Лекции Шилко УГМА 1 том
.pdfкоторый со временем приводит к развитию билиарного цирроза печени.
Наряду с кишечным синдромом у больных муковисцидозом наблюдаются симптомы поражения бронхолегочной системы (при смешанном варианте). Чрезмерная вязкость мокроты затрудняет ее эвакуацию и способствует бактериальному заселению бронхиального дерева с последующим закономерным воспалительным отеком и инфильтрацией стенки бронхов, что вызывает резкое нарушение мукоцилиарного клиренса.
Возникающий при этом кашель становится мучительным, часто приступообразным, коклюшеподобным, малопродуктивным, постоянным.
Постепенно нарастает одышка при отсутствии физикальных и рентгенологических признаков пневмонии. В результате поражения экзокринных бронхиальных желез развиваются обструктивный бронхит,
рецидивирующие пневмонии с исходом в хронический бронхолегочный процесс со склерозом и фиброзом.
Следствием длительного нарушения процессов пищеварения становятся тяжелая дистрофия, полигиповитаминоз, обменные расстройства,
аналогичные тем, которые наблюдаются при глютеновой болезни. Несмотря на повышенный у большинства больных аппетит, дети отстают в физическом развитии. У половины больных отмечается дефицит массы тела наряду с отставанием в росте. Отставание в росте при нормальной массе тела встречается редко. Антропометрические показатели у девочек ниже, чем у мальчиков, особенно в возрасте до 3 лет.
Данные литературы свидетельствуют о прямой зависимости тяжести муковисцидоза от возраста детей: чем раньше проявилось заболевание, тем тяжелее оно протекает и менее благоприятен его прогноз.
Среди редких проявлений муковисцидоза, сопровождающих поражение экзокринных желез пищеварительного тракта, следует отметить сахарный диабет, патологию глаз (экссудативная ретинопатия и/или неврит глазного нерва). Вторичные половые признаки у больных муковисцидозом слабо выражены, менструации наступают позже, иногда отсутствуют. По
мнению большинства авторов, только 3-5% больных муковисцидозом мужчин сохраняют генеративную функцию. У женщин, страдающих муковисцидозом, снижение генеративной способности объясняется повышенной вязкостью слизи цервикального канала. Некоторые женщины сохраняют способность к деторождению, но беременность и/или роды у таких пациенток становятся причиной тяжелых обострений заболевания, а
нередко и летального исхода. Вероятность рождения больного ребенка матерью, страдающей муковисцидозом, от отца с неизвестным генетическим статусом составляет 1 случай на 40-50 родов.
Муковисцидоз у новорожденных. Одной из клинических форм муковисцидоза у новорожденных является мекониевая непроходимость кишечника (мекониальный илеус). Она обусловлена скоплением в петлях дистального отдела тонкой кишки, чаще в области илеоцекального отдела,
густого, липкого замазкообразного первородного кала – мекония, который,
подобно пробке, закрывает просвет кишки. У здоровых новорожденных меконий отходит в первые сутки жизни. Если этого не происходит, у врачей должна возникать настороженность в отношении муковисцидоза. При мекониальном илеусе на 2-е сутки жизни у ребенка появляется беспокойство,
стремительно нарастают симптомы интоксикации, вздутие живота,
возникают срыгивания, рвота с примесью желчи. Обращают на себя внимание резкая одышка, глухость сердечных тонов. На 1-2-е сутки после возникновения первых симптомов непроходимости кишечника появляется выраженный сосудистый рисунок на коже живота. При перкуссии живота определяется тимпанит, при аускультации – отсутствие перистальтики. На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны вздутые петли тонкой кишки и спавшийся кишечник в нижней части живота. Состояние детей тяжелое. Отмечаются бледность и сухость кожных покровов, признаки эксикоза, сниженный тургор тканей. Беспокойство сменяется вялостью,
адинамией. Появляются одышка, тахикардия, нарастает токсикоз с эксикозом.
Осложнениями мекониевой непроходимости являются перфорация
кишечника, мекониевый перитонит. Уже на 2-3-и сутки жизни присоединяется пневмония, что еще более ухудшает общее состояние.
Несмотря на своевременно проведенное хирургическое вмешательство, в
большинстве случае исход мекониального илеуса летальный.
Диагностика. Помимо тщательного сбора анамнеза и клинических данных, для постановки диагноза муковисцидоза используют следующие тесты, перечисленные в порядке их выполнения.
