Лекции Шилко УГМА 1 том

Прогноз. При правильно уточненном виде дисфункции прогноз

благоприятный. Адекватная терапия приводит к полной нормализации

выявленных нарушений.

Синдром мальабсорбции

Под синдромом мальабсорбции понимают комплекс расстройств,

возникающий в результате нарушения всасывания нутриентов, витаминов и микроэлементов в тонкой кишке. В настоящее время в широком смысле этот термин включает в себя и синдром нарушенного пищеварения, поскольку различные расстройства процессов переваривания пищи приводят вторично и к нарушению процессов всасывания. Синдром мальабсорбции может быть генетически обусловленным (первичные формы) или вызываться другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (вторичные формы).

В детской практике значительно чаще встречаются наследственные заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, поэтому в настоящей лекции мы их рассмотрим отдельно.

ДИСАХАРИДАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Общеизвестно, что переваривание и всасывание углеводного компонента пищи происходит в тонкой кишке, наиболее активно в проксимальном и среднем ее отделах. Процессы переваривания дисахаридов высокоспецифичны, обеспечиваются соответствующими ферментами – дисахаридазами, локализованными преимущественно на поверхности щеточной каемки эпителиальной клетки. В результате гидролиза дисахаридов образуются моносахара, всасывание которых осуществляется благодаря действию пищеварительно-транспортного конвейера (Уголев А.

М., 1978).

Наследственная непереносимость дисахаридов обусловлена отсутствием или снижением активности одной или нескольких дисахаридаз кишечника. В результате у больных наблюдается неполное расщепление дисахаридов в тонкой кишке. При перистальтике они перемещаются в нижележащие отделы пищеварительного тракта, где под действием сахаролитической микрофлоры метаболизируются в органические кислоты и водород. При этом сахара и органические кислоты повышают осмотическое давление химуса, а, следовательно, снижается абсорбция воды и

электролитов из полости кишки, что приводит к диарее.

Считается, что первичная дисахаридазная недостаточность – удел детей раннего возраста, обычно симптомы болезни появляются сразу после рождения. Характерно, что с возрастом происходит компенсация нарушенных ферментативных функций, симптомы болезни смягчаются или даже ликвидируются (Клюева Ж. И. и соавт., 1986).

Исследователи выделяют первичную недостаточность лактазы,

сахаразы, изомальтазы, трегалазы. Кроме того, существуют нарушения транспорта моносахаридов. Наиболее типичным примером наследственной непереносимости дисахаридов может служить недостаточность (дефицит)

лактазы – фермента слизистой оболочки тонкой кишки, расщепляющего дисахарид лактозу на глюкозу и фруктозу.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛАКТАЗЫ. Врожденную недостаточность объясняют мутацией структурного гена, ответственного за синтез лактазы, в

результате чего-либо этот фермент вообще не синтезируется (алактазия),

либо образуется его неактивная или малоактивная форма (гиполактазия).

Причиной лактазного дефицита считают также тормозящее действие различных модификаторов, в частности гормональных веществ. С помощью электрофореза на акриламидном геле показано, что при гиполактазии снижено содержание лактазного протеина в щеточной каемке энтероцита, то есть имеется молекулярный дефект, в результате которого нарушен синтез белка, ответственного за образование лактазы.

Избыточное поступление нерасщепленной лактозы в дистальные отделы кишечника у детей, находящихся на молочном питании, приводит к активизации сахаролитической флоры, накоплению органических кислот в просвете кишки, гиперперистальтике. Лактоза и кислоты задерживают воду,

вызывая диарею; каловые массы становятся пенистыми, рыхлыми,

характерны низкий рН (менее 5), и высокое содержание лактозы в кале.

Клинические проявления. Клинические проявления регистрируются с первых дней жизни ребенка. Различают две формы непереносимости

лактозы (ее недостаточности) у грудных детей. Более распространена доброкачественная форма, не сопровождающаяся лактозурией. Она получила название врожденной непереносимости лактозы типа Холцел (по фамилии автора, впервые ее описавшего, – A. Holzel).

Реже встречается злокачественная форма с лактозурией – врожденная форма непереносимости лактозы типа Дюранд (F. Durand), часто называемая в литературе семейной формой непереносимости лактозы.

