-35, можно дополнительно назначать Андрокур по 25-50 мг с 5 по 15 день цикла. Длительность лечения до момента планирования беременности. Затем индукция овуляции. При отсутствии эффекта от стимуляции- хирургическое лечение эндоскопическим доступом.

Билет 86.

Задача №1

1. Диффузный токсический зоб II стадии, тяжелая форма, тиреотоксическая дистрофия миокарда, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II б стадии.

2. Повышение Т3, Т4, снижение ТТГ.

3. Лечение: мерказолил, β-блокаторы, дигоксин.

начало мерказолил по 30 мг\сут до устранения тиреотоксикоза, достжения эутириоза. затем дозу уменьшают до поддерживающей 5- 15 мг \сут. показания к операции- зоб больших размеров, отсутствие ремиссии при длительной терапии антитиреодными препаратами, агранулоцитоз и тяжелая аллергия при лечение мерказолилом. объем операции- субтотальная струмэктомия. возможно лечение радиактивным йодом.

Задача №2

1. дренирование, ушивание послеоперационной раны. Плановая аппендэктомия.

2. Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное: механически щадящая диета, холод на живот, антибиотики широкого спектра действия, метронидазол. Через 3-6 мес (за этот срок происходит полное рассасывание инфильтрата) показана плановая аппендэктомия, которую целесообразно проводить под общим обезболиванием, так как часто она сопровождается значительными техническими трудностями. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Аппендикулярные абсцессы подлежат оперативному лечению.

3. щадящая диета, ограничение физической активност, прийти через 3 мес на плановую аппендэктомию

Задача № 3

Диагноз: рак шейки матки, стадия II б.

План обследования: УЗИ, кольпоскопия, биопсия шейки матки, раздельное выскабливание, ректороманоскопия, цистоскопия.

Дифдиагноз: с эндоцервицитом шейки матки (при УЗИ в шейке определяются множественные кистозные включения) и 2-х сторонним боковым параметритом.

Лечение: больной показана сочетанная лучевая терапия.

Билет 87.

Задача №1

1. Как проявление гипотиреоза.

2. Гипофизарная недостаточность передней доли (синдром Шихана- гипопитуиторизм- послеродовый некроз передней доли гипофиза в следствии тяжелого послеродового кровотечения, гипотонии и шока) вторичный гипотиреоз, гипокортицизм, гипогонадизм.

3. Кровоизлияние, в гипофиз.

4. Левотироксин 1,6-1,8 мкг на кг массы тела или комб препараты йодтирокс, тиреотом (левотироксин+лиотиронин). лечение гипокортицизма- гидрокортизон 20-37 мг \сут или преднизолон 5-7 мг\сут. вторичный гипогонадизм- заместительная терапия эстрагенами и прогастинами.

Задача №2

Диагноз: Периаппендикулярный абсцесс. перитонит

Причина: разры стенки абсцесса

Лечение: лапаротомия. ревизия органов брюшной полости. санация брюшной полости,Вскрытие нагноившегося инфильтрата выполняют под общей анестезией. (разрез Волковича-Дьяконова). Вскывают-эвакуируют гной-промывают-устанавливают тампоны и трубчатый дренаж. Дренирование .В послеоперационном периоде-дезинтоксикационная терапия, АБ ШСД.

Задача № 3

Предполагаемый диагноз: рак шейки матки, стадия I (II автономный, гормональнонезависимый патогенетический вариант).

Ваши действия: 1. уточнение стадии процесса после влагалищно-абдоминального исследования необходимо провести ректо-абдоминальное и ректовагинальное исследование. 2. для верификации диагноза показана госпитализация в специализированный стационар (онкодиспансер).

План обследования: гистероскопия, раздельное выскабливание матки, УЗИ брюшной полости, цистоскопия, кольпоскопия, рентгенография грудной клетки.

Лечение: при подтверждении рака матки I ст. показан комбинированный метод лечения: операция с сочетанной лучевой терапией. При высокой дифференцировки опухоли проводится экстирпация матки с придатками, при умеренно дифференцированной и недифференцированной опухоли – расширенная экстирпация матки с придатками и лимфатическими узлами таза. После снятия швов проводиться I этап лучевого лечения – дистанционная гамма – терапия. На II этапе лечения чередуют дистанционную и внутриполостную (эндовагинальную) гамма – терапию.

Билет 88.

Задача №1

1. Феохромоцитома постоянная форма( опухоль из хромофинных клеток мозгового слоя надпочечников)- артериальная гипертензия,гипергликемия,

2. С секрецией катехоламинов.- адреналин и норадреналин, реже допамин

3. ОАК- нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз умеренный( повышение секреции эритропоэтина)., увеличение гематокрита, гипегликемия, ЭКГ- гипертрофия ЛЖ, нарушения ритма, екоронарная недостаточность. Определение свободных катехоламинов в сыворотке крови и их метаболитов в суточной моче. Определение 3-часовой экскреции с мочой адреналина, норадреналина, ВМК( ванилилминдальная кислота) после перенесенного криза, функциональные пробы с тропафеном, гистамином. Необходимо сделать УЗИ или КТ надпочечников.

