Лечение хронического периодонтита

Лечение хронического периодонтита направлено на ликвидацию воспаления в периодонте и создание условий для регенерации периапикальных тканей. Особенности лечения хронического фиброзного периодонтита. В первое посещение, после завершения механической подготовки канала и медикаментозной, антисептической обработки, анатомическое верхушечное отверстие корня вскрывают, но целенаправленно не расширяют. В канале оставляют турунду с раствором антисептика под герметичной временной повязкой в полости зуба. В следующее посещение, при клиническом благополучии, после повторной медикаментозной обработки канал пломбируют. Для активизации восстановления структуры периодонта эффективно применение ИГНЛ и МТ.

При лазеротерапии в данном случае используется меньшая мощность - 60-80 мВт/см2, но большее количество полей облучения -4-6. Экспозиция - 2 мин. на каждое поле. Параметры магнитотерапии: частота 50 - 60 Гц, частота модуляции 0,6 Гц, нaпpяжeннocть электромагнитного поля - 8 - 10 мТл, время воздействия 10 мин., на курс лечения 10 сеансов, через день.

Лечение хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтита

Данные клинические формы периодонтита характеризуются наиболее выраженными деструктивными изменениями периодонта, ростом грануляционной ткани в околоверхушечных очагах хронического воспаления. При механической обработке канала производят раскрытие и щадящее расширение анатомического верхушечного отверстия корня. При лечении гранулирующего и гранулематозного периодонтита показана заапикальная терапия - введение в периапикальные ткани лекарственных препаратов, стимулирующих регенерацию очагов деструкции периодонта. Предварительно проводят тщательную антисептическую обработку канала, исключающую выведение за, пределы корня инфицированного содержимого и микроорганизмов с лекарственным веществом. Лекарственные препараты в виде раствора или пасты нагнетают в верхушечную часть корня турундами или каналонаполнителем. Может быть использован 0,1% раствор лизоцима для промывания канала и лизоцим-витаминная паста - для заверхушечного выведения. Паста содержит лизоцим, масляный раствор витамина А (или Е) и наполнитель.

В ее состав может входить кальцитонин. В заверхушечной терапии могут быть использованы такие биологически активные вещества, как хонсурид, метилурацил, гепарин в смеси с фуразолидоном и диметилсульфоксидом, приготовленные в виде пасты. Эффективно использование эмбриопласта (аллогенной эмбриональной ткани ранних сроков развития), стимулирующего процессы репаративного остеогенеза в очаге деструкции. Учитывая угнетение факторов резистентности организма при хронических воспалительных процессах в периодонте, целесообразно использовать для заапикального выведения иммуномодуляторы. Наиболее часто используют левамизол (декарис) в составе пасты. Успешно применяют комбинацию тимогена, левамизола и гидрокортизона. Используют пентоксил как местно, так и для общего лечения. При этом нормализуется иммунный статус, улучшается регенерация, в ранние сроки и в большей степени отмечается положительная динамика клиникорентгенологических показателей, повышается процент благоприятных исходов лечения. Изучена эффективность применения для этой цели растительного препарата полифункционального действия эраконда, 10 -40 % водный раствор которого или нативный препарат вводили в периапикальные ткани и оставляли в канале на сутки. Препарат нетоксичен, обладает иммуномодулирующим действием и стимулирует процессы физиологической репарации тканей, благодаря чему обеспечивает хороший терапевтический эффект при лечении периодонтита.

Широко используются остеотропные кальцийсодержащие пасты для заверхушечного выведения. Хорошие результаты дает отсроченное пломбирование каналов, предполагающее заверхушечное выведение остеоиндуктивных кальцийсодержащих паст и временное пломбирование канала на несколько месяцев (чаще 3- 6 мес.). В указанные сроки наблюдают за динамикой состояния очага деструкции периодонта на основании данных рентгенографии зубов и клинико-инструментального обследования. При начинающейся регенерации периодонта корневой канал пломбируется индифферентным постоянным пломбировочным материалов. Чаще канал пломбируют твердеющим материалом до уровня верхушечного отверстия непосредственно после заверхушечного выведения лечебной пасты. При хроническом гранулирующем периодонтита могут быть использованы практически все известные физиотерапевтические методы. Это может быть электрофорез йодосодержащих веществ, растворов ферментов, ультрафонофорез, магнитофорез, УВЧ, СВЧ - терапия, лазеро- и магнитотерапия. Параметры ИГНЛ: мощность 90-100 мВт/см2 4-6 полей облучения слизистой в области причинного зуба при воздействии в течение 2 мин. на каждое поле. Параметры МТ НИСМЭМП: частота 70- 80 Гц, модуляции 0,6Гц, напряженность 10 мТл, время - 15 мин., 10 сеансов.