Первая форма недостаточности лактазы характеризуется появлением у новорожденных пенистого водянистого стула с кислым запахом, возможно с прожилками слизи. Отмечается беспокойство ребенка за счет нарастающего метеоризма, бурное отхождение газов (флатуленция).

Общее состояние ребенка, как правило, не страдает, дети хорошо сосут,

активны, прибывают в массе.

Исключение из рациона новорожденного (матери ребенка) молока,

содержащего лактозу, ведет к исчезновению описанных симптомов.

Лактозурия, дисахаридурия, аминоацидурия при этой форме лактозной интолерантности отсутствуют.

Мальчики болеют чаще девочек. При благоприятном течении болезни клинические симптомы лактазной недостаточности компенсируются к 1-2

годам жизни ребенка.

При тяжелом течении, присоединении интеркуррентной инфекции могут формироваться обменные нарушения и хронические расстройства питания. У некоторых детей (чаще в дошкольном и школьном возрасте )

ведущее место в клинике занимают проявления колодискинезии.

Вторая форма недостаточности лактазы протекает значительно тяжелее. Вскоре после рождения у детей появляются водянистый стул, рвота.

Рост ребенка замедляется. Со временем возникают признаки дегидратации,

ацидоз, лактозурия, дисахаридурия, аминоацидурия. Развивается поражение почечных канальцев, центральной нервной системы. Могут отмечаться признаки геморрагического поражения кожи и слизистых оболочек.

А

Б

Рис.1. Сахарные кривые: А – нормальная кривая; Б – плоская кривая у больного с дисахаридазной недостаточностью.

Рвота иногда бывает столь упорной, что клиническая картина напоминает пилоростеноз. Заболевание встречается у братьев и у более дальних родственников, у родителей больных не описано. Активность лактазы в слизистой оболочке тонкой кишки не снижается. Лечение безлактозной диетой не приносит облегчения.

Патогенез этой формы заболевания пока не ясен. Предполагают, что она обусловлена не дефицитом мембранного энзима – лактазы I, а

недостатком лактазы II, локализованной в самом энтероците. Выявление лактозурии и аминоацидурии у одного из больных после перорального приема лактозы при отсутствии этих проявлений после интрадуоденального ее введения дает основание думать об основной роли в генезе данной патологии каких-то внекишечных дефектов, нарушающих нормальный транспорт лактозы в систему циркуляции. Возможно, что в подобных случаях основное токсическое действие лактоза оказывает на почки.

Диагноз. При диагностике первичной недостаточности лактазы наиболее важна оценка генеалогического анамнеза, имеют значение указания на непереносимость молока ближайшими родственниками больного ребенка.

Копрограмма характеризуется отсутствием стеатореи, низкими (менее

5,0) значениями рН кала (бродильная диспепсия). Тест с D-ксилозой

нормальный. При нагрузке лактозой в дозе 1 г/кг, но не более 50 г на прием,

выявляется плоская сахарная кривая, указывающая на нерасщепление дисахарида в кишечнике. Исключение из рациона питания молока (замена соевыми продуктами) приводит к нормализации стула. Морфологических изменений кишечника не отмечается.

Лечение. В основе лечения недостаточности лактазы лежит элиминационная диета: частичное или полное (в зависимости от толерантности к лактозе) исключение лактозосодержащих продуктов питания – молока (в том числе грудного), молочных смесей и др.

В настоящее время организация питания детей с недостаточностью лактазы не представляет значительной проблемы. Используются безлактозные продукты – адаптированные и частично адаптированные смеси на основе белков коровьего молока. При значительном снижении активности лактазы, алактазии следует назначать смеси «НАН безлактозный», «Эльдолак Ф», «Бебелак ФЛ», «Портаген». Эффективны в этих случаях также адаптированные смеси на основе изолята соевого белка – «Хумана СЛ», «Нутри-Соя», «Энфамил Соя», «Симилак-Изомил» и др.