1.Копрологические тесты: установление стеатореи в стандартной копрограмме, тест с липоидолом, рентгенопленочный тест, определение суточных потерь жира с калом (метод Ван де Камера). У новорожденных детей - определение альбумина в меконии.
2.Определение содержания натрия и хлора в поте (тест с пилокарпином), ногтях, волосах.
3.Генетическое обследование для выявления изменений хромосомы 7
на участке q22.3-q23.1.
При стандартном копрологическом исследовании у больных муковисцидозом обычно устанавливают увеличение суточного объема кала,
стойкую и выраженную стеаторею (от ++ до ++++). С помощью метода Ван де Камера выявляют увеличение суточной потери жира с калом. В случае подозрения на внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы,
помимо определения суточной потери жиров с калом, проводят тест с парааминобензойной кислотой (NBT-PABA-тест), оценивают содержание химотрипсина и эластазы-1 в кале.
С помощью рентгенопленочного теста при муковисцидозе выявляют полное отсутствие переваривания желатина эмульсии пленки или его растворение только в разведениях кала 1:20 и 1:40. Необходимо помнить, что ложноположительный результат возможен при бактериальном обсеменении тонкой кишки, так как ферменты бактерий вызывают лизис желатина.
Кроме того, у детей старшего возраста исследуют уровень панкреатических ферментов (трипсина, липазы и амилазы) в дуоденальном
содержимом. Во всех порциях панкреатического сока обнаруживают снижение объема содержимого, повышение удельного веса, снижение уровня панкреатических ферментов. Наиболее отчетливо данные изменения определяются при стимуляции железы секретином и панкреозимином.
На сегодняшний день важное значение придается тестам, с помощью которых устанавливают концентрацию натрия и хлора в придатках кожи и поте. Доступный лотовый тест с провокацией пилокарпином позволяет констатировать муковисцидоз при содержании натрия и хлора в потовой жидкости более 60 ммоль/л. Однако ряд авторов считают этот метод спорным и малоинформативным. Специфичен и достоверен энергодисперсионный рентгенофлюоресцентный анализ волос и ногтей: при муковисцидозе определяется увеличенная концентрация натрия и хлора в этих придатках кожи.
Для разрешения спорных случаев необходим генетический анализ с целью выявления мутантного гена, однако этот метод трудоемок и дорогостоящ.
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта проводится относительно редко. Оно позволяет выявить значительные изменения тонкой кишки: скопление газа в ее петлях, жидкость в виде мелких уровней, изменение величины и формы двенадцатиперстной кишки
(развернутость ее петли или складчатую форму), гипотонию и гипомоторную дискинезию в различных отделах (в тяжелых случаях с дуодено-, бульбо-,
илеостазом), скопление в просвете тонкой кишки слизи, иногда
«замывающей» рельеф и складки слизистой оболочки. Особенно важны рентгеноморфологические изменения. Рельеф двенадцатиперстной и тощей кишок грубый, беспорядочный, реже ячеистый в виде сот, заполненных слизью, или гиперплазированный по типу «гофрированной бумаги». Складки нередко высокие, утолщенные, межскладочные промежутки неравномерные,
широкие (картина «частокола»). Контуры кишечных петель часто неровные, «рваные», фестончатые, с образованием глубоких карманов, заполненных
бариевой взвесью, перемешанной со слизью.
Для диагностики муковисцидоза имеют значение сведения о сочетанном поражении желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы.
Лечение. Лечение больных с кишечной формой муковисцидоза направлено на улучшение процессов пищеварения. При тяжелом и среднетяжелом состоянии ребенка, когда синдром мальабсорбции сочетается с выраженным токсикозом и эксикозом, терапию начинают с водно-чайной разгрузки. Жидкость дают внутрь из расчета 100-150 мл/кг в сутки в виде 5%
раствора глюкозы, раствора Рингера, зеленого чая и др. Осуществляют дезинтоксикационную терапию и парентеральное питание в течение 6-18 ч:
внутривенно из расчета 5-10 мл/кг вводят глюкозо-солевые растворы,
гемодез, вамин, альвезин, плазму. У тяжелых больных целесообразно применение парентеральной и энтеральной (круглосуточной или ночной)
гипералиментации через назогастральный зонд с помощью инфузионного насоса.
В качестве экстренной помощи применяют гормональную терапию
(гидрокортизон, преднизолон) коротким курсом из расчета 1-1,5 мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки. Назначают в терапевтических дозах витамины – жирорастворимые (A, D, Е), группы В, фолиевую, аскорбиновую и никотиновую кислоты.
