количество автомобилей на душу населения в России в 3 - 5 раза меньше, чем в странах ЕС и США, а водительское удостоверение имеет четверть взрослого населения по сравне­нию с более, чем 95% в США.

Самоубийства. В России частота самоубийств в 2010 г. составляла 23 случая на 100 тыс. человек (в 2009 г. — 26, в 2008 г. — 27), что в 2,5 раза выше, чем в 2008г. в «старых» странах Евросоюза - 9,1, и в 1,6 раза выше, чем в «новых» странах ЕС - 14,1. Около поло­вины самоубийц в стране находились в состоянии алкогольного опьянения. Убийства. С 1990 по 2007 г. частота убийств в стране увеличилась в 1,2 раза — с 14,3 до 17,9 случая на 100 тыс. человек в год. К 2010 году этот показатель, напротив, уменьшился до 13 (в 2009 г. — 15, в 2008 г. — 17); этот показатель в РФ — один из самых высоких в мире. В «старых» странах ЕС в 2008г. он равнялся 0,7, в «новых» — 1,9. Более половины убийств связано с потреблением алкоголя . При этом, средний возраст жертв насиль­ственной смерти намного ниже, чем в случае смерти от других причин; это значительно увеличивает потери населения в трудоспособном возрасте. После 1998 г. начало расти число насильственных смертей у молодых людей, что сопряжено с увеличившимся по­треблением ими алкогольных напитков и наркотиков.

10.1.6. Неравенство различных категорий населения по показателям ожидаемой продолжительности жизни и смертности

Имеются существенные различия в ожидаемой продолжительности жизни между населе­нием субъектов РФ. Например, в Читинской, Амурской и Сахалинской областях этот по­казатель на 5-7 лет ниже, чем средний по России. Коэффициент общей смертности в ряде областей (Новгородской, Владимирской, Рязанской, Брянской, Курской) в 1,5 раза выше, чем в среднем по России. Показатели смертности и ожидаемой продолжительности жизни в разных субъектах РФ, а также их соотношение с уровнем финансирования здравоохра­нения в этих субъектах подробнее представлены в разделе 3.

Ожидаемая продолжительность жизни сельского населения оказалась в 2010 г. ниже, чем городского, на 2,6 года, а смертность — выше почти на 20%. При этом разница в ожидаемой продолжительности жизни населения в городе и на селе возросла с 1986 г. на 1,4 года (в 1986 г. эта разница составляла чуть более одного года). Связано это как с поведенческими факторами (употребление алкоголя), так и с меньшей доступностью медицинской помощи в сельской местности (см. раздел 3.3.3).

В России самый большой в мире разрыв в ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин (12 лет, 2010г.), что свидетельствует о преимущественном влиянии специфиче­ских поведенческих факторов. Так, по данным РМЭЗ¹⁵¹ (2005), мужчины в России упо­требляют алкоголь в 6 раз больше, чем женщины, а распространенность курения среди

152

них выше в 4 раза , причем мужчины выкуривают в среднем 16 сигарет в день, а жен­щины — 11.

Хотя женщины в России и живут гораздо дольше мужчин (ожидаемая продолжитель­ность жизни женщин в 2009 г. — 74,7, мужчин — 62,8), состояние их здоровья значитель­

¹⁵⁰ Статья

151

Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения.

¹⁵² Bobak M., Gilmore A., McKee M. Rose R. et.al. Changes in smoking prevalence in Russia, 1996 — 2004// Tobaco control. — 2006 —Vol.15, - P. 131 - 135.

но хуже, чем у жительниц стран ЕС, а ожидаемая продолжительность жизни меньше в среднем на 9,5 и 4,2 лет, соответственно, чем у женщин, живущих в «старых» и «новых» странах ЕС.

10.1.7. Рождаемость и старение населения

Демографическая ситуация в стране усугубляется сокращением рождаемости. На рисун­ке 10 показано изменение коэффициента рождаемости по годам (число родившихся жи­выми на 1000 населения в год) и коэффициента фертильности (среднее количество де­тей, рожденных одной женщиной в течение ее жизни) в России в период 1950 - 2010гг. Поведение этих кривые эквидистантно. Видно, что в период 1955 - 1968гг. коэффициент рождаемости упал на 40% с 27 до 16 и оставался постоянным до 1988г., в среднем на уровне 16, при этом коэффициент фертильности упал на 24% с 2,62 до 2, далее он оста­вался в среднем на уровне 2 ребенка на одну женщину в течение 20 лет. В период 1988 - 1993 г. рождаемость упала с 16 до 9,4 (на 40%) в 1993 году, а в период 1993 - 1999 год - до 8,3 (на 12%) в 1999г. С 1999 по 2010 год коэффициент рождаемости увеличился с 8.3 до 12,6 (на 50%). Аналогично ведет себя и коэффициент фертильности. С 1989 года по 1993 года он падает с 2 до 1,3 (на 35%), с 1993 по 1999 год с 1,3 до 1,1 (на 15%), далее с 1999 по 2010г. увеличивается с 1,1 до 1,54 (на 40%).

Рис. 10. Динамика коэффициента рождаемости и коэффициента фертильности в период

1950 - 2010гг. с прогнозом до 2020г.

Чтобы обеспечить воспроизводство населения страны, коэффициент фертильности дол­жен равняться 2,14. В «старых» странах ЕС он составляет в среднем 1,56, в «новых» — 1,3. Во Франции за счет эффективной демографической политики он повысился до 1,92, а в США равен 2,1.

Снижение рождаемости в России связано с двумя факторами: с одной стороны распад СССР и ухудшение социально-экономических условий для рождения второго и после­дующего детей, с другой стороны с поведенческим фактором семей, вызванных урбани­

зацией, ростом образовательного уровня женщин и т.д., который имеет место во всех развитых и в большинстве стран с переходной экономикой в Европе. Выделить влияние отдельно каждого из этих факторов можно следующим образом: период 2008 - 2010гг. коэффициент фертильности в России достиг 1,5 и вышел на постоянный уровень, при этом коэффициент рождаемости равен 12,5. Такой коэффициент фертильности соответ­ствует сегодняшней социально-экономической ситуации в стране, которая приблизи­тельно соответствует состоянию конца 1980-х - начала 1990-х годов, а по обеспечению жильем молодых семей, доходам и социальным обеспечением основной массы населе­ния страны, практически бесплатными детскими садами и яслями, повсеместной бес­платной медицинской помощью и др., т.е. мероприятиям, стимулирующим рождаемость второго и последующего детей, значительно лучше, чем сегодня. Если бы не было рас­пада СССР, то, вероятнее всего, коэффициент фертильности упал бы не ниже 1,5, что соответствует коэффициенту рождаемости 12,5. Отсюда можно оценить число нерож­денных детей в России из-за распада СССР и последующих экономических реформ. Это число соответствует заштрихованной площади на рисунке 7, и оно равно 7,4 млн. чело­век, при средней численности населения в 1991г. - 2010гг. - 146 млн. человек. Тогда естественная убыль населения России в период 1991 - 2010 гг., из-за распада СССР и последующих социально-экономических реформ, составит 10,5 + 7,4 = 17,9 млн. человек.

На рисунке 11 показано изменение коэффициента рождаемости России, Украины, Бело­руссии, Казахстана, а также в «новых» странах ЕС в период 1980 -2010гг. Видно, что, за исключением Казахстана, поведение кривых коэффициента рождаемости этих стран близки между собой. Причем, в этих странах в 1991г. коэффициент рождаемости нахо­дился в диапазоне 12,1 - 12,5. Отсюда можно оценить число нерожденных детей в пери­од 1991 - 2010 гг. в Украине и Белоруссии, связанное с распадом СССР В Украине: при средней численности населения в этот период - 49 млн. человек, оно равно 2,6 млн. че­ловек. В Белоруссии, при средней численности населения в этот период - 9,8 млн. чело­век, равно - 0,55 млн. человек. Итого: число нерожденных детей в этих трех странах в период 1991 - 2010гг. равно около 10,5 млн. человек. Тогда естественная убыль насе­ления трех славянских стран в период 1991 - 2010 гг., из-за распада СССР и после­дующих социально-экономических реформ, составит 25 млн. человек.

Здесь не учитывается Казахстан, у которого коэффициент фертильности вырос с 2,22 в 2005 до 2,66 в 2009 году и приблизился к 2,73, уровень 1991 года, при этом, коэффици­ент рождаемости достигает 22,4. В результате, при низком ОКС, равном 8,9, в Казах­стане наблюдается ежегодный рост численности населения, без учета положительной миграции, в среднем 220 тыс. человек.

Старение населения России. Динамика изменения возрастной структуры населения России характеризуется уменьшением числа лиц молодого возраста и ростом возраст­ной группы 60 лет и старше. Причины этого кроются в низком за последние 15 лет ко­эффициенте рождаемости и более высоких его показателях в 70-80е годы

Рис. 11. Динамика коэффициента рождаемости России, Украины, Белоруссии, Казахстана и "новых" стран ЕС в период 1980 - 2010гг. с пронозом до 2020г.

прошлого столетия. 20 лет назад дети в возрасте до 15 лет составляли около 25% насе- ления России, а на долю лиц 60 лет и старше приходилось 14%. Сейчас доля детей до 15 лет снизилась до 16%, а доля лиц пенсионного возраста возросла до 21%.

153

10.1.8. Естественное движение населения России

На рис. 12 показана динамика естественного движения населения России. Видно, что в 1991 г. число умерших превысило число родившихся; в период до 2005 г. это превышение в сред- нем составляло 690-940 тыс. человек, или 0,48-0,66% от всего населения страны, и только в 2010 гг. эта величина снизилась до соответственно 241 тыс., или до 0.17 %. Следует отме- тить, что в период 1999-2006 гг. миграционный прирост позволял компенсировать не ????бо- лее 10-20% естественной убыли населения страны (рис. 13?). Ситуация улучшилась только в 2007 - 2009 гг., когда за счет ежегодного миграционного прироста в среднем на 240 тыс. че-

¹⁵³ Обобщенное название совокупности рождений и смертей, изменяющих численность населения так называемым естественным путем.

ловек замедлилось сокращение численности населения страны. Однако уже в 2010г. ми­грационный прирост населения существенно сократился до 158 тыс. В период 1991 - 2010гг. миграционный прирост населения России составил всего 5,43 млн. человек, на фоне естественной убыли населения - 13,14 млн. человек.

Рис. 12. Показатели естественного движения населения России: 1 - родившиеся; 2 - умершие; 3 - естественный прирост

В 1991-2005 гг. демографические показатели в стране постоянно ухудшались: росла смертность по всем классам причин, снижалась ожидаемая продолжительность жизни, в то время как в странах ЕС эти показатели улучшались. Рождаемость в период с 1991 по 2000 г. неуклонно падала, и только с 2000 г. начался ее рост. Но, поскольку в даже в 2010г. коэффициент рождаемости в России в 1,14 раза меньше, чем общий коэффициент смертности, при недостаточном уровне миграции численность населения страны про­должает сокращаться. Все это происходит на фоне неуклонного увеличения доли пожи­лого населения и сокращения доли детей.

Анализ причин смертности по возрастным группам и классам причин показал, что рост смертности населения произошел преимущественно за счет роста смертности тру­доспособного населения и от предотвратимых причин — болезней системы кровообра­щения и внешних причин смерти. Более половины этих смертей связано с излишним употреблением алкоголя и одна пятая — с широким распространением табакокурения.

Только в 2006-2007 гг. благодаря ПНП «Здоровье» (см. раздел ) наметилось опреде­ленное улучшение. Это демонстрирует важность проводимых мероприятий в здравоохра­нении и доказывает необходимость их существенного расширения.

Рис. 13.

10.2. Показатели здоровья населения

10.2.1. Основные факторы, оказывающие влияние на здоровье населения

Основные факторы, оказывающие влияние на здоровье населения, приведены на рис. 18. Среди них: образ жизни, экологическая и социально-экономическая обстановка,

биологические факторы (наследственность), а также политика в области охраны здоровья населения.

Рис. 18. Факторы, оказывающие влияние на здоровье населения.