Опыт лечения острых, обострившихся и хронических заболеваний периодонта (периодонтита) с использованием "закрытого метода"

Исторически в практической отечественной стоматологии в течение многих лет сложилась тенденция лечения периодонтитов "открытым методом", т.е. в первое посещение в лучшем случае проводятся полностью поэтапно все манипуляции по обработке кариозной полости зуба, доступ к корневым каналам и прохождение их, эвакуация распада, экссудата, в худшем случае, что, к сожалению, бывает нередко, в зубе делается отверстие, не удаляется распад из полости зуба и, более того, из каналов. И в том, и в другом случаях зуб оставляют открытым до периода стихания острых явлений. Подобный подход к лечению непременно ведёт к реинфекции, образованию хрониосептических очагов, сенсибилизации организма, а главное к росту осложнённой стоматологической заболеваемости, ведущей нередко к смертельным исходам, в виде периоститов, абсцессов, флегмон, остеомиелитов и т.д. Стремление найти рациональные методы лечения заболеваний периодонта на ранних стадиях, отойти от порочной практики побудило автора и многих его коллег к использованию "закрытого метода" лечения. Основным побуждающим фактором к реализации этого стремления явилось революционное заявление В. Лукьяненко на III Всероссийском съезде стоматологов о том, что ни один хирург, вскрыв гнойную рану, не оставляет её открытой, а обязательно дренирует, проводя соответствующее лечение.

С 1975 года согласно рекомендации ЦНИИ стоматологии (Н. Балашов, Т. Никитина) нами начато применение "закрытого метода" лечения, в качестве лечебного дренажа используя метилурацил-антибиотиковую смесь:

3 части порошка (!) метилурацила

1 часть антибиотика широкого спектра действия

0,5 % раствор новокаина или раствора фермента в количестве, необходимом для приготовления смеси консистенции пасты

Методика лечения следующая

В первое посещение, с учётом общего состояния больного, под анестезией проводится поэтапная классическая обработка зуба - эвакуация распада из полости и каналов с использованием эндодонтии, не нарушая биологического равновесия, расширение даже хорошо проходимых каналов с последующим удалением инфицированного дентина и цемента, затем обработка полости и каналов раствором ферментов (трипсин, химотрипсин, террилитин и т.д.), с последующим введением метилурацил-антибиотиковой смеси, уплотнением ватным стерильным шариком и накладыванием временной повязки из дентина или септопака, или темпопро и т.д., т.е. из того, что имеется. Пациенту рекомендуется при появлении резких болей удалить повязку и явиться к лечащему врачу. Но практика показала, что к этому практически, если всё выполнено врачом правильно, прибегать не приходится, т.к. улучшение состояния пациента и общее, и в области больного зуба резко улучшается. Повторное посещение рекомендуется через 24 часа. Ежедневных двух - трёх введений метилурацил-антибиотиковой смеси бывает достаточно для снятия острых явлений. Дальнейшее лечение периодонтита, "переведённого" в хроническую фазу, проводится в зависимости от индивидуальных особенностей данной патологии с использованием внутриканального 10-% раствора калий - йод электрофореза, лазеротерапии и т.д. с обязательным введением в каналы лечебных паст греназоль, септомексин или жидкого крезофена, крезодента и т. д. под повязку. Каждое посещение необходимо начинать с тщательного промывания корневых каналов и соответственно полости зуба ранее известными и современными канал-дезрастворами. В плохо проходимых каналах с целью их расширения в последние годы используются по соответствующим методикам химические расширители - ларгаль, эндосоль, канал-плюс, канал-глэйд, канал-э и т.д. Использование в качестве лечебной повязки метилурацила обосновано следующими его свойствами:

• стимуляция лейкопоэза

• стимуляция роста и размножения клеток

• ускорение заживления ран, выработка антител

• ускорение фагоцитарной реакции

• значительное противовоспалительное действие

• создание фона для необходимого действия антибиотиков

Необходимо также отметить, что наряду с вышеперечисленными положительными свойствами метилурацил-антибиотиковой смеси, исключается из практики состояние"зуб не выдерживает герметизм".