При гиполактазии необходимы низколактозные смеси, содержание лактозы в них обычно не превышает 1 %, а остальная часть углеводного компонента представлена декстрин-мальтозой, сахарозой, глюкозой. К таким смесям относятся «Нутрилон низколактозный», «Хумана ЛП», «Нутрилак низколактозный» и др. Только в исключительных ситуациях, при отсутствии адаптированных смесей, можно использовать трехсуточный кефир

(содержание лактозы 1,1 %), а у детей первых 3 мес жизни – смесь типа В-

кефира (2/3 трехсуточного кефира + 1/3 рисового отвара) с добавлением 5%

глюкозы или фруктозы.

При поздней диагностике непереносимости сахаров, когда у ребенка уже имеется дистрофия, лечение начинают с парентерального питания

(белковые и липидные гидролизаты – вамин, аминопед, ваминолакт,

интралипид, и др.). По мере улучшения состояния постепенно переходят на

энтеральное питание с соблюдением элиминационной диеты.

Необходимо помнить, что значительное количество лактозы содержится во всех видах сухого молока, во многих кисломолочных продуктах (в том числе в сметане), сгущенном молоке, кондитерских изделиях, в некоторых медикаментах (в качестве наполнителя) – в порошках,

таблетках и др., в том числе в гомеопатических лекарственных средствах.

В легких случаях непереносимости лактозы вместо молока дают кисломолочные продукты. Дети старше года обычно удовлетворительно переносят кефир, йогурты, в которых лактоза частично расщеплена входящими в закваску микроорганизмами. Этим детям, а также взрослым с непереносимостью цельного молока можно рекомендовать использование молока, обработанного препаратами b-галактозидазы. Показано введение продуктов, содержащих фруктозу, так как она хорошо всасывается и не подвергается бактериальному брожению (овощные и фруктовые пюре).

Потребность в белках удовлетворяется растительным молоком (соевым,

миндальным). Как правило, исключение непереносимого углевода дает положительный терапевтический эффект.

Кроме того, при недостаточности лактазы с первых дней лечения назначают ферментные препараты (креон, панцитрат и др.), пробиотики

(биовестин-лакто на сое, хилак форте, линекс, лакто- и бифидумконцентрат).

Курс ферментной заместительной терапии короткий, не более 5-7 дней.

Пробиотики применяют более длительно – 30-45 дней.

При вторичной недостаточности лактазы, развившейся на фоне патологии слизистой оболочки тонкой кишки, по мере выздоровления активность фермента восстанавливается. Через определенное время после начала диетотерапии возможно расширение диеты. Вначале допускается небольшое увеличение лактозной нагрузки (перевод на смесь с большим содержанием лактозы, введение каши на молоке, разведенном на 1/3 или 1/2),

а затем постепенно переходят на физиологическую возрастную диету под контролем общего самочувствия и характера стула.

Прогноз при лактазной недостаточности благоприятный.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ САХАРАЗЫ И ИЗОМАЛЬТАЗЫ. Довольно часто встречается комбинированная недостаточность сахаразы и изомальтазы.

Симптомы обычно возникают при употреблении пищи, содержащей сахарозу.

Возможна также непереносимость крахмала, связанная с недостаточностью изомальтазы, но лак как этот фермент действует только на точки ветвления молекулы крахмала, изолированная недостаточность его обычно отчетливо не проявляется.

Основной признак болезни – пенистый водянистый стул.

Рецидивирующие боли в животе при недостаточности сахаразы и изомальтазы не наблюдаются. Морфологически слизистая оболочка тонкой кишки не изменена; с помощью гистохимических методов выявляют дефицит сахаразы и изомальтазы при нормальном содержании лактазы.

После нагрузки сахарозой определяется плоский тип сахарной кривой.

Состояние больных быстро улучшается после уменьшения содержания сахарозы в пище до минимума. В пищу вместо сахара добавляют глюкозу (8-

10 %), ограничивают продукты, содержащие крахмал.

МАЛЬАБСОРБЦИЯ ГЛЮКОЗЫ И ГАЛАКТОЗЫ

Это редкое врожденное нарушение транспорта моносахаридов – глюкозы и галактозы – через щеточную каемку энтероцита, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. У больных в легкой степени поражается также эпителий почечных канальцев. Вторичное нарушение всасывания данных сахаров возможно после острого вирусного энтерита или при тяжелом хроническом диффузном поражении слизистой оболочки тонкой кишки (энтерит). Клинические проявления нарушения всасывания глюкозы и галактозы одинаковы при врожденном и приобретенном дефекте. Жидкий стул появляется после употребления глюкозы, грудного молока или искусственных питательных смесей, так как большинство пищевых Сахаров относится к полиили дисахаридам, содержащим глюкозу (отдельно или с примесью галактозы). Масса тела больного ребенка обычная. Кал имеет

кислую реакцию. Кривые переносимости глюкозы и галактозы уплощены.