Определить долю влияния каждого из этих факторов сложно, так как все они взаимо­связаны и во многом модифицируются политикой в области охраны здоровья населения, которая реализуется, прежде всего, через систему здравоохранения. Охрана здоровья населения согласно определению, данному в Основах законодательства РФ об охране здо­ровья граждан, — это совокупность мер политического, экономического, правового, соци­ального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпи­демического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психи­ческого здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Для реализации про­грамм в области охраны здоровья создаются органы управления здравоохранением (мини­стерства). Согласно вышеуказанному определению и в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2008), целью министерств здравоохранения является улучшение здоровья населения, а их деятельность охватывает не только оказание медицинской помощи заболевшим, но и включает реализацию программ общественного здоровья¹⁵⁴ по профилактике заболеваний, а также координацию межведомственных программ по повышению приверженности населения к здоровому образу жизни. Такая широкая трактовка ответственности мини­стерств здравоохранения определяет и более высокую степень влияния их деятельности на здоровье населения. Например, если учитывать комплексное воздействие на здоровье населения санитарно-эпидемиологических мероприятий, медико-санитарного просвеще­

¹⁵⁴ В развитых странах в названии службы общественного здоровья («public health») термин «общественное» означает, что ее деятельность направлена на общество в целом, а не на отдельных его членов. В РФ эта дея­тельность реализуется санитарно-эпидемиологической службой Роспотребнадзора и федеральными и регио­нальными органами управления здравоохранением.

ния населения, профилактических иммунизаций и лечение тяжелых заболеваний антибио­тиками, то влияние системы здравоохранения окажется не 10-15%, как утверждают неко­торые эксперты, а 70-80%. О влиянии в 10-15% можно говорить, имея в виду только ме­дицинскую помощь заболевшим и в достаточно хорошо финансируемых системах здраво­охранения.

Если обсуждать воздействие на здоровье граждан только медицинской помощи, то следует иметь в виду, что в странах с развитой рыночной экономикой (в которых здраво­охранение хорошо финансируется и населению обеспечивается практически полный набор всех возможных медицинских услуг) дополнительное увеличение финансирования системы может привести к относительно небольшому эффекту по сравнению со странами, где есть резервы роста в этом направлении. Например, в РФ увеличение финансирования и повышение эффективности деятельности системы здравоохранения в большей степени повлияют на улучшение здоровья, чем это произойдет в «старых» странах ЕС.

Определенно можно только сказать, что воздействие образа жизни на здоровье в 2-2,5 раза выше, чем других факторов. Так, более 80% случаев заболеваний сердечно­сосудистой системы и сахарного диабета II типа, а также около 40% случаев заболеваний злокачественными новообразованиями можно предотвратить путем модификации образа жизни населения и снижения влияния факторов риска.

Далее проанализировано влияние на здоровье населения РФ в 1985-2010 гг. образа жизни, межведомственных программ в области охраны здоровья, экологических и соци­ально-экономических факторов. Биологические факторы не рассматриваются, так как за 22 года они существенно измениться не могли.

10.2.2. Образ жизни

Анализ эпидемиологических данных позволяет выявить влияние различных причин на показатели смертности и заболеваемости населения, а также определить признаки — фак­торы риска. Наличие фактора риска свидетельствует о повышенной вероятности развития того или иного неблагоприятного события, а его величина — об уровне этой вероятности. Наличие того или иного фактора риска у конкретного человека может и не привести к развитию у него данного заболевания (или смерти), но по величине фактора риска можно определить влияние, которое он оказывает на состояние здоровья населения страны в це­лом.

В таблице приведены данные ВОЗ о частоте 10 главных факторов риска в структуре показателей общей смертности (2 млн. 233 тыс. умерших) и количестве лет жизни с утра­той трудоспособности^{1 5} (39,410 млн. лет) в России в 2002 г. За 8 лет с 2002 до 2010гг. общая смертность населения России упала всего на 9% до 2 млн. 31 тыс. человек. Четыре фактора риска (высокие артериальное давление и уровень холестерина, табакокурение и чрезмерное потребление алкоголя) суммарно составляют 87,5% в общей смертности в стране и 58,5% — в количестве лет жизни с утратой трудоспособности. При этом на 1-м месте по влиянию на количество лет жизни с утратой трудоспособности стоит злоупо­требление алкоголем (16,5%). Согласно экспертным оценкам, за последние 6 лет относи­тельные показатели изменились мало.

¹⁵⁵ Количество лет жизни с утратой трудоспособности — обобщающий показатель здоро­вья населения, учитывающий смертность, заболеваемость и степень утраты трудоспособ­ности. Он рассчитывается для страны как сумма лет жизни с утратой трудоспособности, обусловленной: 1) преждевременной смертностью от всех причин во всех возрастных группах; 2) инвалидностью и временной потерей трудоспособности. Эти годы рассчиты­ваются по частоте возникновения и длительности различных видов нетрудоспособности, умноженной на коэффициент (удельную тяжесть), который учитывает степень потери трудоспособности по сравнению с потерей жизни.

Доля 10 главных факторов риска в общей смертности и количестве лет жизни с утратой трудоспособности в России в 2002 г.¹⁵⁶

Место	Фактор риска	Всего смертей, %	Место	Фактор риска	Количество лет жизни с утратой трудоспособности, %
1-е	Высокое артери­альное давление	35,5	1-е	Алкоголь	16,5
2-е	Высокое содер­жание холесте­рина	23,0	2-е	Высокое артери­альное давление	16,3
3-е	Курение	17,1	3-е	Курение	13,4
4-е	Редкое употреб­ление фруктов и овощей	12,9	4-е	Высокое содер­жание холесте­рина	12,3
5-е	Высокий индекс массы тела	12,5	5-е	Высокий индекс массы тела	8,5
6-е	Алкоголь	11,9	6-е	Редкое употреб­ление фруктов и овощей	7,0
7-е	Малоподвижный образ жизни	9,0	7-е	Малоподвижный образ жизни	7,0
8-е	Загрязнение воздуха в горо­дах	1,2	8-е	Наркотики	2,2
9-е	Свинец	1,2	9-е	Свинец	1,1
10-е	Наркотики	0,9	10-е	Небезопасный секс	1,0

Злоупотребление алкоголем — важнейшая проблема общественного здоровья в Рос- сии, причина катастрофически высокого уровня смертности (особенно мужской) в России.

157

Преждевременная смертность составляет около 0,5 млн. человек в год . Основные последствия злоупотребления алкоголем в России включают:

• сверхсмертность, снижение продолжительности жизни, потеря здоро- вья, снижение рождаемости, ухудшение наследственности и здоровья детей;

• деградация социальной и духовно-нравственной среды, распад семей;

• экономические потери от разрушения человеческого потенциала мно- гократно превышают доходы от производства и оборота алкоголя.

По данным Росстата в 2009 году 2,02 млн. человек или 1,4% от всего населения стра- ны состояло на учете в ЛПУ с диагнозом алкоголизм и алкогольные психозы. На еще большее количество людей указывает Г.Г. Онищенко¹⁵⁸: «Реальное душевое потребление алкоголя с учетом оборота спиртосодержащей продукции, в том числе парфюмерно-

¹⁵⁶ Сумма всех факторов риска может превысить 100% в связи с двойным учетом отдельных факторов риска (оценить вклад каждого из факторов сложно из-за их взаимозависимости).

¹⁵⁷ Немцов А.В. Алкогольная история России: Новейший период. М.: USSR, 2009г.

¹⁵⁸ Постановление главного государственного санитарного врача Г. Онищенко № 46 от 29.06.2009г. «О надзоре за алкогольной продукцией».

косметическая продукция, товары бытовой химии и другие виды продукции, в России со­ставляет около 18 литров чистого спирта на человека в год». «По данным медицинской статистики сегодня 2,8 млн. россиян вовлечены в тяжелое болезненное пьянство, что со­ставляет 2% от всего населения страны...»

Злоупотреблением алкоголем увеличивает вероятность смертности от сердечно­сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, повышенного кровяного давле­ния, геморрагического инсульта, аритмии, кардиомиопатии), от несчастных случаев, травм и внезапной остановки сердца.

По данным Роспотребнадзора, с 1990 по 2006 г. потребление алкоголя на душу насе­ления в РФ выросло не менее чем в 2,5 раза. В основном это произошло за счет увеличе­ния потребления пива (в структуре продажи алкогольных напитков доля пива возросла с 59% в 1990 г. до 76% — в 2006 г.). Ежедневно в РФ пьют алкогольные напитки (включая пиво) 33% юношей и 20% девушек, около 70% мужчин и 47% женщин.

По данным РМЭЗ, в 2002 г. потребление алкоголя в стране составило у мужчин, жен­щин и подростков соответственно 14,5; 2,4 и 1,1 л в год в пересчете на чистый спирт, или в среднем около 11-13 л в год на душу взрослого населения (по данным Роспотребнадзора — 18 л).

Динамика ОПЖ мужчин и женщин является зеркальным отображением динамики по­требления алкоголя (в пересчете на чистый спирт) на душу населения (рис. 19).

Рис. 19. Зависимость ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин от по­требления алкоголя на душу населения (л. чистого спирта в год)

Имеет место однозначная связь между уровнем смертности в стране и производством (потреблением) этилового спирта из пищевого сырья (рис. 20). Это связано с тем, что для производства крепких напитков легального и нелегального происхождения, а также, так называемых суррогатов, изпользуется, главным образом, этиловый спирт, полученный из пищевого сырья.

Рис. 20. Количества умерших и производство этилового спирта из

пищевого сырья (л/год).

В большинстве стран ОЭСР¹⁵⁹ и в США уровень употребления алкоголя меньше (рис. 21), хотя он также высокий, но это не сопровождается аномально высокой смертностью. Причины в том, что разные виды алкогольной продукции оказывают разное влияние на здоровье, при этом важным фактором риска является крепость наиболее популярного в стране напитка. Потребление крепких алкогольных напитков в абсолютных цифрах в РФ с 1990 г. не уменьшилось, хотя в структуре потребления их доля сократилась до 15% из-за резкого увеличения потребления пива. В большинстве стран ЕС главными алкогольными напитками являются вино и пиво. Именно это различие наряду с массовым распростране­нием курения считается главной причиной высокой смертности мужчин трудоспособного возраста в России.

Табакокурение. По оценкам Центра профилактической медицины Минздравсоцраз- вития России, 220 тыс. человек в год в стране умирают от болезней, связанных с табако­курением. Курение вызывает рост болезней системы кровообращения, приводит к хрони­ческим заболеваниям легких и многим онкологическим болезням. Курение является при­чиной 90% смертности от рака легкого, 75% - от болезней органов дыхания, 25% - от бо­лезней сердца. Примерно, 25% курильщиков умирают преждевременно: в среднем куре

¹⁵⁹ ОЭСР — организация стран экономического сотрудничества и развития; объединяет 30 стран, в том числе ряд стран ЕС, США, Канаду, Японию, Корею, Австралию, Мексику и Нидерланды.

ние сокращает ожидаемую продолжительность жизни на 10 - 15 лет¹⁶⁰. До 40% смерт­ности российских мужчин от болезней системы кровообращения связано с курением. От­мечается, что более высокая смертность курящих мужчин приводит к снижению в 1,5 раза их доли среди мужчин в возрасте старше 55 лет¹⁶¹.

В период 1990 - 2009гг. продажа сигарет выросла в 1,6 раз с 246 до 400 млрд. штук в год или с 1,7 до 2,8 тыс. штук на душу населения в год¹⁶². Следует отметить, что в период 1990 - 1995гг., произошло некоторое снижение потребления сигарет (на 20%), однако уже в период 1995 - 2005гг. рост потребления увеличился в 2 раза с 1,4 до 2,8 тыс. штук на душу населения в год, и на этом уровне он остается последние 5 лет .

В РФ сегодня курят более 40 млн. человек: 63% мужчин и 30% женщин, 40% юношей и 7% девушек. Доля курящих среди взрослого населения в России одна из самых высоких в мире и в 2 раза больше, чем в США и странах Евросоюза (рис. 22).

Курение является предотвратимой причиной заболеваний и смертей в России. Очень важно, что Россия в 2008 г. наконец ратифицировала Рамочную конвенцию по борьбе с курением, которую сегодня из 192 стран-членов ООН уже подписали 172. Однако многие эксперты отмечают, что принятые нашей страной в 2009 г. антитабачные законодательные меры недостаточно строгие по сравнению с нормами, принятыми в развитых странах.