После выведения детей из состояния токсикоза и эксикоза рекомендуется диета с частотой кормления 8-10 раз в сутки. Основная цель лечебного питания при муковисцидозе – поддержка полноценного нутритивного статуса и роста ребенка. Для больных первых месяцев жизни оптимальной пищей является грудное молоко с добавлением малых порций панкреатических заменителей при каждом кормлении. Важное значение имеет активность термолабильной липазы в нативном (непастеризованном)
женском молоке. При искусственном вскармливании следует выбирать смеси,
в состав которых в качестве жирового компонента входят среднецепочечные
триглицериды (СЦТ) и растительные жиры в эмульгированной форме (как источники полиненасыщенных жирных кислот), что позволяет улучшить утилизацию жира и снизить дозу фермента. Белковый компонент смеси может быть представлен молочным белком или гидролизатом молочного белка. Показаны смеси «Портаген», «Хумана ЛП + СЦТ», «Прегестимил», «Алфаре», «Алиментум», «Пепти-Юниор».
В первые месяцы жизни суточный объем пищи составляет около 200
мл на 1 кг массы тела, с момента введения прикорма – приблизительно 150
мл. Прикорм обычно вводится в 4-5-месячном возрасте, в ряде случаев (при недостаточной прибавке массы тела) раньше. Первые блюда прикорма – каши, фруктовые пюре, далее вводят мясное пюре (курица, индейка),
овощное пюре (картофельное к др.), желток.
Больные муковисцидозом нуждаются в повышенном количестве белка вследствие его значительных потерь из-за мальабсорбции, дополнительное поступление протеинов необходимо при легочных обострениях. Детям старше года рекомендуется включать в рацион питания высокобелковые продукты: мясо (в том числе птицы), рыбу, яйцо, творог (не менее 3 раз в день), молоко и жидкие кисломолочные продукты – от 500 до 800 мл.
Энергетическая ценность рационов больных муковисцидозом должна быть повышена на 50-90% по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста. Калорийность питания рассчитывается не на фактический, а на долженствующий вес.
Кроме диеты назначают ферментные препараты в индивидуальной дозировке с учетом степени стеатореи и общего состояния больного. При использовании традиционных ферментных препаратов (панкреатин,
панзинорм, фестал, мезим форте, трифермент и др.) рекомендуется удаление видимого жира при приготовлении пищи, исключение тугоплавких животных жиров, колбас, ограничение сливочного и растительного масел,
введение обезжиренных молочных продуктов.
Высокоэффективные микрокапсулированные ферментные препараты
(креон, панцитрат, пролипаза) дают возможность сохранить физиологическую норму жира в рационах больных с муковисцидозом.
Первоначально препараты назначают по 0,5-1 г во время каждого кормления,
обычно не более 3-4 г в сутки. В последующем дозу корригируют в соответствии с копрограммой и результатами исследования суточной экскреции жира с калом (метод Ван де Камера).
Особое внимание следует уделять нормализации кишечного биоценоза.
Применяют биологические препараты нормальной кишечной флоры
(биовестин, линекс, энтерол, хилак форте, бифидум-концентрат и др.). Курс лечения не менее 2-3 мес. Больные муковисцидозом нуждаются в поливитаминных и пробиотических пищевых добавках, причем жирорастворимые витамины предпочтительно давать в форме мелкодисперсных эмульсий.
Критериями эффективности проводимого лечения являются улучшение общего состояния больных, нарастание массы тела, исчезновение или значительное уменьшение содержания нейтрального жира в кале по данным копрограммы, снижение суточной экскреции жира с фекалиями. После выписки из стационара дети должны соблюдать диету с ограничением жира
(половина жиров должна быть растительного происхождения), принимать поддерживающую дозу ферментов (креон по 2-4 г/сут). Большинство больных муковисцидозом нуждаются в дополнительном подсаливании пищи.
Потребность в хлориде натрия возрастает во время обострения легочного процесса, при гипертермии, полифекалии, в условиях жаркого климата. В
случае развития лактазной недостаточности исключается или ограничивается цельное молоко.
Прогноз при муковисцидозе у детей до настоящего времени остается серьезным, несмотря на совершенствование терапевтических мероприятий.
ВРОЖДЕННАЯ ГИПОПЛАЗИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
(СИНДРОМ ШВАХМАНА)
Это заболевание встречается примерно в 100 раз реже муковисцидоза,
но является все же второй по частоте причиной панкреатической недостаточности у детей.
