[Wolfgang_J._Kox,_Claudia_D._Spies]_Check-up_Ans(BookFi.org)

Anästhesie

A-2 · Standards der Allgemeinchirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung

Anschluss des Standardmonitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Einleitung

Präoxygenieren

Fentanyl 0,1–0,2 mg

Propofol 2–3 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation mit Woodbridge-Tubus (Zahnschutz)

Auf sichere Fixierung des Tubus mit Pflaster oberhalb der Mundwinkel achten

Augenschutz

2. periphervenöser Zugang

Lagerung

Rückenlage mit beidseits angelagerten Armen (Gelkissen)

Halbsitzende Position mit überstrecktem, nicht freihängendem Kopf. Der Operateur lagert den Kopf in der Regel selbst

Narkoseführung

Beatmung

N2O-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

CAVE: Luftembolie bei halbsitzender Position!

FIO2: 0,5

petCO2: 35–45 mmHg

65 A-2.12

Narkose

Propofol 6–8 mg/kgKG/h

Bei Bedarf Fentanylbolus 0,05–0,1 mg

Relaxation mit Cis-Atracurium nach Bedarf

Auf Wunsch des Operateurs Gewichte zum Freihalten des Operationsgebietes anbringen

Extubation auf dem Operationstisch

Nach Extubation auf Stridor achten!

Postoperatives Management

Überwachung und Behandlung im Aufwachraum unter Standardmonitoring

Sauerstoffgabe

Infusion

Piritramid intermittierend nach Bedarf (Boli 3–5 mg)

Verlegung nach Anweisung

Stridor nach Extubation bei intraoperativer Dehnung/Verletzung eines N. laryngeus recurrens (einseitige Rekurrensparese): Sauerstoffgabe, Prednisolon 100 mg, adäquate Analgosedierung unter ärztlicher Beobachtung, rechtzeitige Reintubation (Beurteilung der Stimmlippen)

Bei beidseits Rekurrensparese oder Trachealkollaps bei z. B. Tracheomalazie zwingt schnell zunehmende Ateminsuffizienz nach Extubation zur Reintubation

Bei Reintubation in der Regel Verlegung auf die Intensivstation notwendig

Anästhesie

Vorbereitung im OP

Material

Periphervenöse Zugänge (16 G)

Endotrachealtubus (Magill) 7,5 (–8,5) mm Innendurchmesser oder Larynxmaske Größe 3, 4, 5

PDK 18 G

Spinalnadel 27 G, Sprotte

Steriler Tisch bei PDK/SPA

Medikamente

NaCl 0,9% 10 ml

Atropin 0,5 mg/ml

Vollelektrolytlösung

Gelatinelösung und HÄS 6%

Antibiotika nach Rücksprache mit dem Operateur

Für PDK:

Bupivacain 0,5% isobar (Testdosis)

Ropivacain 0,75%

Für SPA:

Bupivacain 0,5% isobar

Bei ITN/LMA:

Fentanyl 0,5 mg/10 ml

Propofol 200 mg/20 ml

Propofolperfusor 1%

Cis-Atracurium 15 mg/15 ml

Blut und Blutprodukte

Erythrozytenkonzentrate: 2

A-3 · Standards in der Gefäßchirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

Antibiotikagabe

PDA

1 l Volumenvorgabe

Punktion zwischen L 2 und L 4 (Punktion im Wachzustand obligat!)

Testdosis mit 3 ml Bupivacain 0,5%

Titrieren der PDA mit 0,75% Ropivacain bis L 1

Zusätzliche Sedierung mit Propofol ca. 100 mg/h möglich

SPA

1 l Volumenvorgabe

Punktion zwischen L 2 und L 4

3–4 ml Bupivacain 0,5% isobar intrathekal in Abhängigkeit von der Körpergröße

Zusätzliche Sedierung mit Propofol ca. 100 mg/h

ITN

Einleitung

Fentanyl 1–2 g/kgKG

Propofol ca. 1,5–3 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation und Auskultation