Во многих странах мира (США, странах ЕС и др.) действуют национальные програм­мы по борьбе с курением. Их реализация позволила в 1,5-2 раза снизить распространен­ность курения и связанную с ним смертность (ВОЗ, 2005).

¹⁶⁰ По данным Роспотребнадзора.

¹⁶¹Bobak М.б Gilmore A., McKee M., Rose R. et al. Changes in smoking prevalence in Russia, 1996 - 2004// Tobaco Control. 2006. - Vol. 15. - P. 131 - 135.

¹⁶² Российский статистический ежегодник 2010г. Росстат.

Рис. 22. Доля ежедневно курящего населения старше 15 лет в разных странах.

Употребление наркотиков. Ежегодно десятки тысяч россиян умирают от наркоти­ков. В июне 2009 года глава Госнаркоконтроля В. Иванов говорил о 30 тысячах ежегодно умирающих от наркотиков¹⁶³. Иванов привел ужасающие цифры:

• В России насчитывается от 2 до 2,5 млн. наркоманов, преимуще­ственно в возрасте от 18 до 39 лет.

• Средний возраст умирающего наркомана - 28 лет.

• Каждый год армия российских наркоманов пополняется 80 тыс. «но­вобранцев».

• По количеству наркоманов Россия опережает государства Евросоюза в среднем в 5 - 8 раз. А по потреблению тяжелых наркотиков занимает одно из первых мест в мире.

В сентябре 2009 г. Совет ООН по борьбе с наркотиками опубликовал доклад «Афган­ский опиумный обзор», в котором приводятся устрашающие цифры: Россия ежегодно по­требляет 75 - 80 тонн афганского героина, число наркоманов в России увеличилось за по­следние 10 лет в 10 раз, а умирают от наркотиков 30 тыс. человек в год - это больше, чем потери Советской армии за 10 лет Афганской войны. Для сравнения - во всей Европе от тяжелых наркотиковежегодно умирают 5 - 8 тыс. человек.

С 1995 г. число лиц, зарегистрированных в медицинских и профилактических органи­зациях с диагнозом наркотической зависимости, увеличилось в 5 раз и составило в 2007 г. 353 тыс. человек. С учетом числа зарегистрированных в учетных списках различных об­щественных организаций (340 тыс. человек) общее число употребляющих наркотики мо­жет составлять более 600 тыс. человек. Ежегодно регистрируют около 30 тыс. впервые выявленных случаев заболевания наркоманией и токсикоманией, из них более 850 случаев — среди подростков. Однако экспертные оценки показывают, что реальное число лиц с

¹⁶³ Выступление директора Госнаркоконтроля России В.Иванова на заседании государственного антинарко­тического комитета . - Москва, 26.06.2009.

наркотической зависимостью в России превышает официальные данные в 5-8 раз. Среди употребляющих наркотики внутривенно риск смерти в 20 раз выше, чем в популяции; именно с такой наркотической зависимостью связан рост подростковой смертности в Рос­сии.

Высокое артериальное давление (артериальная гипертония) — основная причина смертности и 2-я по важности причина заболеваемости (по количеству лет жизни с утра­той трудоспособности) в России. У пациентов с неконтролируемой артериальной гипер­тонией в 3-4 раза выше риск развития инсульта и инфаркта миокарда, чем при нормаль­ном артериальном давлении. В России около 34-46% мужчин и 32-46% женщин (в зави­симости от региона) страдают от артериальной гипертонии, однако эти данные не дают достоверной картины, поскольку реальная распространенность может быть выше.

Ситуацию усугубляют данные, что из этой когорты населения около 60% мужчин и 40% женщин не знают о том, что у них повышенное артериальное давление (Оганов Р.Г. и др., 2009). Это происходит в том случае, если гражданин чувствует себя хорошо и/или за­нимается самолечением без контроля со стороны врача.

Высокий уровень холестерина. Приблизительно у 60% взрослых россиян уровень холестерина превышает рекомендуемый, при этом примерно у 20% он настолько высок, что требует медицинского вмешательства (Оганов Р.Г. и др., 2009). Снижение уровня хо­лестерина в крови в популяции всего на 1% ведет к снижению риска развития ИБС в по­пуляции на 2,5%.

Неправильное питание и малоподвижный образ жизни. В принятых Генеральной Ассамблеей ВОЗ документах указано, что около 1/3 всех болезней системы кровообраще­ния обусловлено неправильным питанием. Показано, что при уменьшении употребления в пищу овощей и фруктов на 28% может увеличиваться смертность от болезней системы кровообращения. Несмотря на то, что в РФ с 1995 по 2007 г. потребление овощей и фрук­тов на душу населения возросло на 27%, оно по-прежнему существенно ниже, чем, например, в Италии и во Франции (имеющих низкие показатели смертности от болезней системы кровообращения).

Улучшение питания может также способствовать снижению смертности от онкологи­ческих заболеваний на 30-40%. В питании населения страны существует нехватка некото­рых микроэлементов и незаменимых кислот (йод, железо и др.), которые могут быть легко компенсированы обогащением этими элементами пищевых продуктов. К сожалению, та­ких программ в стране нет.

Малоподвижный образ жизни усугубляет данную проблему. Известно, что умеренные, но регулярные физические упражнения улучшают физическое и психическое состояние, снижают вероятность развития болезней системы кровообращения, рака толстой кишки, сахарного диабета и высокого артериального давления. Исследования¹⁶⁴, проведенные в 2002 г., свидетельствуют о низком уровне физической активности у 73-81% мужчин и 73­86% женщин в России.

Ожирение и избыточная масса тела. Взрослые с избыточной массой тела или ожи­рением подвержены повышенному риску преждевременной смерти и утраты трудоспо­собности. Продолжительность жизни у лиц с выраженным ожирением сокращается на 5­20 лет. Всего с диагнозом «ожирение» в России зарегистрированы 1,06 млн человек, или 0,7% населения, но реальные показатели распространенности ожирения и избыточной массы тела — выше. Так, по данным НИИ питания РАМН (2009)¹⁶⁵ количество жителей в возрасте 25-64 лет с избыточной массой тела составляет в зависимости от региона от 47 до 54% среди мужчин и от 42 до 60% среди женщин; а у 15-20% из них — ожирение.

Сахарный диабет. Осложнения диабета включают слепоту, почечную недостаточ­ность, сердечно-сосудистые и неврологические расстройства. Распространенность сахар­

¹⁶⁴ Россия: рано умирать: доклад Всемирного банка. — декабрь, 2005.

¹⁶⁵ http ://futuriti.ru/que stio n/1143.html.

ного диабета в России соответствует среднемировой и составляет 2,5%, это заболевание часто обнаруживают только при обследовании в связи с сопутствующими заболеваниями. ВОЗ считает, что Россия входит в число 10 стран с наибольшим количеством больных са­харным диабетом.

10.2.3. Заболеваемость населения

В последние 20 лет общая заболеваемость населения РФ постоянно растет, что объясняется, с одной стороны, ростом доли пожилого населения и более эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики, с другой — ухудшением здоровья населения и неэффективностью системы профилактики и лече­ния заболеваний. Например, дополнительные диспансерные осмотры работающего населения, проведенные в 2006 и 2007 гг. в рамках ПНП «Здоровье», позволили вы­явить недиагностированные ранее заболевания. По данным Федерального фонда ОМС , из 13 млн. всех обследованных к 1 -й группе здоровья, т.е. практически здоро­вых, относятся около 20% обследованных граждан трудоспособного возраста. За 2006­2007 гг. всего было выявлено 4 млн. случаев новых заболеваний, из них 70% на ранних стадиях .

Всего в 2008 г. было зарегистрировано (выявлено) 221,7 млн. случаев заболеваний, а в 2007 г. - 219,5 млн. человек, а в 1990 - 158,3 млн., т.е. рост составил 40% (а в пересчете на 100 тыс. населения заболеваемость увеличилась на 46%; рис. 14). Наблюдаемый рост за­болеваемости коррелирует с ростом смертности населения за этот период. Следует отме­тить, что реальная заболеваемость, требующая врачебного вмешательства, может быть еще выше, чем регистрируемая. Связано это с тем, что часть населения из-за низкой до­ступности медицинской помощи, особенно первичной медико-санитарной помощи, про­сто не обращается в медицинские учреждения (см. раздел 3.4).

На рисунке 14 представлена динамика общей заболеваемости по годам и по отдель­ным классам болезней на 100 тыс. населения (столбцы) в динамике 1990 по 2008г. Суще - ственно, что с 1990 по 2008г. возросло число случаев заболеваний, приводящих к смер­ти, например количество заболеваний системы кровообращения увеличилось в 2 раза, онкологических — на 60%. Частота приводящей к инвалидности патологии костно- мышечной системы и соединительной ткани, а также осложнений беременности, родов и послеродового периода возросла в 2 раза. На рисунке 14 представлена структура общей заболеваемости в 2008 г. по основным классам болезней. Среди причин заболеваемости преобладала патология органов дыхания (23,6%) и системы кровообращения (14%).

С 1990 г. отмечается резкое увеличение числа детей, родившихся больными или забо­левших в период новорожденности, и эта отрицательная динамика сохраняется (рис. 15). В 2000-2008 гг. больными оказались 40% всех родившихся детей, и только в 2009 - 2010гг. произошло снижение до 37%.

¹⁶⁶ ФОМС № i; 2009 г

167

Доклад министра здравоохранения и социального развития «О предварительных итогах ПНП «Здоровье» в 2006—2007 гг. и параметрах проекта и демографической политики в 2008 г., а также направлениях на долгосрочную перспективу» (2007).

^ V2P* л^¹ л^ Годы

1 2 -*- 3 -О- 4

Рис. 14. Общая заболеваемость в РФ на 100 тыс. населения в 2008г. (всего населения и по классам болезней):

столбцы - все заболевшие (слева ось ординат); кривые - заболеваемость по классам болезней (правая ось ординат); 1 - болезни системы кровообращения; 2 - болезни костно-мышечной системы 3 - осложнения беременности, родов и послеродового периода на 100 тыс. женщин в возрасте 15-49 лет; 4 - новообразования.

Следует отметить, что с 1990 по 2009 г. возросла первичная заболеваемость тубер­кулезом и некоторыми заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым пу­тем. Так, первичная заболеваемость туберкулезом выросла в 2,4 раза, причем почти треть больных с легочной формой туберкулеза имели запущенную форму заболевания.

Хотя первичная заболеваемость сифилисом и снижается с 1995 г., она по -прежнему остается в 9,6 раз выше, чем в 1990 г., и почти в 2,3 раза выше, чем в 1980г. А сама чис­ленность больных сифилисом, стоящих на учете в ЛПУ, в 6,7 раз выше, чем в 1990г. (в 1990 и в 2009гг., соответственно - 32,2 и 215 случаев на 100 тыс. человек)¹⁶⁸.

Постоянно растет число заболевших ВИЧ-инфекцией. В 2009г. по сравнению с 2000г. число зарегистрированных больных выросло в 4,2 раза до 333 тыс. человек или 235 случаев на 100 тыс. человек. Рост распространенности этих заболеваний свидетель­ствует как о социально-экономическом неблагополучии в обществе, так и о низкой эф­фективности профилактических программ.

¹⁶⁸ Здесь и далее, по данным Росстата. Ежегодный Статистический справочник 2009г.

Годы

Рис. 16. Число детей, родившихся больными или заболевших в период новорожденности, с массой тела более 1000 г:

столбцы (левая ось ординат) - абсолютное число детей, родившихся больными или заболевших в период новорожденности (тыс.);

кривая (правая ось ординат) - их доля от всех родившихся (%); на оси ординат указывают стрелки.

10.2.4. Инвалидность населения

Инвалидность в нашей стране с 1990 по 2009 г. меняется мало (рис. 16), в том числе не уменьшается доля лиц трудоспособного возраста среди всех лиц, впервые признанных ин­валидами, которая составляет 46,7%. Всего на 1 января 2010 г. зарегистрированы 13,134 млн. инвалидов, или 9,2% населения. В последние годы в структуре первичной инвалидно­сти преобладают заболевания системы кровообращения (41,3%), а также злокачественные новообразования (19,5%).

Рис. 17. Численность лиц, впервые признанных инвалидами, в возрасте 18 лет и старше.