Этиология болезни недостаточно изучена, в литературе данная патология описывается как наследственная, с аутосомно-рецессивным типом передачи потомству (если в семье более одного больного сибса). Некоторые авторы указывают на метаболические, токсические, медикаментозные и инфекционные факторы воздействия на плод. Установлен высокий титр анти-Коксаки-антител в крови матерей больных детей.
Дольки поджелудочной железы при синдроме Швахмана обычно замещены жировой тканью (липоматоз) без развития фиброза, но островки Лангерганса и протоки повреждены незначительно. Иногда поджелудочная железа вовсе отсутствует. Железистая ткань, по-видимому, утрачивает свои свойства в разной степени. Так, некоторые больные достаточно хорошо переносят жиры, особенно с возрастом. Секреция бикарбонатов и жидкой части секрета (в отличие от муковисцидоза) не изменена. Установлены фиброз сердечной мышцы, в основном левого желудочка, и утолщение эндокарда, как при фиброэластозе.
Клинические проявления. Симптомы заболевания обычно возникают на 3-м месяце жизни. До тех пор пока ребенок получает грудное молоко,
диарея не наблюдается. При введении прикорма появляется частый, до 4-10
раз в сутки, стул. Испражнения объемные, кашицеобразные, сероватого цвета,
с отвратительным зловонным запахом, очень жирные, прилипают к пеленкам или горшку. Аппетит у детей обычно отсутствует, но в редких случаях бывает «волчьим».
Наряду с дефицитом панкреатических ферментов, для синдрома Швахмана характерна дисфункция костного мозга, которая проявляется нейтропенией (до 70-95 % случаев) – как выраженной, так и легкой,
постоянной, эпизодической или циклической. При этом число нейтрофилов в периферической крови может оказаться ниже 0,2 х 109/л или они могут
совсем исчезнуть. Тромбоцитопения (до 50-70 x 109/л) и гипопластическая анемия наблюдаются часто (в 16 и 50 % случаев соответственно), но, как правило, выражены незначительно. Еще реже определяется панцитопения.
Нарушение кроветворения сопровождается повторными бактериальными инфекциями, в ряде случаев – сепсисом. Особенно часто наблюдаются кокковые инфекции дыхательной системы (бронхит,
пневмония) и кожи (псевдофурункулез, абсцессы, пиодермия и др.). Нередки менингит, остеомиелит. Иногда отмечаются отит, ангина, ринофарингит.
Степень тяжести инфекционной патологии зависит от выраженности нейтропении и гипоиммуноглобулинемии.
Почти всегда у детей развивается гипотрофия. В 20-50 % случаев на рентгенограммах костей наблюдается метафизарная дисплазия. Первой обычно поражается головка бедренной кости, что приводит к варусной деформации нижних конечностей. Возможны изменения метафизов и других костей. У некоторых пациентов определяется яркий признак болезни – короткие ребра со свободными передними концами. У ряда больных грудная клетка при рождении очень узка, что значительно нарушает процесс дыхания.
В 50-80 % случаев наблюдается задержка роста.
Синдром Швахмана может осложняться ксерофтальмией, сахарным диабетом, циррозом печени, а также сочетаться с болезнью Гиршпрунга,
дебильностыо, фиброзом эндокарда, синдактилией, не перфорированным анусом и другими пороками развития.
Диагноз. Синдром Швахмана диагностируется при наличии у детей грудного возраста хронического жирного поноса, гипотрофии с деформацией костей, частых кожных и респираторных инфекций, обязательным признаком болезни является нейтропения и другие гематологические нарушения. От муковисцидоза синдром отличается результатами генетического обследования, нормальным содержанием хлоридов в ногтях, волосах и поте;
от других синдромов мальабсорбции – недостаточностью функции поджелудочной железы в сочетании с нейтропенией.
Лечение. Специфического лечения заболевания нет. Диетотерапия аналогична применяемой при муковисцидозе. Пища должна быть богатой белками, содержание жира ограничивается или жир замещают триглицеридами с короткими и средними углеродными цепями. Детям грудного возраста назначают заместительную терапию, которая дает хороший эффект. Инфекции исчезают. Гематологические показатели нормализуются медленно.
Большая часть больных умирает в возрасте до 7 лет. Но если ребенок переживает этот возраст, то в дальнейшем болезнь протекает удивительно легко, с минимальными изменениями. Дети отличаются небольшим ростом и нежным телосложением.