LMA

Einleitung

Fentanyl 1–2 g/kgKG

Propofol ca. 1,5–3 mg/kgKG

Einsetzen der Larynxmaske und Auskultation

Lagerung

Rückenlage, ein Arm wird angelagert

69 A-3.1

Narkoseführung

Beatmung

N2O-O2-Gemisch

FIO2: 0,3–0,5

PEEP: 5 cm H2O (bei ITN)

petCO2: 35–45 mmHg

Narkose

Propofol kontinuierlich 2–6 mg/kgKG/h, alternativ volatile Anästhetika

Bolusgaben von Fentanyl nach Bedarf

Bolusgaben von Cis-Atracurium nach Bedarf bei ITN, in der Regel nicht notwendig

Bei Regionalverfahren

Spontanatmung, milde Sedierung mit Propofol, kontinuierlich

Dosisanpassung bei laufender Infusion von Ropivacain in PDK

Zusätzlich kann bei Regionalverfahren auf Wunsch des Patienten auch eine Vollnarkose durchgeführt werden

Postoperatives Management

Nach Aufwachraumstandard

Bei ITN oder LMA

Piritramid 3–5 mg i.v. als Bolus bei Bedarf und PCA-Pumpe

Bei PDK

Ropivacain 0,1% + Sufentanil epidural 0,5 g/ml mit 6–8 ml/h

Dokumentation der sensiblen und motorischen Blockade bei Regionalanästhesie

Anästhesie

A-3 · Standards in der Gefäßchirurgie

Monitoring

Standardmonitoring

Invasive Druckmessung

Zentraler Venendruck

Temperatursonde

Diurese

Narkoseeinleitung

Anschluss des Monitorings

Periphervenöser Zugang

Infusionsbeginn

PDK-Anlage Th 8–10

(Testdosis: 3 ml Bupivacain 0,5% isobar)

Arterielle Kanülierung der A. radialis der nichtdominanten Hand in Lokalanästhesie (Lidocain 1%)

71 A-3.2

Bei stabilen Kreislaufverhältnissen: PDK mit 6–8 ml/h Ropivacain 0,1% mit 20 g Sufentanilepidural/40 ml bedienen.

CAVE: Demaskierung eines Volumendefizits (ZVD beachten)! Eventuell Gabe eines Bolus.

Lagerung

Rückenlage mit beidseits angelagerten Armen (Gelkissen)

Narkoseführung

Beatmung

Beatmung mit N2O-O2-Gemisch, PEEP: 5 cm H2O

FIO2: 0,3–0,5

petCO2: 35–45 mmHg

Einleitung

Einleitung in Ruhe, Titrierung der Medikamente nach hämodynamischen und anästhetischen Wirkungen, unter Berücksichtigung einer evtl. deutlich verlängerten Kreislaufzeit

Fentanyl 0,15–0,3 mg

Propofol ca. 1,5–3 mg/kgKG

Cis-Atracurium 0,15 mg/kgKG

Intubation

Gabe des Antibiotikums

TIVA starten: Propofol kontinuierlich 6–8 mg/ kgKG/h, Remifentanilbzw. Fentanylperfusor starten

Magensonde platzieren (nasal)

ZVK via V. jugularis interna rechts, nach Standard für ZVK und Lagekontrolle mittels Vorhof-EKG

Blasenkatheteranlage

Augenschutz

2. periphervenöser Zugang

Warm-Touch

Ausgangsblutgasanalyse

PDK

Die Anlage eines thorakalen PDK sollte stets erwogen werden!

Volumenvorgabe

Anlage zwischen Th 8 und Th 10, Testdosis mit 3 ml Bupivacain 0,5% isobar (Punktion im Wachzustand obligat!)