1 - всего впервые признанных инвалидами (тыс.); 2 - абсолютное число инвалидов трудоспособного возраста, впервые признанных инвалидами (тыс., данные, начиная с 1995г.); 3 - доля инвалидов трудоспособного возраста от общей численности впервые признанных инвалидами (%).

10.2.5. Производственный травматизм и профессиональные заболевания

Хотя общий производственный травматизм в РФ начиная с 1990 г. постоянно снижа- ется и составил в 2009 г. 2,1 случая на 1000 работающих (всего 46 тыс. случаев), число пострадавших при несчастных случаях на производстве со смертельным исходом остает- ся высоким и составляет 0,09 на 1000 работающих (или 1,4 на 100 тыс. населения, по данным ВОЗ, 2009)¹⁷⁰. При этом российский показатель травматизма на производстве со смертельным исходом в 1,2 раза превышает аналогичный показатель в «старых» странах ЕС и равен показетлям в «новых» странах.

Численность больных с профессиональными заболеваниями (установленными впервые) находилась на уровне 1,9-2 человека на 10 000 работающих в период 1990- 2004 гг.; затем наблюдалось ее снижение. Сегодня уровень профессиональной заболе- ваемости составляет 1,7 случая на 10 000 работающих (или 5,7 на 100 тыс. населения). Этот показатель ниже, чем в большинстве стран ЕС, но это не является признаком благополучия с профессиональной заболеваемостью в нашей стране, так как большин-

Расчет показателя сделан по наиболее травмоопасным отраслям экономики (обрабатывающие отрасли, добыча полезных ископаемых, транс­порт, строительство).

170

ВОЗ регистрирует травматизм в расчете на юо тыс. населения. Сопоставления общего производственного травматизма между странами за­труднены вследствие различий в системе учета; более объективным показателем является сравнение числа пострадавших на производстве от несчаст­ных случаев со смертельным исходом.

ство случаев этой патологии не выявляется и/или не связывается с профессиональны­ми вредностями (Измеров Н.Ф., 2002). Неблагополучие в сфере производственного травматизма и профессиональных заболеваний отмечено также в докладе, подготов­ленном Минздравсоцразвития России «О реализации государственной политики в об­ласти охраны труда в Российской Федерации в 2008 г.» (см. раздел ????).

10.3. Государственные межведомственные программы по охране здоровья

До середины XX века роль служб «общественного здоровья», или охраны здоровья, в основном сводилась к контролю эпидемической обстановки и борьбе с инфекционными заболеваниями. Сегодня, когда в большинстве развитых стран доля неинфекционных за­болеваний составляет в заболеваемости и смертности населения более 80%, акцент в ра­боте этих служб также сделан на снижение влияния основных факторов риска, приводя­щих к этим заболеваниям.

В нашей стране со времен антиалкогольной кампании (1984-1987 гг.) никаких суще­ственных действий в этом направлении не предпринималось. Сама антиалкогольная кам­пания (несмотря на ее некоторые организационные недостатки) оказалась очень эффек­тивной. Реальное потребление алкоголя сократилось почти на 27%, что за 3 года привело к увеличению продолжительности жизни мужчин на 3,2 года и женщин — на 1,3 года¹⁷¹. Кроме того, существенно (на 56%) снизилась смертность от отравлений алкоголем. Смертность мужчин от несчастных случаев и насилия сократилась на 36%, от пневмонии — на 40%, от инфекционных заболеваний — на 20%, от болезней системы кровообраще­ния — на 9%; число алкогольных психозов уменьшилось в 3,6 раза.

Ряд отдельных профилактических мероприятий в последние 6 лет реализован обще­ственно-политической организацией «Лига здоровья нации», но они носили ограниченный характер и были направлены преимущественно на раннее выявление и лечение сердечно­сосудистых заболеваний. Поэтому очень важно, что в ноябре 2008 г. Президент РФ Д.А. Медведев объявил о необходимости начала антиалкогольной кампании, и что в «Концеп­ции долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г.» наконец было признано необходимым усиление мер по охране здоровья населения, а в бюджете Минздравсоцразвития России на 2009-2012 гг. были заложены 3,8 млрд руб. на формиро­вание у граждан РФ здорового образа жизни («Основные мероприятия» приоритетного национального проекта «Здоровье» на 2009-2012 годы, 2009).

10.3.1. Благосостояние государства и населения.

Смена экономического строя и соответствующее резкое ухудшение социально- экономических условий в стране оказали отрицательное влияние на здоровье населения России. Большинство граждан РФ с трудом приспосабливались к новым рыночным усло­виям жизни.

На рис. 23 показана динамика ВВП, реально располагаемых денежных доходов насе-

172

ления (по данным Росстата)¹⁷², и государственных расходов на здравоохранение (по дан­ным Г.Э. Улумбековой)¹⁷³в период 1991 - 2010гг. в % к 1991г. Видно, что после распада СССР и последующих экономических реформ 1992 - 1998гг., ВВП страны сократился на 39%, государственные расходы на здравоохранение упали на 1/3, а реальные доходы насе­ления упали более, чем в 2 раза, до значений 60 - 70-х гг. прошлого века.

В период 1999 - 2007гг. происходит рост всех этих показателей до уровня, превыша­ющего значения 1991г.: по ВВП - на 19%; по располагаемым денежным доходам населе­ния - на 12%; по государственным расходам на здравоохранение - на 30%. При этом рас­

¹⁷¹ По данным Немцова (2008г.).

¹⁷² Российский статистический ежегодник 2010г.

¹⁷³ Г.Э. Улумбекова «Здравоохранение в России. Что надо делать», ИГ «ГЭОТАР-Медиа», М. 2010г.

Рис. 23. Динамика ВВП, располагаемых денежных расходов населения и государственных расходов на здравоохранение в период 1991 - 2010гг. (1991 - 100%)

Однако в период 1999 - 2005гг. как демографические, так и показатели здоровья насе­ления наоборот ухудшились (см. рис. 2, 3, 4, 11). И только с началом реализации Нацио­нального проекта «Здоровье» (2005 - 2008гг.) под контролем высших руководителей гос­ударства, ситуация начала меняться в лучшую сторону.

С началом экономического кризиса 2008 в период 2008 - 2010гг., ВВП, государствен­ное финансирование здравоохранения и реальные денежные доходы населения оставались ниже уровня 2008г. или росли незначительно. Этим объясняется, что в этот период не произошло улучшения демографических показателей: ОПЖ и ОКС -, продолжался рост общей заболеваемости в стране, отсутствовало снижение заболеваемости по таким пато­логиям, как болезни систем кровообращения, новообразования, болезни органов пищева­рения, осложнение беременности, родов и послеродового периода и др. (см. рис. ???).

При обсуждении вопроса о благосостоянии государства следует отметить, что в РФ сложилась крайне высокая степень неравенства в распределении национального дохода между различными группами населения. На это обращают внимание и международные эксперты. Так, по словам нобелевского лауреата в области экономики Джозефа Стиглица, «по уровню неравенства Россия сравнима с самыми худшими в мире латиноамери­канскими обществами, унаследовавшими полуфеодальную систему».

ходы на здравоохранение в сопоставимых ценах достигли уровня 1990 г. только в 2006 г. (Всемирный банк, 2008). И это за 20 лет существования современной России!

Обычно неравенство в распределении доходов среди населения измеряется с помо­щью децильного коэффициент (ДК), который является отношением среднего уровня до­ходов 10% самых богатых к 10% самых бедных граждан от всего населения страны. Ди­намика ДК в период 1991 - 2009гг.показана на рисунке 18. Видно, что, если в 1991 ДК равнялась 4,5, то в 1994 - уже 15,1. В период 1996 - 2007гг. значение ДК выросло на 30% с 13 до 16,8 раз. В последние годы 2008 - 2010гг. величина ДК оставалась практически на постоянном уровне - 16,8 - 16,7.

Рис. 24. Динамика децильного коэффициента в период 1991 - 2009гг.

Для сравнения, самый низкий ДК имеет место в скандинавских странах: Дания, Фин­ляндия, Швеция - 3 - 4; в странах ЕС - 5 - 7, Южная Африка - 10, в США - 10 - 12, в странах Латинской Америки и Центральной Северной Африки - 15 - 40. В экономической теории считается, что при ДК больше 10 в стране появляются условия для социальных беспорядков.

Следует отметить, что ускоренное расслоение населения по доходам резко возросло в период 2003 - 2008гг. Это можно оценить, например, по двум показателям. Во-первых, по значительному росту величины ДК с 14 до 16,8 (на 20%) после 2002 - 2003 гг., именно то­гда, когда прогрессивная шкала налогообложения доходов была заменена на плоскую (налог со всех доходов 13% и 9% - от дивидендов от ценных бумаг). Во-вторых, по дина­мике роста числа долларовых миллиардеров. Если в 1999 - 2000гг. в мировом списке мил­лиардеров журнала «Forbes» вообще не было ни одного россиянина, то в 2009г. по версии журнала «Forbes»¹⁷⁴, в России уже 62 человека с состоянием свыше 1 млрд. $, а в 2010г. уже 101 (объем ВВП России в долларах, в пересчете по курсу ЦБ, 1,23 трлн. $). Для срав­нения, в США - 413 (объем ВВП - 14,3 трлн. $), в Китае - 115, (объем ВВП - 5 трлн. $). Или в России 1 миллиардер приходится на 12 млрд. $ ВВП; В США - на 35 млрд. $; в Ки­

¹⁷⁴ Рейтинг мировых миллиардеров 2011г. журнала Forbes.

тае - на 43,5 млрд. $. Т.е. число долларовых миллиардеров по отношению к объему ВВП в России больше, чем в США и Китае, соответственно, в 3 и 3,6 раза.

В России имеется также существенное неравенство по доходам между регионами. Например, между валовым региональным продуктам на душу населения в 10 самых бога­тых регионах России (Москва, Московская область. Ямало-Ненецкий АО, Ханты- Мансийский АО и др.) и 10 самых бедных регионах (республики Северного Кавказа, Ал­тайский край, республика Марий Эл, Брянская область, Ивановская область) практически не менялась в течение 10 лет с 1999 по 2009гг. и составляет 6,3 раза.

Данные об уровне средней заработной платы в различных регионах России за 2010г. показывают также значительную неравномерность распределения доходов. Из 83 регио­нов только в 25% (в 21 регионе) средняя зарплата выше среднероссийской (21200 руб.), и всего в 14 из них была выше средней российской на 20%. Это, кроме Москвы, Москов­ской области, Санкт-Петербурга, регионы богатые нефтью и газом: Тюменская область, Ямало-Ненецкий АО, Сахалинская область, Ненецкий АО, Ханты-Мансийский - Югра - или другими природными ресурсами: Якутия, республика Коми. В половине регионов России (46 регионов) средняя зарплата была ниже среднероссийской на 20%, и в трети (29 регионов) - ниже на 30%. Именно в этих регионах самые худшие показатели по демогра­фии и здоровью населения (см. Раздел 3 рис. ).

На рисунке 25 представлено распределение доходов между различными группами

175

населения РФ, проведенное Р.И. Нигматулиным и Б.И. Нигматулиным . В 2009г. денеж­ные доходы населения РФ в сумме составили 28,5 трлн. руб. Для анализа население стра­ны было разбито на 10 одинаковых по численности групп (или на 10% децильные группы) в порядке возрастания их денежных доходов. На десятую (самую богатую) децильную группу официально (т.е. задекларированными) приходится 31,7% доходов, а на самую бедную — 1,9%. Граждане самых первых двух групп составляют 20% населения РФ, и все они живут ниже или около прожиточного минимума. Следует отметить, что в последние 4 года (2007 - 2010гг.) численность населения с доходом ниже прожиточного минимума остается на одном уровне - 18,5 млн. или 13,3% от общей численности населения страны.

В России, при плоской шкале налогообложения и слабой системе контроля за сбором налогов, анализа неравенства распределения доходов по ДК недостаточно. Необходимо рассматривать более детально распределение доходов в самой богатой децильной группе, для этого население этой группы необходимо поделить на 10 равных частей, или центиль- ных групп (по 1%). Из рисунка 25 видно, что 91-я группа — самая бедная из богатых, имеет около 2% официального дохода всего населения. 100-я группа — самая богатая из богатых (или 1% населения страны) имеет с учетом незадекларированных доходов 50­100% от официального дохода всего остального населения страны. И почти весь этот до­ход является «теневым» для официальной статистики и налоговых органов и получается этой группой в иностранной валюте. Неучтенные доходы сверхбогатых авторами подсчи­таны на основании данных Росгосстраха, где указано, что 0,4% семей (200 тыс.) имеют ежегодные доходы более 30 млн. руб. в год (т.е. более 6 трлн. руб. в год), а 0,2% семей (100 тыс.) владеют 70% национального богатства.