Больные с врожденной формой заболевания хорошо переносят фруктозу, так как отсутствуют изменения структуры и ферментативной активности тонкой кишки, нарушающие всасывание других сахаров.

При непереносимости глюкозы и галактозы исключают поступление в организм этих углеводов и лактозы, вводят фруктозу.

ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (ЦЕЛИАКИЯ)

Клиническая картина целиакии известна уже более 100 лет.

Английский врач Самюэль Ги (S. J. Gee) в 1888 г. впервые описал у детей болезнь, характеризующуюся задержкой роста, поносами и нарушением питания. Он полагал, что в подобных случаях поражается толстая кишка, в

связи с чем и появилось название болезни – целиакия (от греч. koiliakos -

кишечный). В 1950 г. W. Dicke установил взаимосвязь между целиакией и белком злаковых, а в 1953 г. J. van tie Kamer продемонстрировал токсическое действие глютена и, в частности, одного из его компонентов – глиадина у больных целиакией. До настоящего времени нет единого обозначения заболевания, используются различные термины: «глютеновая болезнь», «болезнь Ги-Гертера-Гейбнера», «спру-целиакия», «болезнь непереносимости злаков» и др. Ряд авторов целиакией рекомендуют называть глютеновую болезнь у детей.

Определение. Глютеновая болезнь, или целиакия, – хроническое наследственное заболевание, обусловленное недостаточностью ферментов,

участвующих в переваривании глютена, и проявляющееся мальабсорбцией,

дистрофией, патологическими изменениями структуры тонкой кишки и нарушением обмена веществ. Тип наследования – аутосомно-доминантный.

Распространенность заболевания в отдельных регионах и странах мира колеблется от 12 до 203 случаев на 100 000 человек (в среднем 90 : 100 000).

Значительно чаще оно встречается в регионах, где в питании превалируют продукты из пшеницы, ржи, овса, значительно реже – в Китае, Африке, что,

по-видимому, связано с употреблением в пищу населением этих регионов

преимущественно риса и кукурузы. Сведений о частоте глютеновой болезни в России нет. В последние годы этот диагноз устанавливается все чаще,

потому что лучше распознаются субклинические формы. Вероятно, реальная распространенность патологии значительно выше имеющихся данных;

проявления болезни в основном приходятся на детский возраст, хотя возможны и у взрослых.

Патогенез. Существуют две теории патогенеза глютеновой болезни:

энзимная и иммунологическая, по существу неразрывно связанные между собой. Согласно энзимной теории, в основе формирования заболевания лежит генетически обусловленная полная или частичная недостаточность специфической пептидазы, ответственной за расщепление глютена. Глютен -

высокомолекулярный белковый компонент клейковины ряда злаковых культур: пшеницы, ржи, ячменя, овса. В зерне пшеницы содержится приблизительно 10 % глютена. При химическом экстрагировании глютена спиртом выделяются две фракции: глютеин – относительно безвредное для организма вещество, и глиадин – токсичное соединение, воздействующее на слизистую оболочку тонкой кишки. Электрофоретически глиадин может быть разделен еще на 30-50 фракций.

У здоровых лиц глютен не повреждает слизистую оболочку тонкой кишки, так как специфические ферменты расщепляют (гидролизируют) его до нетоксических субстанций. При глютеновой болезни наблюдается наследственно обусловленный дефицит этих ферментов (вплоть до полного отсутствия). В связи с этим накапливается глиадин, оказывающий токсическое воздействие на энтероциты, что приводит к нарушению функции тонкой кишки. Снижается общая всасывательная поверхность слизистой оболочки кишки в результате компенсаторной лимфоплазмоцитарной инфильтрации ее собственной пластинки с последующей атрофией ворсинок и пролиферацией клеток крипт.

Вторая теория – иммунологическая – основана на феномене гиперчувствительности слизистой оболочки тонкой кишки к глютену и