Перелік податкових векселів, виданих платником податку при отриманні (ввезенні) нафтопродуктів

№ з/п

Дата реєстрації податкового векселя

Обліковий номер податкового векселя

Повне найменування та місцезна-ходження банку-аваліста

Кількість отриманих нафтопродуктів, на яку видано податковий вексель, кг

Дата складання податкового векселя

Сума акцизного податку за податковим

векселем, грн

Граничний термін погашення податкового векселя

Погашення податкового векселя обсягами виробленої продукції, грн

Обсяги нафтопродуктів, використані не за цільовим призначенням, кг

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Керівник 

___________________________________ (підпис)            (ініціали та прізвище) 

М. П.

Особа, яка відповідає за ведення бухгалтерського обліку 

___________________________________ (підпис)             (ініціали та прізвище) 

Платник податку (для фізичної особи – платника податку)

___________________________________ (підпис)             (ініціали та прізвище)