После комплексного лечения зуба с использованием медикаментозных и физиотерапевтических методов проводится пломбирование (обтурация) каналов в зависимости от показаний пастами или цементами отечественного или импортного производства. Осложнения после пломбирования корневых каналов бывают в исключительных случаях в виде болезненных реакций, которые купируются доступными методами физиолечения. При наличии или появлении свищевого отверстия на десне проводят через него калий-йод электрофорез, предварительно проведя ревизию свищевого хода. При этом достаточно 5-6 процедур, но не более десяти. Пациент предупреждается о возможных осложнениях и при их появлении рекомендуется обязательная явка к лечащему врачу для своевременного оказания необходимой помощи. Во всех случаях до и после лечения проводится диагностическая и контрольная рентгенография зуба. Многолетнее использование комплексной методики лечения заболеваний периодонта зуба "закрытым методом" позволило: полностью изменить подход к лечению острых, обострившихся и хронических заболеваний периодонта; реализовать стремление многих учёных и практиков относиться к этим заболеваниям с позиции особенности лечения гнойной раны; своевременно рационально с научным подходом проводить перспективные щадящие методы эндодонтии; исключить состояние "зуб не выдерживает герметизм"; проводить своевременные лечение и профилактику хрониосептических очагов и, как последствие их, тяжёлых одонтогенных заболеваний; создать хорошие условия для восстановления защитных приспособительных трофических функций периодонта; сохранять зубы, особенно в тех случаях, когда их потеря чревата значительным снижением жевательной эффективности зубочелюстной системы; рекомендовать всем врачам стоматологического профиля широко использовать в своей практике данный перспективный метод лечения.

Роль биосинхронной вакуум-терапии в подготовительном этапе лечения больных хроническим периодонтитом.

Широкая распространенность заболеваний тканей периодонта, углубление представлений о его патогенезе обуславливают необходимость дальнейшего совершенствования их лечения. Традиционные терапевтические методы лечения в ряде случаев являются неэффективными и не дают достаточно длительной ремиссии [4,6,12].

В связи с этим в последние годы определенную актуальность приобретают исследования, направленные на изыскание немедикаментозных способов лечения, действующих на различные патогенетические звенья периодонтита. Все более широкое применение находят методы различных физических факторов как вакуум, лазер, дарсонвализация, магнит и другие [2,7,8,9,11,12].

Однако лечебные процедуры с использованием названных преформированных факторов проводятся практически без учета индивидуальных особенностей организма пациента и характера его реагирования на воздействие, не синхронизированы с его биоритмами.

В последнее время лечебная практика убеждает в том, что одновременное назначение правильно подобранных физических факторов (их сочетание) в значительной степени повышает эффективность лечения и сокращает его сроки. Суммарное использование нескольких физических факторов определяет качественно новое терапевтическое действие [4,13,14]. В связи с этим нами разработан новый способ лечения заболеваний периодонта и устройство для его осуществления (патент РФ № 2068281 от 20.04.94) - биосинхронная вакуум-лазеротерапия (БВЛТ). БВЛТ обеспечивает синергизм действия нескольких физических факторов: очагового дозированного вакуума, вибрации, гелий-неонового лазера, воздействие которыми управляется ритмом пульсовой волны.

В течение 3 лет наблюдали 94 больных с хроническим периодонтитом (пародонтитом) и давностью заболевания до 5 лет, без патологии со стороны внутренних органов. Для учета и объективной оценки периодонтального статуса был подобран комплекс диагностических тестов. Выраженность воспаления исследовали с помощью индексов G1, РМА [I]. Интенсивность микроциркуляции в периодонте оценивали по показателям индекса периферического кровообращения (ИПК) [3] и вакуумной пробы на стойкость капилляров десны по В.И. Кулаженко в нашей модификации [5]. Состояние деструктивных процессов изучали по глубине периодонтальных карманов [I] и данным рентгенологического исследования. Гигиеническое состояние полости рта характеризовали индексами гигиены [15,16]. Окклюзионные соотношения диагностировали методом билатерального манипулирования [14]. Подготовительный этап лечения состоял из гигиенических мероприятий, коррекции пломб, протезов, окклюзии, в который включали физиопроцедуры.