10.4. Последствия проблем в демографии и состоянии здоровья населения

Если не будут предприняты специальные меры по снижению смертности населения и увеличению рождаемости, то по пессимистичным сценариям Росстата, то численность населения страны сократится к 2020 г. на 5,9 млн. человек и составит на начало 2021 г. 137 млн. человек, а к началу 2031 г. число россиян сократится на 12% и составит 127,4 млн. человек.

¹⁷⁵ «Кризис и модернизация России - тринадцать теорем» Б.И. Нигматулин, Р.И. Нигматулин. Москва, 2010г.

Такая депопуляция на огромных территориях России представляет угрозу нацио­нальной безопасности и может привести к нестабильности и резкому ухудшению управления страной. Экономический рост замедлится, так как он существенно зависит от роста числа здоровых и обученных лиц трудоспособного возраста и от числа здоро­вых лиц старше трудоспособного возраста, способных к активному труду. Угроза резко­го сокращения числа мужчин призывного возраста будет усугубляться ростом среди них числа лиц, непригодных к военной службе в связи с плохим здоровьем, алкогольной и наркотической зависимостью.

Самое большое различие в ожидаемой продолжительности жизни между мужчинами и женщинами (12 лет - 2010 г.) ведет к дестабилизации семей (нарушению устойчиво­сти браков) и исключительно высокой доле вдов в России. Сегодня в РФ доля вдов среди женщин в возрасте 20 лет и старше составляет 20% (Социальный атлас российских ре­гионов, 2009). Изменение соотношения численности мужчин и женщин также усугу­бит проблему низкой рождаемости в будущем.

Разница в показателях здоровья населения между жителями различных субъектов РФ, жителями города и села будет обострять существующие различия и приведет к обостре­нию социально-экономических проблем.

ВЫВОДЫ ПО РАЗДЕЛУ «Демография и показатели здоровья населения РФ»

• Анализ динамики общего коэффициента смертности в России показал, что распад СССР и последующие социально-экономические кризис в стране в период 1991 - 2010гг. привели к потенциальной потере численности населения в количе­стве 10,5 млн. человек за счет сверхсмертности по отношению к среднему уровню смертности в 1980 - 1990гг. Подобный анализ, проведенный по четырем республи­кам б. СССР (Россия, Украина, Белоруссия, Казахстан) показал, что в этих странах потеря населения составила 15,1 млн. человек, а пересчитанная на все населения б. СССР эта потеря составила - 19 млн. человек. Для сравнения в период Великой Отечественной войны 1941 - 1945гг. потеря населения СССР составила 26,6 млн. человек. Численность населения СССР - 194,5 млн. человек (на 01.01.1941г.) вос­становилась через 10 лет после окончания войны, в 1955 году.

• Анализ динамики коэффициента рождаемости и коэффициента фертильно- сти в России показал, что распад СССР и последующий социально-экономический кризис привел в период 1991 - 2010 год к потенциальному снижению роста чис­ленности населения в объеме 7,4 млн. человек из-за резкого снижения рождаемо­сти. Подобный анализ, проведенный по трем республикам б. СССР (Россия, Укра­ина, Белоруссия) показал, что в этих странах количество потенциально нерожден­ных детей из-за распада СССР составляет 10,5 млн. человек.

• Тогда потенциальная естественная убыль населения России в период 1991 - 2010 гг., из-за распада СССР и последующих социально-экономических ре­форм, составила 10,5 + 7,4 = 17,9 млн. человек

• Распад СССР и последующий социально-экономический кризис на постсо­ветском пространстве в период 1991 - 2010 г. привел к суммарной снижению чис­ленности населения в России, Украине, Белоруссии, Казахстане на 13 млн. человек.

• Анализ демографии и состояния здоровья населения России выявил, что большинство показателей существенно хуже, чем в РСФСР в период 1985-1990 гг., и значительно хуже чем в «новых» и «старых» странах ЕС.

• Низкие показатели рождаемости и высокие показатели младенческой смерт­ности в РФ свидетельствуют о том, что одним из приоритетов в политике здраво­охранения должна стать охрана здоровья детей и женщин детородного возраста.

• Анализ возрастной структуры и причин смертности, заболеваемости и инва­лидности взрослого населения РФ показал, что приоритетом государственной по­литики в области здравоохранения должно стать улучшение здоровья населения трудоспособного возраста, причем акцент должен быть сделан на борьбу с заболе­ваниями системы кровообращения и внешними причинами смертности (в частно­сти, от ДТП и самоубийств) и онкологическими заболеваниями.

• Неуклонный рост доли пожилого населения диктует необходимость разви­тия медико-социальной службы или услуг по длительному уходу за пожилыми па­циентами и инвалидами, не способными к самообслуживанию.

• Рост заболеваемости и высокие показатели инвалидности населения показы­вают, что наряду с усилением профилактики и раннего выявления заболеваний необходимо увеличить доступность медицинской помощи, особенно в амбулатор­ных условиях. Активное выявление новых случаев заболеваний только тогда при­ведет к снижению инвалидности и смертности, когда государственная система здравоохранения будет обладать достаточными ресурсами для своевременного ле­чения и реабилитации больных (высокоэффективная лекарственная терапия в ам­булаторных условиях, возможности для восстановительного лечения и реабилита­ции, высокотехнологичные методы лечения, соответствующие международным стандартам).

• Существенное неравенство в показателях здоровья между жителями различ­ных субъектов РФ, сельским и городским населением требует от системы здраво­охранения мер, направленных на выравнивание финансовых и материаль­но-технических условий оказания медицинской помощи.

Децильные группы

Рис. 25. Распределение денежных доходов населения РФ:

синие столбцы (левая ось ординат) • доли доходов по децильным (10%) группам населения; белый и сиро-черный столбцы (правая ось ординат) - доли доходов по центильным (1%) группам населения самой богатой децильной группы.

Существующая плоская шкала налогообложения, а также уход от уплаты налогов гос­ударству наиболее обеспеченных категорий населения не позволяют сформировать доста­точные объемы средств в бюджете РФ, в том числе и солидарных средств на систему здравоохранения.

Из такого анализа следует, что в РФ для справедливого распределения национального богатства между населением, в том числе наполнения солидарной системы здравоохране­ния, требуются пересмотр плоской шкалы системы налогообложения доходов (13% для всех размеров доходов) и усиление контроля государства над уклонением от уплаты нало­гов, так, как это принято сегодня в развитых странах. Например, в странах ЕС и США су­ществует прогрессивная шкала налогообложения населения, и богатые отдают большую долю (50-60%) своих доходов, чем бедные, а любая неуплата налогов жестко контролиру­ется и наказывается.

10.5. Экологические факторы и условия труда на производстве

В России в связи с уменьшением промышленного производства основные экологиче­ские показатели (загрязнение промышленными отходами атмосферы, водоемов, санитар­ное состояние питьевой воды) с 1990 по 2007 г. несколько улучшились. Вместе с тем зна­чительная часть населения целого ряда промышленных городов страны по-прежнему проживает в неблагоприятных экологических условиях. Росгидромет определил перечень из 90 городов с наиболее неблагоприятной экологической обстановкой, связанной с вы­бросом в атмосферу более 1 тыс. тонн загрязняющих веществ от промышленных предпри- ятий¹⁷⁶. Из этого перечня можно выделить 12 самых «грязных» городов России по уровню выбросов в атмосферу загрязняющих веществ (более 100 тыс. тонн), отходящих от про­мышленных предприятий. Это в первую очередь г. Норильск (202 тыс. чел.) - 9,5 т. на 1 человека , а далее в порядке уменьшения: Череповец (310 тыс. чел.) - 0,9 т. на чел., Ангарск (241 тыс. чел.) - 0,86 т. на чел., Липецк (502 тыс. чел.) - 0,6 т. на чел., Магнито­горск (410 тыс. чел.) - 0,56 т. на чел, Новокузнецк (564 тыс. чел.) - 0,5 т. на человека, Братск (250 тыс. чел.) - 0,46 т. на чел, Нижний Тагил (373 тыс. чел.) - 0,3 т. на чел., Омск (1 млн. 154 тыс. чел.) - 0,17 т. на чел, Красноярск (963 тыс. чел.) - 0,15 т. на чел., Уфа (1 млн. 62 тыс. чел.) - 0,13 т. на чел, Челябинск (1 млн. 130 тыс. чел.) - 0,1 т. на чел. Для сравнения в таких мегаполисах, как Москва (11 млн. 514 тыс. чел.) и Санкт-Петербург (4 млн. 849 тыс. чел.), уровень выбросов составлял соответственно 63 и 57 тыс. тонн (соот­ветственно, 0,005 т. на чел. и 0,012 т. на чел.) (рис. 26.). По загрязнению почвы химиче­скими веществами (зарин, диоксины и др.) самый загрязненный город мира - Дзержинск в Нижегородской области (РБК Daily, 2007).

Большинство этих городов - это зоны экономической активности крупнейших олигар­хов России: ОАО «Норильский никель», «Череповецкий металлургический комбинат», «Ангарская нефтехимическая компания», «Новолипецкий металлургический комбинат» (Владимир Лисин), «Магнитогорский металлургический комбинат», «Новокузнецкий алюминиевый завод компании «РусАл», «Братский завод ферросплавов», «Нижнетагиль­ский металлургический комбинат» (Р.А. Абрамович), «Омский нефтеперерабатывающий завод» (Газпром нефть), «Красноярский металлургический завод», ООО «Нефтегазодобы­вающее управление «Уфанефть», «Челябинский трубопрокатный завод».

Еще один фактор, повлиявший на ухудшение здоровья трудоспособного населения, - это занятость на производствах с условиями труда, не отвечающими гигиеническим нор­мам. По данным Росстата (2010), с 1990 по 2009 г. доля таких работников возросла в 1,3-2 раза в промышленном производстве (в зависимости от вида производства) и в 3,8 раза среди работников транспорта. В 2009 г 40% рабочих в добывающих отраслях промыш­ленности, 28% - в обрабатывающих производствах, 31% - в энергетике и 26% - на транс­порте и связях работали в условиях, не отвечающих гигиеническим нормативам условий труда.

¹⁷⁶ По данным Росстата, 2011г. «Россия в цифрах. Официальное издание. 2011г.».

¹⁷⁷ По данным РБК Daily (2007), Норильск является четвертым из десяти самых «грязных» городов мира (http://www. rbcdaily.ru/2007/09/13/focus/292917).

По данным Роспотребнадзора, в 2008 г. условия труда на 77% предприятий России были отнесены к опасным и неблагоприятным для здоровья работающих. Наиболее высо- кие показатели численности работников, занятых в условиях, не отвечающих санитарно- гигиеническим нормам, наблюдались в Кемеровской (51,1%), Архангельской (42%), Ма- гаданской (41,4%), Мурманской (40,15) областях и Еврейской автономной области (41,1%).

Анализ, проведенный Институтом медицины труда (2002), показал, что это обуслов- лено несовершенством технологических процессов, износом основных фондов и крайним невниманием к охране труда со стороны работодателей. На производствах практически свернуты программы по охране и улучшению условий труда, формированию здорового образа жизни; закрылись медико-санитарные подразделения и отделы охраны труда на промышленных предприятиях с вредными условиями труда; снизилась обеспеченность

работников средствами индивидуальной защиты.

Рис. 26. Количество выбросов на душу населения в различных городах.

Все это вкупе с недостаточной эффективностью лечения профессиональных заболева­ний и свертыванием мощностей производственной медицины приводит к росту професси­ональной заболеваемости и травматизма, в том числе и к росту запущенных случаев про­фессиональной патологии. Так, анализ причин заболеваемости в РФ показывает, что до 40% заболеваний трудоспособного населения прямо или косвенно связаны с неудовлетво­рительными условиями труда (Минздравсоцразвития РФ, доклад «О реализации государ­ственной политики в области охраны труда в Российской Федерации в 2008 году», 2009).