Nach Einleitung, bei stabilen Kreislaufverhältnissen und möglichst vor Operationsbeginn je 5 ml Naropin 0,75% + 5 g Sufentanil epidural

Narkose

Propofol kontinuierlich 6–8 mg/kgKG/h oder »balanced anesthesia« (volatil)

Bei liegendem PDK: Propofolbolus (1–2 mg/kgKG), dann mit Perfusor kontinuierlich 2–6 mg/kgKG/h, in Abhängigkeit von Klinik, Wirkung des PDK; Reduktion bis auf 2 mg/kgKG/h

Remifentanilbzw. Fentanylperfusor

Cis-Atracurium Bolusgaben

Dopaminperfusor (250 mg/50 ml)

Nitroglycerinperfusor (50 mg/50 ml)

Intraoperativ sind Blutgasanalyse, Blutbildund Gerinnungskontrollen zwingend erforderlich, Häufigkeit richtet sich nach Blutungsausmaß

In der Regel werden die Patienten postoperativ auf die Intensivstation verlegt. In Abhängigkeit vom Operationsverlauf kann ein Intensivstationsaufenthalt auch umgangen werden

Kritische Momente

Aortenclamping

Gabe von Heparin vor dem Aortenclamping nach Maßgabe des Operateurs

Clamping wird meist von Herzgesunden gut toleriert, bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion auf Zeichen der Myokardischämie im EKG und verringertes Output achten!

Gabe von Nitroglycerin nach Bedarf

Aufrechterhalten der Diurese: durch ausreichende Flüssigkeitssubstitution und evtl. Gabe von Lasix, Mannitol und Dopamin

Anästhesie

72 A-3.2 · Operationen bei Bauchaortenaneurysma

Aortendeclamping

Das intravasale Volumen sollte vor dem Declamping normal bis hochnormal sein

Verhinderung von Blutdruckabfällen durch:

–Volumenvorgabe

–Beenden der Vasodilatatorzufuhr

–Gabe eines Vasopressors

–Vorsichtiges und langsames Öffnenlassen der Aorten-Klemme

Durch die Reperfusion der unteren Extremität kommt es zu einem vermehrten Anfall saurer Stoffwechselprodukte (dadurch negativ-inotrope Effekte)

Eine Pufferung mit Natriumbikarbonat ist selten erforderlich (Ausnahme: bei suprarenalen BAA und längerdauernder Ischämie des Splanchnikusgebietes Pufferung häufig indiziert)

Besonderheiten bei Stentimplantation

Eventuell PDK (bereits am Vorabend)

Röntgentisch notwendig, Strahlenschutz für Patient und Mitarbeiter beachten

Spüllösungen mit Heparin (500 IE/500 ml) für 2 arterielle Schleusen (vom Operateur gelegt) notwendig

Gegebenenfalls linken Arm frei lassen für freien Zugang für den Operateur (z. B. operative arterielle Schleuse in der A. brachialis notwendig)

ACT-Kontrollen sind wiederholt notwendig (Heparin von den Operateuren)

CAVE

Umsteigen auf konventionelle Operation.

CAVE

Rhythmusstörungen durch Drahtmanipulationen möglich: Defibrillator sollte im Saal stehen.

Postoperatives Management

Postoperativ Intensivtherapie (Ausnahmen möglich: z. B. Stenteinlage) mit Nachbeatmung, wenn die Extubationskriterien nicht erfüllt werden

Zur Analgesie liegenden PDK benutzen, ansonsten 3–5 mg i.v. Piritramid und anschließend PCAPumpe

PDK:

Ropivacain 0,1% mit 20 g Sufentanil-epidural/ 40 ml über Perfusor mit 6–8 ml/h

PDK-Protokoll anlegen und anästhesiologischen Schmerzdienst informieren

Bei entsprechendem Operationsverlauf (Normovolämie, ausgeglichene Homöostase, Körpertemperatur >36 C, kein Narkoseüberhang, kein Relaxansüberhang: Relaxometer!) ist die Extubation möglich und ein Intensivstationsaufenthalt u. U. nicht notwendig

Literatur

Cunningham AJ (1989) Anaesthesia for abdominal aortic surgery – a review (part II). Can J Anaesth 36(5): 568–577

Ragaller M, Albrecht DM (2000) Anasthesie in der Gefäßchirurgie, Teil II. Anäthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 35(9): 571– 591

Anästhesie