Больных распределили на 3 группы в зависимости от примененного метода лечения: 1-я группа - 40 больных получали БВЛТ, 2-я - 29 человек - лечилась с применением гелий-неонового лазера, 3-я (25 больных - контрольная группа) физиотерапевтических процедур не получала. Состав этих групп был однотипен по тяжести поражения периодонтом, возрасту и полу.

Эффективность подготовительного этапа лечения оценивали по количеству больных с хорошим, удовлетворительным и неудовлетворительным результатами лечения и показателям объективных тестов в соответствующей группе. Эффективность проводимого лечения считали хорошей, если больной не предъявлял жалоб, а большинство показателей методов исследования находились в пределах допустимой нормы, удовлетворительными - если жалобы отсутствовали и объективные показатели имели незначительное отклонение от нормы, неудовлетворительной - в случаях, когда у больных сохранялись жалобы и показатели объективных тестов имели значительное отклонение от нормы.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на микроЭВМ ДВК-2 с использованием t-критерия Стьюдента.

Биосинхронную вакуум-лазеротерапию осуществляли с помощью специального устройства.

Далее осуществляли 2 этап: на область патологического очага воздействовали в период систолы пониженным давлением

20-80 мм. рт. ст. и лазерным излучением при плотности мощности

0,1-10 мВт/см2. Сочетанное воздействие осуществляли от нескольких секунд до 1-2 минут на одну точку в зависимости от стойкости капилляров десны, при этом за одну процедуру проводили 5-8 воздействий на область патологического очага, лечение проводили через день, курс - 5-6 процедур.

Больным 2-ой группы осуществляли лазеротерапию по общепринятой методике мощностью 100-200 мВт/см2, 0,5-2 минуты на одно поле, суммарно 15-20 минут, на курс 9-10 процедур [10].

Так, положительный эффект после применения традиционных средств в подготовительном этапе лечения наблюдали у 31% человек, а включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий лазеротерапии позволило повысить положительный результат на 16%. Вместе с этим, в третьей группе хороший результат лечения после применения разработанных вариантов методов биосинхронной вакуум-лазеротерапии в подготовительном этапе лечения получен у 57% больных, удовлетворительный - у 19%, неудовлетворительный - у 6% процентов больных, что составляет положительный результат в 82% случаев.

Таким образом, включение биосинхронной вакуум-лазеротерапии в подготовительном этапе лечения заболеваний периодонта повышает терапевтический эффект на 35%, что свидетельствует о целесообразности более широкого использования ее в практической стоматологии.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОДОНТИТОВ

Лечение больных с хроническими околоверхушечными деструктивными процессами является важной и актуальной проблемой амбулаторной хирургической стоматологии, так как эти изменения встречаются с большой частотой среди всех заболеваний челюстно-лицевой области. Хронические периодонтиты составляют 15-30% от общего числа хирургических заболеваний челюстей.

Периодонт чрезвычайно реактивен, и на любые раздражения отвечает преимущественно воспалительной реакцией. По этиологическому фактору периодонтиты делятся на инфекционные и неинфекционные (травматические, токсические, аллергические, медикаментозные). Однако в развитии воспалительного процесса в периодонте разрешающую роль часто играют сразу несколько из указанных этиологических факторов. Воспаление в периодонте развивается в результате поступления в него микроорганизмов, их эндо - и экзотоксинов, а также эндотоксинов, образующихся в процессе некротизации пульпы зуба и периодонта.

Наибольшее распространение получила классификация И.Г. Лукомского (1936), предусматривающая выделение острого (серозный и гнойный) и хронического (фиброзный, гранулирующий и гранулематозный) периодонтита, а также хронического обострившегося периодонтита. В клинике челюстно–лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии используется следующая классификация периодонтитов, которая учитывает этиопатогенез заболеваний, пути проникновения инфекции, характер течения процесса и его клинико-морфологическую картину и применяется в научной, педагогической и лечебной работе (Иванов А.С., Иорданишвили А.К., 1992).