Выводы по разделу

• Из рассматриваемых факторов, повлиявших на ухудшение здоровья населения РФ в период с 1990 по 2007 г., преимущественную роль сыграли нездоровый образ жизни, а именно высокая распространенность алкоголизма, табакокурения и наркомании среди населения страны, а также плохие условия труда на производстве. Не проводились пропа­ганда здорового образа жизни и охрана здоровья населения страны. Основная причина сложившейся ситуации — отсутствие государственной политики, направленной на улуч­шение здоровья населения.

• Активная государственная политика (в том числе ограничительные и запретитель­ные меры), направленная на улучшение здорового образа жизни, может привести к суще­ственному улучшению здоровья населения в короткие сроки (пример — антиалкогольная кампания в РФ).

В Стратегии развития здравоохранения должны быть предусмотрены детальные и научно обоснованные программы в области охраны здоровья населения по следующим приоритетным направлениям: 1) пропаганда здорового образа жизни и медико-санитарное просвещение населения; 2) специальные программы, направленные на снижение табако­курения, потребления алкоголя и наркотиков, особенно среди молодежи; 3) создание условий для активного занятия спортом и отдыха, здорового питания населения; 4) охрана труда на производстве, а также профилактика и своевременное лечение профессиональ­ных заболеваний; 5) программу улучшения неблагоприятной экологической обстановки в наиболее «грязных» городах России.

Выводы и предложения

1. Итоги 1990-2010: российский народ вымирает от болезней, алкоголя, наркоти­ков. Социальное расслоение населения достигло критических величин. Производ­ство разрушается, леса горят, провода рвутся, трубы текут, самолеты падают, ко­рабли тонут; из страны бегут люди и капиталы. Чиновники некомпетентны и кор­румпированы. Законы бестолковы. Процедуры сложны и избыточны. Власть не справляется со своими задачами.

2. Необходимо существенно повысить доходы бедных, т.к. низкий покупатель­ский спрос населения пагубно сказывается на развитии производительных сил Рос­сии. Для решения этой задачи российский бюджет можно удвоить, т.е. получить дополни­тельно не менее 10 трлн. руб. за счет оптимизации налогообложения доходов физических лиц, за счет введения налога на дорогую недвижимость и роскошь, за счет отмены пре­дельной величины годового дохода (463 тыс. руб.), выше которой не берут социальные взносы, за счет совершенствования НДПИ, за счет существенного снижения ставки воз­мещаемого НДС при экспорте сырья и полусырья, за счет увеличения акцизов на табак и алкоголь. Соответственно могут быть удвоены пенсии, а также затраты на образование, здравоохранение, науку, культуру.

3. Социальные и демографические проблемы России обостряет острая нехватка жилья. Жилье недоступно для абсолютного большинства. Число семей, улучшающих жи­лищные условия, постоянно снижается: 1990 год - 1.296 тыс. семей, 2000 - 253 тыс., 2009 - 147 тыс. Для решения проблемы необходимо упростить и удешевить процедуры согла­сования строительства и существенно (в 2-3 раза) снизить его стоимость; ввести налог на недвижимость (на излишнюю жилую площадь), что снизит число желающих покупать и держать лишние квартиры про запас; желающим строить жилье для себя надо давать бес­платно землю и также бесплатно подводить воду, электроэнергию и газ.

4. Главная задача российской модернизации - остановить нарастающий вал из­держек. «Ситуация с издержками в российской промышленности вопиет о необходимости модернизации даже сильнее, чем сырьевая зависимость нашей экономики или убогая си­стема государственного управления. С 2001 по 2010 год издержки на производство одной тонны калийных удобрений выросли в 2,6 раза, бензина Аи-95 - в 3,1 раза, асфальта - в 3,7 раза, металлопроката - в 3,8 раза, на добычу 1 тонны угля - в 4,2 раза, 1 тыс. кубомет­ров газа - в 6 раз» (В.Иноземцев).

5. При существующей в нашей стране экономической и политической системе одинаково неэффективны и государственные, и приватизированные предприятия.

Главная причина неэффективности госсектора состоит в том, что чиновники, представля­ющие государство, при управлении госимуществом действуют не во благо страны, а в своекорыстных интересах. Пока чиновники не будут отделены от бизнеса, успехов в экономике можно не ждать. Не менее важными факторами являются некомпетентность чиновников и их безответственность. Не находит подтверждения и тезис о том, что в Рос­сии приватизированные предприятия работают эффективнее государственных. Анализ постприватизационного развития ряда инвестиционно привлекательных компаний топ­ливно-энергетического комплекса, лесной, деревообрабатывающей и целлюлозно- бумажной промышленности и других отраслей которые перешли во владение частных собственников показывает, что большая их часть не сумела обеспечить эффективное управление. Новые хозяева (во многих случаях те же чиновники) не заинтересованы раз­вивать предприятия, осуществлять научно-технологический прогресс.

6. Эффективность большинства отраслей необходимо повысить. «Значительное число отраслей российской экономики действуют в не вполне рыночной среде. Поступле­ния от экспорта нефти ограничиваются экспортной пошлиной, реализация газа и электро­энергии на внутреннем рынке - тарифами, многие отрасли объявлены стратегическими, а использование выделяемых на их развитие средств непрозрачно. Государственные инве­

стиции столь неэффективны, что это отпугивает и коммерческих инвесторов. Достаточно сказать, что инвестиционная программа «Газпрома» с 2004 по 2010 г. выросла в 3,2 раза в рублевых ценах, в то время как добыча газа упала на 6,7%; инвестиции в дорожное строи­тельство в тот же период выросли в 2,8 раза, но объем ввода новых дорог не увеличился». (В.Иноземцев)

7. Главная задача государства - снижение коррупции, которая пожирает Россию.

«В нашей стране все затевается только и исключительно с целями: распила государствен­ных денег; выплаты отката лицам, от которых зависит принятие решения о выделении этих государственных денег; получения превентивных взяток (так называемого заноса) лицами, влияющими на ход проекта на всех его стадиях. Говорят, что у нас, в РФ, сфор­мировалась экономика трубы. Это не совсем так. Труба - это всего лишь бессловесное ме­таллическое орудие этой экономики. Основу же ее составляют три понятия, они же фак­торы, они же источники и составные части: а) Распил; б) Откат; в) Занос. Это экономика РОЗ. Ни люди, ни идеи, ни частные или общественные потребности, ни национальные ин­тересы, в конце концов, не имеют никакого значения. Вернее, если правильно посчитана сумма РОЗ, то к этому можно пристегнуть и национальные интересы, и модернизацион- ный прорыв в наступающее завтра» (С.Белковский). Только ужесточением наказаний про­блему решить невозможно. Коррупцию можно минимизировать совершенствованием процедур, регламентов, законов. Наиболее перспективные направления борьбы с корруп­цией - публичность компаний, наведение порядка с ценообразованием при госзаказе, лик­видация оффшорных схем, повышенное налогообложение нетоварных переводов за ру­беж, проверка соответствия расходов физических лиц их доходам.

8. Чиновники, представляющие государство и действующие от его имени, озабо­чены личными проблемами и некомпетентны; они не отвечают за результаты своей работы. Пока это будет продолжаться, России на успех рассчитывать не приходится. Применительно к оборонной промышленности главный конструктор стратегических ракет академик Ю.Соломонов говорит: «Все очень часто спрягают и склоняют Советский Союз. Но при многих недостатках в Советском Союзе что было? Государство помогало рабо­тать. Сейчас с точки зрения общего подхода государство мешает. И руководители пред­приятий, которые являются основным исполнительным звеном, сталкиваются с этим каж­додневно». К сожалению, это можно отнести ко всем отраслям народного хозяйства.

9. Еще одна важнейшая задача - реиндустриализация России. «Современный мир пока еще остается миром индустриальным. На сырье в 2009 г. приходилось 16,1% мирово­го товарооборота, на услуги - 18,9%. 65% занимали промышленные товары. Среди 20 крупнейших американских экспортеров 15 - индустриальные гиганты и лишь пять - тех­нологические. Технологии - ничто, если только они не могут быть применены в промыш­ленности и, будучи овеществлены в готовой продукции, завоевать мировые рынки. Сего­дня технологии меняют облик экспорта той или иной страны не сами по себе, а как сред­ство эффективного и массового производства индустриальных благ. В этом вопросе Рос­сия не является значимым конкурентом не только Западу, но и остальным странам БРИК. Чтобы добиться признания в мире, мало получить его от политиков, боящихся «Верхней Вольты с ракетами», или от конкурентов-нефтеэкспортеров, рассуждающих о «северной Нигерии». Страна должна стать известной рядовому потребителю, ежедневно и ежечасно сталкивающемуся с «визитными карточками» многих стран в виде этикеток на промыш­ленных товарах. Частота упоминания государств на этих важнейших носителях информа­ции заставляет людей во всем мире судить о значимости той или иной страны в мировой экономике, способностях и талантах ее народа. Распространение лейбла Made in Russia - вот что должно стать национальной идеей модернизирующейся России. Это - единствен­но значимый индикатор успеха отечественной модернизации». (В.Иноземцев).

10. Необходимо повысить эффективность бюджетной политики. «В бюджете 2011 г. заложены расходы на 20 с лишним федеральных целевых программ - но ни разу при подведении итогов исполнения бюджетов предыдущих лет не поднимался вопрос эффек­

тивности использования этих средств. Термин «бюджетирование по целям» так и остался в теоретическом обороте, не дойдя до практического приложения. Такие базовые эконо­мические категории, как «производительность» и «эффективность», при обсуждении бюджета не употребляются. То есть цель бюджетного процесса в современной России - выделение и расходование денег, но не получение результата. А ради этого предпринима­ется то, что и делает радостной и успешной жизнь чиновника: отъем денег у хозяйствую­щих субъектов и пропускание их через бюрократическое «чистилище». Вместо того чтобы позволить эффективному бизнесу финансировать собственное развитие, государство по­вышает налоги, полагая, что ему виднее, как и какие отрасли хозяйства развивать». (В.Иноземцев).

11. Необходимо начинать реальную борьбу с оффшорами. Почти все, что в прошлые годы было построено нашими отцами и дедами и досталось новым собственни­кам менее чем за 1% балансовой стоимости, сегодня России не принадлежит и находится в оффшорах. Оффшоры - угроза национальной безопасности России. Если бы завтра все оффшорные зоны были закрыты, бюджет нашей страны был бы в два раза больше, и мож­но было бы еще раз (см. выше п. 2) удвоить расходы на здравоохранение, образование, науку, культуру, оборону. Имея ограниченные возможности вывоза средств за границу, обладатели больших доходов вынуждены были бы вкладывать их в проекты на террито­рии России: заниматься модернизацией промышленности, наращивать выпуск всех видов продукции, конкурировать между собой, завоевывать внешние рынки. В результате рос­сияне жили бы пусть беднее европейцев, но не в пять, а, скажем, в два раза. Давно назрел вопрос о перерегистрации в России предприятий, находящихся на ее территории.

12. России нужна современная налоговая система. При сложившейся налоговой си­стеме у нас нет ни единого шанса не только на достижение поставленных целей модерни­зации экономики, но и вообще на сохранение ее производственного потенциала. В совре­менной налоговой политике России можно выделять сколько угодно «полезного и разум­ного», но никак нельзя уйти от конечной ее оценки как политики катастрофически вред­ной по отношению к народу как главному приоритету этой политики. Раз народ при этой политике самосокращается без видимых внешних причин, вроде вражеского нашествия, стихийного бедствия или эпидемического заболевания - то иного вывода сделать просто нельзя. На самом деле, в истории еще ни один народ не вымер просто из-за своего неже­лания (или неумения?) производить необходимые для себя вещи и продукты, всегда это были какие-то иные причины - или нашествие внешних врагов или плохое управление со стороны своей власти. Экспертно-аналитическим центром «Модернизация» разработана Налоговая доктрина современной России и указаны направления совершенствования рос­сийской налоговой системы. На основе этой работы следует создать Новый Налоговый кодекс.

