Медична документація терапевтичного відділення

Документація лікаря: а) історія хвороби (медична карта стаціонарного хворого), що є основним документом терапевтичного відділення. До неї вносять всі дані стосовно хворого, результати динамічного спостережння та лікування, вклеюють результати лабораторних, інструментальних та інших досліджень, показники основних життєвих функцій, температурний листок. Історія хвороби є юридичним документом, що зберігається протягом 25 років. Медичним працівникам слід пам'ятати, що історію хвороби, особливо хворого на онкологічне захворювання, ні в якому разі не можна давати хворому на руки; б) карта хворого, що вибув зі стаціонара (статистичний документ); в) листок непрацездатності, який видається хворому після виписки зі стаціонара.

Документація постової медичної сестри: а) листок лікарських призначень, який підписується медичною сестрою після їх виконання; б) температурні листки, де. сестра проставляє дані вимірювання ранкової та вечірньої температури (див. вище); в) журнал передачі чергувань; г) журнал руху хворих у відділенні; д) журнал обліку наркотиків; є) журнал обліку хворих з високою температурою тіла; е) порційні вимоги до харчоблока лікарні (у двох примірниках); ж) журнал вимог медикаментів: з) журнали зі списками хворих, яким необхідно провести те чи інше лабораторне або інструментальне дослідження; и) журнал для реєстрації списку хворих, які потребують консультацій лікарів-фахівців.

Документація процедурного кабінету: а) журнали реєстрації внутрішньовенних струминних, внутрішньовенних крапельних ін'єкцій, переливання крові, плазми, кровоза-мінників та білкових препаратів, взяття крові для біохімічних досліджень, визначення групи крові, резус-фактора, взяття крові для визначення інфекційних захворювань (австралійський антиген, СНІД, РВ, посів крові тощо); б) журнали обліку шприців, голок, систем для крапельного введення різних медикаментів, флаконів з кров'ю, плазмою тощо: в) різні інструкції, що стосуються санітарної обробки приміщення, стерилізації інструментарію, надання невідкладної допомоги при виникненні анафілактичного шоку, різних протиепідемічних заходів; г) таблиці протиотрут

Документація старшої медичної сестри: а) журнал руху хворих, в який щоранку заносять дані, що стосуються хворих, які за попередню добу поступили до стаціонара, виписались з нього, померли або були переведені в інші відділення; б) журнал обліку наркотиків; в) журнал обліку спирту; г) журнал вимог до аптеки; д) журнал адміністративно-господарських обходів; е) графіки роботи молодшого та середнього медичного персоналу, табелювання їхньої роботи.

Прийом та передача чергувань палатними медичними сестрами

Слід пам'ятати, що медична сестра ні в якому разі не може самостійно залишити пост, поки не прийде її зміна.

Робочий день палатної медичної сестри звичайно розпочинається о 8:00, о 8:30 чи о 9:00.

Здавати та приймати чергування необхідно безпосередньо в палатах та на посту. Таким чином можна виявити якісь недоліки в роботі нічної медичної сестри й одразу ж їх усунути.

Палатна медична сестра, що прийшла на зміну, має перевірити таке: а) якість ранкового прибирання палат та інших приміщень відділення; б) чистоту натільної та постільної білизни хворих; в) якість проведення хворими ранкового туалету, особливо якщо це стосується важкохворих (підмивання, туалет ротової порожнини, носа, очей, вух, обробка шкіри); г) чи зібраний матеріал для ранкових аналізів, його якість (сеча, кал, харкотиння); д) чи підготовлені хворі до діагностичних процедур (рентгенологічних, ендоскопічних, ехографічних, зондувань); є) якість та правильність проведення ранкових призначень; е) вимірювання температури тіла та її відмітку у температурному листку.

На посту чергова медична сестра перевіряє запас та витрату ліків, наявність наркотиків та відповідність їх витрати із записом у журналі обліку наркотиків, наявність необхідної документації, температурних листків, листків призначень, чи підготовлені для роботи шприци, голки, зонди, катетери.

При передачі чергування передаються ключі від шаф, рахуються термометри, грілки, підкладні судна, сечоприймачі. Наприкінці чергування медична сестра повинна скласти зведення руху хворих у відділенні за попередню добу.

Дуже важливим є звіт нічної медичної сестри на ранковій конференції у відділенні. Цей звіт має відображати кількість хворих на даному посту, кількість хворих, що вибули з відділення (виписалися, померли, переведені в інші відділення.), кількість хворих, що поступили до відділення, їхні прізвища, діагнози, динаміку етапу важкохворих з показниками даних температури тіла, артеріального тиску, частоти пульсу, дихання, стану діурезу. Медична сестра звертає увагу на хворих з гарячкою. Вона також звітує про санітарний стан відділення, роботу середнього та молодшого медичного персоналу за минулу добу. Маючи таку інформацію, завідуючий відділенням та палатні лікарі обго-ворюють випадки невиконання призначень лікаря та з'ясовують причини цього, визначають, кому з хворих треба приділити увагу в першу чергу, намічають процедури, які негайно треба зробити.

На посту ведеться журнал прийому та передачі чергувань, де фіксують загальну кількість хворих на посту, кількість хворих, що вибули зі стаціонара (виписалися, померли, переведені в інші відділення), важкохворих, хворих з гарячкою (показник температури тіла), термінові призначения під час чергування, кількість та технічний стан інструментарію та предметів догляду за хворими, санітарний стан приміщень відділення. У цьому журналі медичні сестри ставлять свої підписи про прийом та передачу чергування