I. По этиопатогенезу:

1. Инфекционные. 2. Неинфекционные (травматические, токсические, аллергические, медикаментозные).

II. По пути проникновения инфекции:

1. Интрадентальные. 2. Ретродентальные (ретроградные, гематогенные).

III. По течению воспалительного процесса:

1. Острые (первичные или обострившиеся хронические).

2. Хронические. IV. По клинико – морфологической картине:

1. Острый: серозный или гнойный.

2. Хронический: фиброзный, гранулирующий или гранулематозный.

3. Обострившиеся хронические периодонтиты.

4. Кисты околокорневые (радикулярные).

Хирургическое лечение хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции и кист челюстей методами, сохраняющими больному зубы, требует от врача-стоматолога чёткого представления об анатомическом и топографо-анатомическом строении челюстей и, в частности, знания особенностей расположения верхушек корней зубов в альвеолярных отростках челюстей. Это необходимо атравматичного выполнения хирургических вмешательств и профилактики ряда послеоперационных осложнений: перфораций верхнечелюстных пазух и полости носа, травматических нижнеальвеолярного или подбородочного невритов и других.

С целью одномоментного и радикального удаления периапикальных очагов одонтогенной инфекции при одновременном сохранении «причинных» зубов в настоящее время используют следующие основные хирургические методы:

- резекцию верхушки корня зуба;

- реплантацию зуба;

- гемисекцию и ампутацию корня зуба(А.С. Иванов, 1976).

В настоящее время оперативные методы лечения периапикальных воспалительных заболеваний зубов сформировались в самостоятельные разделы периодонтальной хирургии. Эти методы можно классифицировать следующим образом (А.К. Иорданишвили, 1990):

1. Сохраняющие коронку зуба и целость его периодонта: резекция верхушки корня зуба, цистэктомия, компактостеотомия с последующим кюретажем в области периапикального очага и др.

2. Частично сохраняющие коронковую часть зуба и его периодонт: гемисекция и ампутация корня зуба, коронко-радикулярная сепарация зуба.

3. Сохраняющие коронковую часть зуба при нарушении целости периодонта: реплантация зуба (первичная, отсроченная).

4. Не сохраняющие зуб: операция удаления зуба, цистэктомия с удалением зуба и др.

В основу приведенной классификации положен принцип учета сохранения коронковой части зуба и его периодонта.

От правильного определения показаний к оперативному вмешательству зависит успех последнего.

1. Хронические периодонтиты, не поддающиеся консервативному лечению.

2. Хронические одонтогенные очаги инфекции (околоверхушечные гранулемы, кистогранулемы и кисты).

3. Переломы верхушечной части корней зубов.

4. Осложнения консервативного лечения пульпитов и периодонтитов: перфорация корня зуба, недопломбирование или чрезмерное выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба, приводящие к функциональным нарушениям, наличие в канале корня зуба отломков эндодонтического инструментария.

Кроме того, необходимо учитывать:

1. Наличие общих заболеваний организма, при которых противопоказано вообще любое амбулаторное оперативное вмешательство (декомпенсированые формы ишемической болезни сердца, заболеваний печени и почек, острые инфекционные заболевания, болезни крови и др.).

2. Обострение хрониосепсиса.

3. Острый и обострившийся хронический периодонтит, острый периостит или остеомиелит челюстей.

4. Подвижность зуба II–III степени вследствие заболеваний краевого пародонта или при наличии большого дефекта альвеолярного отростка за счет периапикального воспалительного процесса.

5. Зубы, расположены вне зубной дуги.

6. Наличие микростомы.

7. Низкий уровень гигиены полости рта.

8. Несанированная полость рта (наличие кариозных полостей, корней зубов, зубного налёта и зубных отложений).

9. Стоматиты или острые воспалительные заболевания краевого пародонта, зёва, глотки и гортани.

10. Дефекты тканей челюстей метастатического происхождения.

11. Отсутствие мотивации к хирургическим зубосохраняющим методам лечения.

