Фармакология учебник (Харьков)

действия: теобромин, аминофиллин, ацетазоламид, амилорид, гидрохлортиазид, клопамид; медленного (2-5 суток) и длительного действия (2-3 суток): спиронолактон.

По влиянию на кислотно-основное состояние крови диуретики делят на вызывающие выраженный метаболический ацидоз: ацетазоламид; метаболический ацидоз: амилорид, триамтерен, спиронолактон; умеренный алкалоз: хлорталидон, фуросемид и др.

Диуретики также классифицируют по локализации действия их в различных отделах нефрона (табл. 4).

Механизм действия

Механизм действия ацетазоламида связан с угнетением активности фермента карбоангидразы, которая активирует процесс образования угольной кислоты в клетках канальцевого эпителия и диссоциацию угольной кислоты на ионы Н+ и НСО-3. Это угнетает поступление ионов Н+ в мочу в обмен на ионы Nа+. Обменная реабсорбция ионов натрия и водорода замедляется, и NаНСО3 (гидрокарбонат натрия) первичной мочи усиленно выводится почками. С усилением выделения с мочой гидрокарбоната натрия моча приобретает щелочной характер, а кровь (в связи с задержкой ионов Н+ почками) – кислый характер (ацидоз). Снижение ВГД и ВЧД ингибиторами карбоангидразы связано с блокированием карбоангидразы сосудистых сплетений в желудочках мозга (уменьшается продукция цереброспинальной

111

жидкости) и циллиарном теле (уменьшается продукция внутриглазной жидкости). Ингибиторы карбоангидразы уменьшают содержание натрия и воды в нейронах мозга, что приводит к угнетению их возбудимости. Вследствие этого развивается противоэпилептическое действие у этой группы диуретиков. Осмотические диуретики не влияют на реабсорбцию электролитов. При введении в вену они повышают осмотическое давление в сосудистом русле. Вследствие этого в первичной моче возникает повышенное осмотическое давление, которое уменьшает реабсорбцию воды и натрия, т.к. воду удерживают осмотически активные вещества. Препараты действуют на всем протяжении канальцев. Выведение натрия при применении осмотических диуретиков происходит слабее, чем воды, и не изменяется выведение калия. Петлевые диуретики за счет блокады сульфгидрильных групп ферментов угнетают процессы энергообразования (например, окислительное фосфорилирование), что ведет к понижению реабсорбции ионов натрия, магния и, частично, калия из мочи в клетки, а последнее уменьшает реабсорбцию воды. Они способствуют выведению из организма солей Nа+, К+ Сl-, Са2+, Мg2+, в больших дозах ингибируют карбоангидразу. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики угнетают активность Nа+, К+-АТФ-азы, сукцинатдегидрогеназы, связывают карбоангидразу. Вследствие этого нарушается обеспечение энергией натриевого насоса и уменьшается реабсорбция Nа+, Сl-, что обусловливает увеличение натрийуреза и диуреза. Механизм действия

калийсберегающих диуретиков не одинаков. Спиронолактон имеет стероидную структуру, подобную структуре альдостерона, и является его конкурентным антагонистом. Препарат, способствуя переносу Nа+ через клеточные мембраны, усиливает выведение ионов натрия из организма и тормозит элиминацию К+ и Мg2+. Триамтерен и амилорид являются неконкурентными антагонистами альдостерона, обладают прямым блокирующим действием на транспорт Na+ через натриевые каналы дистальных канальцев почек. Поэтому уменьшают реабсорбцию Nа+ и секрецию К+, повышают диурез. Триампур композитум содержит триамтерен и гидрохлортиазид. Основным механизмом увеличения диуреза ксантиновыми диуретиками является усиление почечного кровотока в моговом веществе почек, что приводит к усилению фильтрации в клубочках. Также эти препараты уменьшают процессы канальцевой реабсорбции Nа+, Сl-, Н2О. Механизм диуретического действия растительных диуретиков изучен недостаточно. Считается, что эфирные масла, органические кислоты, гликозиды, сапонины, флавоноиды, содержащиеся в растениях, усиливают кровообращение в почках,

112

увеличивают их фильтрационную способность и частично влияют на канальцевую реабсорбцию.

Фармакодинамика → Показания к применению

Гипокалиемия (ингибиторы карбоАцидоз, уремия, цирроз печеангидразы, тиазидные, петлевые диуни, заболевания почек, боретики); гиперкалиемия (калийсбелезнь Аддисона (ингибиторы регающие); гипонатриемия, гипо- карбоангидразы); гипомаг- магниемия (петлевые, калийсберениемия, гипокалиемия, гипогающие, тиазидные), гиперкальцие- натриемия, дегидратация, тя- мия (тиазидные, тиазидоподобные); желые формы сахарного диагипохлоремический алкалоз (петлебета (петлевые, тиазидные)

вые, тиазидные и тиазидоподобные);

113

гиперхлоремический метаболический ацидоз (ингибиторы карбоангидразы, калийсберегающие); гиперглике-

мия, гиперурикемия (петлевые, тиа-

зидные, тиазидоподобные, калийсберегающие)

Фармакологическое «лицо» диуретиков

114

Ацидоз – сдвиг рH крови в кислую сторону. Алкалоз – сдвиг рΗ крови в щелочную сторону. ВГД (внутриглазное давление) – давление внутриглазной жидкости в полости глаза. Дегидратация – уменьшение содержания воды в тканях.

ПРОТИВОПОДАГРИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Подагра – болезнь обмена веществ с локализацией воспалительного

очага и отложением кристаллов солей мочевой кислоты (уратов) в суставах, сопровождающаяся их воспалением и приступами болей.

Для лечения подагры применяют препараты, уменьшающие синтез мочевой кислоты (урикодепрессивные) или увеличивающие ее выведение (урикозурические) из организма.

Классификация препаратов

Механизм действия Аллопуринол ингибирует фермент ксантиноксидазу, нарушает

превращение гипоксантина в ксантин и, далее, в мочевую кислоту. Урикозурические средства увеличивают экскрецию мочевой кислоты путем уменьшения реабсорбции уратов и увеличения их секреции в почках. Алломарон нарушает синтез мочевой кислоты, тормозит ее реабсорбцию, способствует выведению мочевой кислоты.

Фармакодинамика (эффект) → Показания к применению

Антиподагрический Подагра, гиперурикемия

Побочное действие → Противопоказания

115

Перечень препаратов

Глоссарий

Гиперурикемия – повышение уровня мочевой кислоты в крови. МКБ

– мочекаменная болезнь – присутствие конкрементов в мочевых путях.

IX. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ И ФИБРИНОЛИЗА

Нарушение сбалансированного равновесия функциональных систем свертывания (коагуляции) и антисвертывания (фибринолиза) крови приводит к развитию тромбоза или кровотечения.

Плазменные и тромбоцитарные факторы свертывания крови как объект лекарственного воздействия

Естественное состояние (текучесть и свертывание) крови обеспечивают факторы сосудистой стенки, белки (проконвертин, протромбин, фибриноген), которые синтезируются в печени при участии витамина К, и форменные элементы крови – тромбоциты. Механизм свертывания крови осуществляется в три (I-III) фазы: образование при повреждении стенки сосуда активного тромбопластина (І), который способствует превращению протромбина в тромбин (ІІ), превращающий фибриноген в фибрин-мономер, переходящий в результате ретракции сгустка в фибрин-полимер (III). В результате кровотечение останавливается. Агрегация (склеивание) тромбоцитов регули-

руется системой тромбоксан-простациклин. Тромбоксан А2 синтезируется в тромбоцитах, стимулирует агрегацию тромбоцитов и сужает сосуды.

116

Простациклин образуется в эндотелии стенки сосудов, угнетает адгезию (прилипание) тромбоцитов к стенке сосудов и расширяет их.

Любые нарушения свертывания крови (геморрагические и тромбоэмболические состояния) требуют лекарственной коррекции. Для этого применяются: противосвертывающие (антитромботические)

средства, уменьшающие процесс гемокоагуяции или антигеморрагические (гемостатические) средства, усиливающие процесс гемокоагуляции. Эти две группы препаратов влияют в противоположном направлении на три процесса, поддерживающих гомеостаз крови: агрегацию тромбоцитов, образование фибринных тромбов и их лизис.

СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ (АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ)

Классификация препаратов

Механизм действия

Антикоагулянты прямого действия несут сильный отрица-

тельный заряд, что способствует образованию комплекса с положительно заряженными плазменными белками свертывания. В результате ингибируются прокоагулянтные свойства белков свертывания. Анти-

коагулянты непрямого действия не оказывают влияния на факторы свертывания непосредственно в крови. Они препятствуют биосинтезу белков свертывания (проконвертина и протромбина) в печени вследствие антагонизма с витамином К. Фибринолитики (активаторы фибринолиза) превращают профибринолизин (плазминоген) в активный фибринолизин (плазмин), понижают уровень фибриногена в плазме крови, уменьшают агрегацию тромбоцитов и активность естественных прокоагулянтов крови, т.е. активируют фибринолитическую систему (фибринолиз). Антиагреганты ингибируют синтез тромбоксана А2, угнетая тромбоксансинтетазу, циклооксигеназу.

Фармакодинамика (эффекты) → Показания к применению

117

Антикоагулянты прямого действия

Антиагреганты

118

* – надропарин менее токсичен, чем гепарин; ** – дипиридамол по активности равен, а тиклопидин – активнее аспирина; п/о – перорально

Фармакологическое «лицо» фибринолитиков

Перечень препаратов

119