Нервная система

Сознание больной спутанное, за счёт выраженной астенизации.

Зрачковый, глоточный рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы с рук и ног в норме. Болевая, тактильная, температурная чувствительность выражены. Дермографизм белый, нестойкий. Обоняние и вкус сохранены. 

Органы зрения: острота зрения сохранена. Глазные щели равномерные, косоглазие отсутствует. Величина зрачков симметрична, форма их округлая, реакция зрачков на свет без отклонений.

Органы слуха: тугоухость левого уха.

Местные признаки заболевания (Status loсalis)

Исследуется поясничная область и области живота.

Поясничная область при осмотре симметричная; гиперемии, отёков, рубцов, припухлостей нет. Пальпация: почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек болезненна. Проникающая пальпация в проекции мочеточников болезненна справа. Симптом Пастернацкого и симптом поколачивания положительны справа.

Предварительный диагноз

Предварительный диагноз: Почечная колика справа.

На основании жалоб:острая боль в пояснице, иррадиирущую в паховую область, частое мочеиспускание 5-7 раз в день. Повышение температуры до 37,6.

На основании анамнеза заболевания: к вечеру после приема жидкости состояние ухудшилось, появилась боль интенсивного, ноющего характера в верхних отделах живота и пояснице,

На основании обследования:проникающая пальпация в проекции почек болезненна. Проникающая пальпация в проекции мочеточников болезненна справа. Симптом Пастернацкого и симптом поколачивания положительный справа.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

4. Определение группы крови (по системе АВО) и резус-фактора

5. Коагулограмма

6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, мочевого пузыря

7. ЭКГ;

8. Рентгенография органов грудной полости

9. Обзорный снимок брюшной полости

10. Экскреторная урография

11. Нативная спиральная компьютерная томография брюшной полости

12. HbS, HCV, RW, ВИЧ

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

1. 01.03.17 Клинический анализ крови: пониженный гемоглобин, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Показатель	Результат исследования	Норма
Гемоглобин	113 г/л	120-140 г/л
Эритроциты	4,1 х 1012/л	4.0-5.1 × 1012/л
Лейкоциты	16,6 × 109/л	4.0-9.0 × 109/л
СОЭ	35 мм/ч	1 – 10 мм/ч

02.03.17.Общий анализ крови: пониженный гемоглобин, небольшой лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, лимфопения.

Показатель	Результат исследования	Норма
Гематокрит	36,27%	30,00-50,00%
Гемоглобин	111 г/л	120-140 г/л
Эритроциты	4,09 х 1012/л	4.0-5.1 × 1012/л
Лейкоциты	11,62 × 109/л	4.0-9.0 × 109/л
Лимфоциты	8,02%	20-30 %
Гранулоциты	85,7%	40,00-70,00%
СОЭ	24 мм/ч	2 – 10 мм/ч
Тромбоциты	268 × 109/л	180-350 × 109/л

2. 01.03.17.Общий анализ мочи: помутнение мочи (обусловлено наличием солей: фосфатов, оксалатов), протеинурия, лейкоцитурия, гематурия.

Общий анализ мочи	Показатели	Норма
Цвет	желтый	соломенно-желтый
Прозрачность	мутная	прозрачная
Реакция	кислая	слабо - кислая
Плотность	1012	1008-1025
Белок	0,5	нет
Слизь	-	-
Глюкоза	-	-
Кетоновые тела	-	-
Билирубин	-	-
Уробилин	-	-
Лейкоциты	10-15 в поле зрения	0-6 в поле зрения
Эритроциты	16-18	в поле зрения

3. 01.03.17. Биохимическое исследование крови: повышение уровня креатинина.

Билирубин: общий – 15,4 мкмоль/л (норма 8,49-20,58 мкмоль/л).

Общий белок – 70,8 г/л (норма 63-87 г/л)

Глюкоза – 5,6 ммоль/л (норма 3,5-5,9 ммоль/л)

Аспартатаминотрансфераза – 25 Ед/л (норма 5-41 Ед/л)

Аланинаминотрасфераза –27 Ед/л (норма 5-45 Ед/л)

Холестерин – 7,0 ммоль/л (норма 3,3 - 5, 8 ммоль/л)

Амилаза - 80 (норма 28-100 ммоль/л)

К – 3,5 ммоль/л (норма 3,35-5,35 ммоль/л)

Na – 134 ммоль/л (норма 130-155 ммоль/л).

Креатинин- 110 ммоль/л (норма 44-106ммоль/л)

Мочевина- 8,0 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л)