Выбор хирургического метода лечения зубов с хроническими периапикальными очагами одонтогенной инфекции зависит от многих факторов:

• особенностей анатомической формы зуба;

• состояние его твердых тканей и пародонта;

• взаимоотношения верхушек корней зуба и близлежащих анатомических образований челюстей и анатомических особенностей строения альвеолярных дуг челюстей;

• общего состояния организма больного, характера и распространенности периапикального воспалительного процесса.

Безусловно, вопрос о выборе метода лечения должен решаться для каждого больного индивидуально. Хирургическое лечение хронических периодонтитов с сохранением коронки зуба и целостности его периодонта является методом выбора при лечении резцов, верхних премоляров, а также при расположении хронических очагов в области верхушек щечных корней моляров верхней челюсти. Это обусловлено незначительной толщиной наружной стенки альвеол этих зубов (0,3-2,5мм), которая в основном представлена компактным веществом. При этом подвижность зуба и степень атрофии альвеолярного отростка в области этого зуба не должна превышать I – II степени. Состояние коронковой части этих зубов может быть различным, вплоть до полного её отсутствия.

Наибольшее распространение из них в практике получила операция резекции верхушки корня зуба, предложенная в 1899 г. С. Partch. Методику этой операции совершенствовали и положительно отзывались о её эффективности многие отечественные и зарубежные стоматологи и челюстно-лицевые хирурги (Г.А. Хацкевич, 1970; В.В.Фиалковский, 1985; А.Н. Левкович, 1987, и др.)

Большинство врачей-стоматологов успешно выполняют резекцию верхушки корня на резцах, клыках, премолярах верхней челюсти и резцах, клыках нижней челюсти. Вместе с тем, эффективное применение этого метода на однокорневых зубах способствовало его распространению на многокорневые зубы.

Резекция верхушки корня зуба. Под резекцией верхушки корня зуба понимают отсечение и удаление верхушки корня «причинного» зуба и окружающих её патологических тканей. Эту операцию можно проводить на всех зубах, но чаще её проводят на резцах, клыках обеих челюстей и премолярах верхней челюсти.

Методика и этапы операции:

1. Выкраивание слизисто-надкостничного лоскута. Лоскуты могут быть прямые, S- образные, овальные, трапециевидные - для однокорневых зубов переднего отдела. Для резекции корней зубов бокового отдела необходимо выкраивать угловые лоскуты, отступая от края десны на 3 – 4 мм.

2. Отслойка слизисто-надкостничного лоскута производится с помощью распатора. Сам лоскут удерживают тупым крючком. При операции на многокорневых зубах необходимо создание больших лоскутов (3,0-1,5см), которые позволяют лучше обозревать операционное поле, меньше травмировать ткани во время работы борами и фрезами.

3. Трепанацию кости проводят на альвеолярном отростке нижней челюсти, осуществляют бор-фрезой А.С. Иванова. При наличии узуры на поверхности альвеолярного отростка в области верхушки корня зуба шаровидным бором параллельно проекции корня делают канавки, углубляемые фиссурным бором. После этого фрезой увеличивают костный дефект до полного обнажения верхушки корня и патологического очага.

4. Резекция верхушки корня зуба – фиссурным бором строго перпендикулярно оси корня зуба плавными горизонтальными движениями срезают верхушку корня. Затем делают вывих её на себя с помощью крючка для снятия зубных отложений.

5. После удаления верхушки выскабливают грануляционную ткань или оболочку кисты и се патологически изменённые ткани с помощью угловых костных ложечек, экскаватора или двухсторонней острой ложечки. Фрезой сглаживают острые костные края раны и поверхность опила корня. После остановки кровотечения производят ретроградное пломбирование.

6. Ретроградное пломбирование. Копьевидным бором, закрепленном в угловом наконечнике, расширяют канал корня зуба и создают условия для его пломбирования (ретенционные пункты). Культю резецированного корня зуба пломбируют серебряной амальгамой.

После указанных этапов рану промывают 2% раствором перекиси водорода и зашивают с таким расчетом, чтобы линия швов располагалась на твердом костном основании. Швы обрабатывают. При необходимости трепанационное отверстие в челюсти можно заполнить кровоостанавливающими препаратами (гемостатическая губка) и препаратами, улучшающими оптимизацию репаративного остиогенеза (хонсурид, гидроксилапатит).