13. Пора кончать с «обналичкой»» и выводом активов из России. В России имеет место массовое незаконное «обналичивание» и незаконный вывод средств за границы России. Этому способствует «ограниченная ответственность» компаний и полная, как правило, безответственность физических лиц, представляющих эти компании, управляю­щих ими или использующих эти компании как прикрытие для своей противозаконной де­ятельности. Поэтому в своей практике налоговые органы за рубежом используют «прин­цип транспарентности», позволяющий им видеть «сквозь» юридическую конструкцию компании неблаговидные или просто преступные действия лиц, которые в этой компании работают или ею прикрываются. Этот опыт был бы полезен и для России.

14. Деньги должны быть наполнены реальным содержанием. Всякое манипулиро­вание товарной стоимостью денежных единиц и создание возможностей для накопления непогашаемых денежных долгов как во внутринациональном обороте, так и в междуна­родных отношениях, закономерно создает предпосылки для сползания в хронические фи­нансовые кризисы, разрушительно отражающиеся на экономическом развитии. Един­ственной возможностью устранения этой угрозы является возврат к товарной основе денег

и переход к такому механизму регулирования товарных отношений, который бы исключал в принципе возможность для отдельных экономических субъектов и государств существо­вать за счет накопления долгов перед другими субъектами хозяйственного оборота. Этих целей можно добиться путем создания региональной (и позднее - мировой) валюты, осно­ванной на реальных товарных ценностях, не зависящих от воли или произвола любых сторон и участников региональных (международных) отношений; судьбу мировой финан­совой системы нельзя оставлять в руках правительства одного государства. Интересам России, как страны, богатой естественными ресурсами, более всего соответствует пред­ложение Дж. Сороса создать систему мирового центрального банка и ввести мировую ва­люту, основанную на нефти. В этом случае любая страна может создавать свои валютные резервы в нефтяных запасах, определенных мировым банком нефтедобывающих стран, и эти запасы будут контролироваться мировым банком на международной основе, что га­рантирует собственнику такого валютного нефтяного резерва неограниченные права в его использовании (продажи, передачу в виде залога, и т.д.).

15. Товарное производство, ориентированное на внутренний спрос, - лучшее средство предотвращения кризисов. С учетом огромной величины государственного долга у США, можно предположить, что именно от них исходит сегодня главная опас­ность мировой экономике. К сожалению, и российская экономика находится в полной за­висимости от экономики Соединенных Штатов: когда в США легкий насморк, в России воспаление легких. Все очень просто. США - самый крупный игрок на мировом рынке. В 2010 году они произвели более 24% мирового ВВП (Россия - 2,1%) и импортируют еже­годно из стран зоны евро, Японии и Китая продукцию на сумму $1645 млрд. (для сравне­ния: расходы Федерального бюджета РФ в 2010 г. - $330,9 млрд., США - $3456 млрд.). При этом сальдо торгового баланса США (разница между импортом и экспортом) соста­вила $761,6 млрд., в том числе в торговле с Китаем - около $200 млрд. Если США умень­шат свой импорт, упадет производство в Европейском Союзе, Японии и Китае и упадут цены на российскую нефть, на которых держится российская экономика. Таким образом, зависимость России от США очевидна. Решение нашей проблемы очень простое. Надо вспомнить, что главным источником богатства является человеческий труд. Надо сделать так, чтобы в нашей стране было выгоднее перерабатывать сырье, чем вывозить его; про­изводить товары, чем торговать ими; развивать и внедрять передовые технологии, а не «внедрять банковские продукты»; и просто трудиться, а не «выбивать» льготы у государ­ства. Сейчас же весь механизм государственного управления «завязан» на раздел нефтега­зовых доходов, на маневрирование денежной массой и обменным курсом рубля, и т.п. - по принципу «собирать» (с народа фискальные доходы и административные «откаты») и «делить» (на бюджетные трансферты и социальные пособия). Надо не продавать свои недра, а производить продукцию и, в первую очередь, для внутреннего рынка, т.е. вспом­нить о «простом продукте», о котором говорили Адам Смит и А.С.Пушкин.

16. Необходимо ввести прогрессивную шкалу подоходного налога, повысив необлагаемый налогом доход хотя бы до 10.000 руб. в месяц. Для увеличения налого­вой базы подоходного налога следует:

• устранить необоснованную «морализацию» налогообложения, которая заключается в предоставлении фактического иммунитета от налогов для доходов, полученных пре­ступными или не совсем законными путями (что давно сделано во всех развитых странах);

• отменить исковую данность для укрываемых от налогообложения доходов, имуще­ства и капиталов (практика практически всех развитых стран);

• существенно ограничить или даже вовсе отменить «налоговую тайну» (реально для основной массы налогоплательщиков ее и сейчас не существует, а фактически ее защитой пользуются только преступники и коррупционеры).

17. Подоходным налогом следует облагать доходы в любой форме. Если в России имеет место практика «обналичивания» денежных сумм, то в развитых странах, наоборот, преступные круги ищут возможности «завести» наличные суммы незаконно по­

лученных доходов на безналичные счета в банковской системе. Такое различие связано с тем обстоятельством, что в развитых странах полученные любым образом наличные день­ги невозможно каким-либо образом использовать, пока они не положены на банковский счет и с них не уплачены соответствующие налоги. Отсюда в США появилось понятие «отмывания» денег, которое в России неизвестно и не имеет какого-либо смысла. Объяс­нение таких различий в том, что в России преступно нажитым средствам практически обеспечивается полный иммунитет от налогов. Можно на эти деньги свободно приобре­тать имущество, покупать акции, автомашины, яхты и т.д. Совершенно обратная ситуация

• в развитых странах. Там сам факт появления у лица дохода, имущества, вклада в банке уже составляет налоговое событие, а недекларирование этого дохода или имущества и не­уплата с них налога означает совершение серьезного правонарушения, которое карается независимо от того, докажут ли правоохранительные органы факт уголовного преступле­ния при получении этого дохода и завладения этим имуществом.

18. Следует облагать подоходным налогом доходы из всех источников. По примеру развитых стран при заполнении налоговой декларации следует указывать следу­ющие источники дохода (с одним источником и малым доходом декларацию не сдают):

• проценты по вкладам.

• дивиденды;

• доходы от недвижимости;

• доходы от предпринимательской деятельности;

• заработная плата;

• бонусы;

• выходные пособия, пенсии;

• случайные доходы;

• смешанные, разносторонние доходы;

• доходы от капитала.

18. В безотлагательном реформировании нуждается финансово-банковский сектор России. Последний кризис, спровоцированный алчными и безответственными банкирами, и последствия которого до сих пор остро ощущаются практически во всех странах мира, показывает, что в отношении к банкирам и финансистам многое нужно ме­нять. Настало время вернуть бизнес финансового посредничества в обычное рыночное русло, когда посредник полностью отвечает за сохранность доверенного ему имущества (для банкира, это - деньги клиентов), полностью отвечает за убытки, возникающие у его клиентов в результате его деятельности, и получает свое законное вознаграждение только после расчета со всеми его контрагентами. В нынешней же системе банковской деятель­ности все устроено вверх ногами: банкир вначале погашает все свои текущие расходы, фиксирует свои прибыли (в виде окладов, премий, бонусов, опционов, и т.д.), и только за­тем объявляет: «У нас не хватает средств для выплат по нашим обязательствам! Акционе­ры, довносите еще капитал!». Если этого не хватает, то банкир бросает второй клич: «Государственный страховой фонд, дайте денег на выплаты вкладчикам!». Если же и это не помогает, то новое обращение, уже всем - и вкладчикам, и акционерам, и государству: «Мой банк банкрот, я увольняюсь, дальше разбирайтесь без меня». Иначе говоря - делите теперь убытки от моей деятельности, я свои прибыли уже получил и с ними удаляюсь. И государство для этой схемы сделало все возможное.

19. Залоговые аукционы и дело «Юкоса» можно отнести к наиболее круп­ным аферам нового времени. Без их учета невозможно понять логику многих процессов, происходящих в нашей стране, логику ее экономического развития. Владение предприя­тиями, приобретенными в процессе залоговых аукционов, до сих пор не узаконено. Это тормозит их развитие и инвестиции в промышленное производство России. Вопрос необ­ходимо срочно решать. Собственность следует узаконить на приемлемых для нашей стра­ны условиях, а Ходорковского выпустить из тюрьмы.

18. Залоговые аукционы. Декларировалось, что под залог 12 пакетов акций бралось $650 млн. (менее 1% остаточной стоимости предприятий и даже меньше их годо­вой прибыли). При этом Министерство финансов предварительно переводило деньги в банк залогодержателя. Это были именно те суммы, которые потом выдавались государ­ству как бы в кредит. Сами банки были частями тех корпораций, которые и покупали у государства собственность под видом залога: в банке «Менатеп» проходил залоговый аукцион по ЮКОСу, в банке ОНЭКСИМ по «Норильскому никелю» и т.д. Банки перево­дили на счет государства деньги с другого счета, на котором их загодя поместило госу­дарство. Но и после этого вырученные средства все равно оставались в том же банке. По­лучается, государство кредитовало себя своими же деньгами, а в залог отдавало банкам свои пакеты акций наиболее привлекательных предприятий. Оформление госпредприятий в собственность банкиров прошло на рубеже 1996-97 годов, когда государство сделало вид, что не смогло вернуть им якобы от них полученные кредиты. Таким образом, все сделки по передаче активов новым собственникам носили явно притворный характер, что в Гражданском кодексе является несомненным основанием для их отмены. По-видимому, государство (его руководство) решало проблему перехода от социализма к капитализму, предполагая, что частный собственник будет управлять предприятиями более эффектив­но. Но этого не произошло. Одна из причин в том, что владение собственностью до сих пор не узаконено.

19. «Дело Юкоса». Юкос работал по тем же схемам, что и другие крупные собственники. На сомнительность этих схем обратила внимание Счетная Палата РФ в 2001-2002 г.г., проверяя ОАО «Сибнефть». Было установлено, что ОАО "Сибнефть" осу­ществляло свою деятельность через юридических лиц, зарегистрированных в зонах льгот­ного налогообложения (Республика Калмыкия, Чукотский автономный округ), выполня­ющих роль посредников. Эти юридические лица приобретали весь объем добытой нефти и реализовывали на том же узле учета нефти по цене в 2-3 раза выше цены приобретения. При этом сырая нефть с узла учета нефти не транспортировалась и не меняла своих физи­ческих свойств, часть нефти реализовывалась на экспорт, а часть направлялась на произ­водство нефтепродуктов, которые в дальнейшем закупались ОАО "Сибнефть". Владель­цами нефти юридически являлись посредники; в то же время организацию и оплату транспортировки и переработки нефти на территории Российской Федерации осуществля­ло ОАО "Сибнефть". Таким образом, весь производственный процесс осуществляло и оплачивало ОАО "Сибнефть", а посредники лишь аккумулировали прибыль, не выполняя при этом функциональных операций. Только за 2001 год бюджет недополучил в виде налогов 10,1 млрд. рублей. Счетная Палата отметила, что данные сделки не противоречат действующему налоговому законодательству, позволяющему налогоплательщикам суще­ственно минимизировать свои обязательства перед государством. В соответствии с Граж­данским кодексом Российской Федерации сделки можно признать недействительными только по решению суда, если будет обоснованно доказан их мнимый или притворный характер. Вместе с тем все условия, предусмотренные договорами между ОАО "Сиб­нефть", его дочерними предприятиями и посредниками, в полном объеме исполнены, а иных оснований для признания взаимоотношений (сделок) мнимыми и недействительны­ми в действующем законодательстве не оговорено. Таково мнение Счетной Палаты. Юкос отличался тем, что он работал эффективнее других и больше других приносил пользы нашей стране. «Дело Юкоса» показало, кто в нашей стране самый главный и как можно решать проблемы. В результате «Дела Юкоса» рост добычи нефти в России упал с 10% в 2001-2004 годах до 2% после 2004 года, одновременно вдвое снизились темпы роста про­мышленного производства, и ускорился вывод капиталов за рубеж.