4. удаление феохромоцитомы. до операции уменьшить симптомы болезни, снизить АД- альфа-адреноблокатор: дибензамин 20-40 мг \сут с увеличением дозы до эффекта.

Задача №2

Диагноз: Закрытая травма органов брюшной полости.разрыв полого органа ? перитонит. сотрясение головного мозга легкой степени. шок смешанного генеза, 2 -3 степени.

Обследование: рентгенография органов брюшной полости, узи органов брюшной полости, при необходимости КТ, лапароскопия.

Лечение: оперативное лечение на фоне коррекции шока- срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полост. Объем операции в зависимости от находок. Массивная инфузионная терапия, антибактериальная терапия.

Задача № 3

Предполагаемый диагноз: вторичный рак яичника, стадия II (рак возник после предшествующей опухоли, увеличение матки скорее всего обусловлено метастазами, имеется асцит).

План обследования: 1.ректовагинальное исследование. 2.УЗИ гинекологическое (беспорядочные эхо-сигналы, множество эхонегативных теней округлой формы, может быть асцит) и брюшной полости. 3. цитологическое исследование клеточного осадка выпота в дугласовом пространстве при кульдоцентезе и аспирата из полости матки. 4. рентгенография, рентреноскопия грудной клетки, рентгенография желудка и кишечника, ирригография (для исключения метастазов в легких и выпота в плевральной полости, а также уточнение первичной локализации опухоли), маммография. 5. при сомнительных клинических, эхографических и рентгенологических данных показано применение эндоскопических методов (ФГДС, колоноскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия, лапароскопия с проведением прицельной биопсии). 6. определение маркеров рака яичника (Са 125, альфа-фетопротеин и РЭА – раковый эмбриональный антиген) для подтверждения диагноза и мониторинга лечения в дальнейшем.

Окончательный дифференциальный диагноз между II и III стадией рака яичника должен быть проведен интраоперационно: при III стадии имеются метастазы по брюшине за пределами таза и/или метастазы в брюшинных лимфатических узлах.

План лечения: при II стадии рака яичника проводится комплексное лечение (хирургическое вмешательство – экстирпация матки с придатками и сальником, полихимиотерапия, иммунотерапия, витаминотерапия, симптоматическое лечение).

Билет 89.

Задача №1

1. О гипогликемической коме.

2. Следовало вводить не инсулин, а глюкозу в/в 40% раствор 40-60 мл или глюкагон

3. Исследовалась моча, скопившаяся в мочевом пузыре еще до развития комы.

Задача №2

1. рак-язва тела желудка ТхNxM1- стадия 4( метастаз вирхова)

2. данные биопсии

3. паллиативная операция- паллиативная резекция желудка с наложение впередиободочного гастроэнтероанастомоза.

Задача № 3

Предполагаемый диагноз: вторичная аменорея гипоталамо-гипофизарного генеза на фоне потери массы тела.

Патогенез: резкое снижение массы тела ведет к изменению суточного ритма секреции гонадотропных гормонов в следствии нарушений нейромедиаторного обмена ЦНС. уровни гонадотропных гормонов низкие или во время сна повышаются. быстрая потеря 10-15% жировой ткани ведет к резкому прекращению менструации.

Лечение направлено на нормализацию массы тела: консультация психотерапевта, высококалорийная диета с 5-6 разовым питанием, назначение психотропных средств (настой валерианы, пустырника) и малых нейролептиков (седуксен), поливитамины.

При нормализации массы тела в результате 6-8 месячного лечения у 80% восстанавливается менструальный цикл. При отсутствии эффекта – обследование в стационаре, назначение микродоз циклической терапии с использованием эстраген-гестагенных препаратов в течении з-6 месяцев (циклопрогинова, фемостон, дивина).

Билет 90.

Задача №1

1. В12-дефицитная анемия (Аддисон – Бирмера): постепенное начало, пожилой возраст, отсутствие кровотечений и пролиферативных синдромов, глоссит, панцитопения, признаки повышенного гемолиза эритроцитов (увеличение непрямого билирубина).

2. Макроцитоз, мегалоциты, мегалобласты.

3. Нарушения глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей (фуникулярный миелоз).

4. Гиперцеллюлярный костный мозг, богатый эритробластическими элементами, в том числе мегалобластами.Мегалобластвый тип кроветворения- « синий костный мозг»

5. Монотерапия витамином В12 в больших дозах (500-1000 мкг/сут в/м) до устранения фуникулярного миелоза, далее поддерживающая доза 500 мг 1 раз в нед -6 мес, далее 2 раза в месяц.