20. Избыточное социальное неравенство населения России - тормоз ее эко­номического развития. При оптимальном перераспределении доходов, снижающим ве­личину коэффициента дифференциации до 7-10, рост ВВП в России в период 2000-2007 годов мог бы быть выше фактического на 30-50%., а при годовом росте реальных доходов

на 10% можно было бы выйти на положительный естественный прирост населения. Треть официально работающих нашей страны получают зарплату (апрель, 2010) не более 10 тыс. рублей, а 47% - не более 13,8 тыс. руб. Как содержать семью с одним кормильцем при установленном душевом прожиточном минимуме 5.700 руб. в месяц?! Одновременно 0,4% российских семей (200 тыс.) имеют ежегодные доходы более 30 млн. руб. в год (т.е. более 6 трлн. руб. в год), а 0,2% семей (100 тыс.) владеют 70% национального богатства. Такое расслоение существенно затрудняет экономическое развитие нашей страны и отри­цательно сказывается на политической стабильности. Снижение избыточного неравенства обеспечивается введением прогрессивной шкалы подоходного налога.

18. При управлении экономикой следует руководствоваться теорией меж­отраслевого баланса, разработанной лауреатом Нобелевской премии В.В.Леонтьевым и применяемой во всех развитых странах, кроме России. Суть этой теории состоит в том, что для жизнеобеспечивающих товаров, потребляемых на внутреннем рынке, необходимо сбалансировать рублевые цены с издержками производства, а со сбалансированными це­нами необходимо сбалансировать зарплаты трудящихся. Затем следует сбалансировать возможности производительных сил с потреблением, с остро необходимой модернизацией производства и с доходами богатых, идущими на сверхпотребление и вывоз их капиталов заграницу. Только так можно создать условия для реального роста производства товаров и устойчивости страны. Расчеты показывают, что в сбалансированной экономике цена бен­зина АИ-92 в России не превышает 10 руб./л.

19. Налоговое регулирование - эффективное средство развития несырье­вой инновационной экономики. Снижением налогов в первую очередь надо стимулиро­вать те отрасли, которые могли бы обеспечить массовую занятость населения и при этом не потребовали бы от государства вложения больших дополнительных средств, которых у Государства нет. К этому сектору экономики следует отнести легкую, текстильную и по­лиграфическую промышленность, деревообработку и производство мебели, малые пред­приятия обрабатывающего и инновационного секторов, сельскохозяйственное машино­строение, машиностроение для легкой, пищевой и полиграфической промышленности, производство бытовой техники, производство микроэлектроники, разработку программ­ного обеспечения и некоторые другие отрасли, для которых снижение налогов могло бы дать существенный эффект. Если для указанных предприятий снизить социальные взносы, НДС и Налог на прибыль до 10%, предприниматель из того же дохода сможет увеличить реальную зарплату сотруднику примерно на 30%. Это будет способствовать повышению конкурентоспособности предприятий на рынке труда и выводу их доходов из тени. Поте­ри бюджета из-за предложенного снижения налогов на первом этапе не превысят 1% до­ходов консолидированного бюджета. Затем доходы бюджета будут расти в связи с ростом налогооблагаемой базы.

20. Малый бизнес, в необходимости развития которого нас постоянно убеждают, интенсивно разрушается. За два последних года (2009-2010) число малых предприятий сократилось почти на четверть. Если верить Росстату, за этот период прекра­тили существование более 60 тыс. малых предприятий. Одна из причин - высокие налоги для предприятий и ничтожные для страны. Согласно отчетам ФНС, суммарные налоговые доходы от предприятий, находящихся на специальных налоговых режимах (УСН, ЕНВД, ЕСХН и ЗАТО), в 2009 году составили 216,6 млрд. руб. или 1,61% доходов консолидиро­ванного бюджета России. Можно предположить, что расходы на администрирование этих налогов превышают их сумму. Налоговую нагрузку на малый бизнес надо снижать. И в первую очередь надо снижать налоги на малые обрабатывающие и инновационные пред­приятия, доля которых даже в нашем недоразвитом малом бизнесе составляет около 6%.

21. Нуждается в совершенствовании политика в области электроэнергети­ки. В России в целом нет дефицита электроэнергии. На душу населения производится на 10% больше электроэнергии, чем в «старых» странах ЕС и на 35% больше чем в «новых». Вместе с тем, в Энергостратегии-2009 планы нового строительства в два раза превышают

потребности. Это влечет за собой необоснованный рост тарифов на электроэнергию. Если тратить на строительство новых электрических мощностей в соответствии с потребностя­ми в них, цены на электроэнергию можно было бы снизить на 30-40%. Тем не менее, элек­троэнергетика России требует реформирования. Основные направления модернизации:

а) перевод газовых теплоэлектростанций (ТЭС) с паротурбинного на парогазовый цикл даст более 44 ГВт - почти в два раза больше, чем мощность всех атомных электро­станций (АЭС) России (24 ГВт); при этом реконструкция газовых ТЭС до парогазовых в три раза дешевле, а продолжительность работ по реконструкции в три раза короче, чем строительство новых энергоблоков АЭС;

б) рост коэффициента использования установленной мощности (КИУМ) российских ТЭС и АЭС до среднеевропейских значений (на 15 -20%) позволит обеспечить дополни­тельную выработку соответственно до 180 и 20 млрд. КВт-ч в год;

в) введение частотного регулирования электроприводов, а также замена старых элек­тродвигателей и другого электроемкого оборудования снизит электропотребление в стране к 2020 г. на 100 млрд. КВт-ч.;

г) снижение потерь электроэнергии в электросетях с 14% (112 млрд. КВт-ч) до норма­тивных 8% (82 млрд. КВт-ч) обеспечит экономию в 30 млрд. КВт-ч.

Таким образом, суммарные возможности увеличения выработки на действующих (ре­конструированных) мощностях, а также снижение потребления электроэнергии со сторо­ны потребителя за счет повышения энергоэффективности составляют более 400 млрд. КВт-ч. (более 40% производства электроэнергии в 2010 г.).

18. Нуждается в совершенствовании налоговое администрирование. «Кни­га покупок» и «Книга продаж» с троекратной записью каждой продажи, налоговый учет, который надо вести параллельно с бухгалтерским учетом, оформление возмещения НДС за экспорт, расчеты состоящих из четырех налогов социальных взносов с учетом возрас­тов сотрудников и уплатой в два бюджета и три фонда - неполный перечень «заморочек» бухгалтера. В качестве первоочередных мер, направленных на упрощение налоговой от­четности, а также на упрощение методики исчисления и уплаты налогов, необходимо: а) сократить объем отчета, сдаваемого в налоговую инспекцию, с 60-100 до 1-3 страниц; б) платить каждый налог (в том числе социальные взносы) одним платежным поручением без указания фондов и бюджетов и Кодов бюджетной классификации (КБК). Распределе­ние налогов по фондам и бюджетам и указание КБК поручить Федеральному казначей­ству; в) налоговый учет отменить; г) при начислении НДС за налоговую базу принимать реальную (а не расчетную) добавленную стоимость предприятия за отчетный период, определяемую по данным бухгалтерского учета как сумму зарплаты, налогов, чистой при­были и амортизации. Это решит проблему возмещений, уплаты НДС с авансов (авансы не являются добавленной стоимостью), качества оформления счетов-фактур, сделает ненуж­ными книги покупок и продаж и др.

19. Национальной безопасности России угрожает отсутствие производства необходимой электронной базы. Мы полностью зависим от поставок электронных эле­ментов из-за рубежа. Потребности в элементной базе электроники покрываются импортом на 65 процентов и даже больше, в некоторых отраслях - до 100 процентов. Мы использу­ем то, что удается приобрести за рубежом. Но нам дают не самое лучшее. В США, в За­падной Европе она трех категорий: "military", "space" и "общего назначения". Первая - са­мого высокого качества, того, что нам надо. Вторая - качеством чуть похуже, но тоже очень высокого, и самое главное, всей номенклатуры. Но первую и вторую категорию России не дают, а дают лишь менее надежные элементы "общего назначения". А отсюда отказы в технике, в том числе, военной. Тем не менее, реальные предложения зарубежных фирм организовать производство необходимой элементной базы в России правительство отвергает.

20. Сложность таможенных процедур, массовая и хорошо организованная контрабанда, неэффективная таможенно-тарифная политика правительства препят­

ствует развитию российской промышленности. По данным западноевропейских экс­пертов, при цивилизованной организации торговли сырьем и ресурсами Россия могла бы иметь в виде прибыли до $100 млрд. ежегодно. Существующая система ставит российско­го производителя в неравные условия с производителем зарубежным. Поддержкой отече­ственного экспорта правительство не занимается. Например, немцы под гарантии своего правительства продают комбайны в кредит на 10 лет под 4% годовых. Ростсельмаш вы­нужден работать по предоплате, что делает его неконкурентоспособным рядом с зарубеж­ными поставщиками. Манипуляции с НДС также отрицательно сказываются на конкурен­тоспособности отечественного оборудования. Режим временного ввоза позволяет не пла­тить НДС. Например, турки ввозят комбайны или тракторы на 2-3 месяца на период убор­ки урожая, а потом вывозят (или ставят на склад временного хранения). Не надо платить НДС при поставке оборудования из-за рубежа в виде уставного капитала предприятия. Другой прием, который используют российские импортеры при покупке зарубежной тех­ники - существенное занижение таможенной стоимости и соответствующее уменьшение размера НДС к уплате. Например, в августе 2007 - январе 2008 года без занижения в стра­ну было ввезено всего 0,8 % всех завезенных комбайнов, 90% - с занижением в 1,5 раза и более и свыше 6% - с занижением от 4 до 8 раз!

18. Российские экспортеры нуждаются в государственной поддержке хотя бы на уровне западных производителей. Например, в странах Восточной Европы дей­ствует программа Европейского Союза под названием SAPARD, декларирующая развитие сельского хозяйства и сельской местности. Суть ее можно выразить следующим образом. Болгарскому (или, например, польскому) фермеру говорят: если ты купишь комбайн ев­ропейского производства, то 50% его стоимости мы выплатим тебе из бюджета ЕС. Если купишь комбайн из России - не получишь, естественно, ничего. Ничего похожего нет в России. Неравные условия существуют и при производстве техники. В России стоимость кредитных ресурсов составляет 15-18% годовых, в странах Западной Европы - 4-6%. Это если нет государственной поддержки. Часто она есть. К примеру, в США при покупке оборудования правительство штата компенсирует часть процентной ставки и платит рас­ходы на оформление кредита за компанию. Компания в ответ обещает создать определен­ное количество рабочих мест. В итоге имеем льготную ставку 1,9% годовых на семь лет на покупку оборудования. Субсидии на модернизацию в России отсутствуют как явление. В странах Западной Европы субсидии существуют на системной основе и покрывают до 30% расходов компаний по этой статье. Например, в Германии, если фирма- производитель берет кредит на покупку и установку нового оборудования, то до 50% это­го кредита на себя берет государство в лице администрации соответствующих земель. Механизм субсидий для поддержки своих производителей применяют многие страны. В России отсутствует и политическая поддержка экспортеров. Неизвестны случаи, когда условия поставки российской сельхозтехники были бы предметом лоббирования со сто­роны российского руководства, обратных случаев много. Например, президент США об­ратился к Президенту России с просьбой облегчить доступ комбайнов американского производства на рынок России. Просьба была удовлетворена.

19. Нуждается в государственной поддержке и российское сельское хозяй­ство. Сегодня оно не удовлетворяет внутренние потребности страны. Наш фермер не мо­жет конкурировать с фермером из Европы, т.к. тот получает от государства субсидии в среднем 40%, а наш - 3%. Во многих регионах доходы наших крестьян не позволяют не только наращивать производство, но и сохранять его на достигнутом уровне. С 1990 года количество посевных площадей в России сократилось на 36% (с 117 млн. га. до 75млн.га.), поголовье крупного рогатого скота уменьшилось на 35% (с 57 млн. до 20 млн.), а поголо­вье свиней - на 45% (с 38 млн. до 17 млн.), при этом количество сельхозпроизводителей сокращается ежедневно. Для обеспечения конкурентоспособности российского сельского хозяйства и повышения доходов крестьян необходимо по опыту западных стран приме­нять погектарное (поголовное) субсидирование сельхозпроизводителей, государственные

гарантии минимальных цен реализации, отмену сельхозналога и НДС на приобретаемые крестьянами производственные ресурсы. Снижение себестоимости сельхозпродукции мо­жет быть обеспечено 50% субсидированием инвестпроектов, 50% снижением тарифов на газ/тепло/электроэнергию, отменой акцизов на дизельное топливо, производимого для нужд сельского хозяйства.