Повреждение брюшной стенки

Повреждение брюшной стенки наблюдается при прямой трав­ме живота, поднятии тяжести.

Чистые повреждения брюшной стенки делят на:

1. закрытые (разрыв прямой мышцы живота);

2. от­крытые (раны). При этом различают непроникающие раны жи­вота и проникающие (при повреждении брюшины). Проникаю­щие раны могут сопровождаться повреждением внутренних органов.

Клиническая картина.

1. При закрытом повреждении брюшной стенки характерны местная боль и гематома.

2. При раз­рыве прямой мышцы живота кровоизлияние ограничивается вла­галищем прямой мышцы живота. При пальпации эта гематома определяется в виде плотного опухолевидного образования.

3. При разрыве прямой мышцы живота как при напряжении, так и при расслаблении мышц живота опреде­ляется опухолевидное образование.

4. Иногда наблюдается разрыв сосудов брюшной стенки. При этом гематома занимает значительную площадь, располагаясь преимущественно под брюшиной. Клинически определяется на­пряжение брюшных мышц.

5. При ранах брюшной стенки необходимо исключать поврежде­ние брюшины.

Лечение.

1. При закрытом, повреждении брюшной стенки больному обеспечивают покой. Первые дни применяют холод. В дальнейшем переходят на тепловые процедуры. При больших гематомах производят откачивание.

2. При ранах живота показана первичная хирургическая обра­ботка раны. Необходимо проверить, повреждена ли брюшина. При повреждении брюшины следует провести ревизию внутрен­них органов.

Повреждения органов брюшной полости

При тупой травме живота часто наблюдаются так называе­мые подкожные разрывы внутренних органов. При прони­кающих ранениях повреждения наблюдаются почти всегда.

При повреждении паренхима­тозных органов (печень, селезенка) ведущее место в симптомо-комплексе принадлежит внутрибрюшинному кровотечению. От­мечаются диффузная болезненность по всему животу, в поло­жении лежа притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, падение артериального давления, уменьшение содержа­ния гемоглобина и эритроцитов, умеренный лейкоцитоз.

При повреждении полых органов (желудок, кишечник) раз­вивается клиническая картина «строго перитонита (воспаление брюшины): выражена разлитая болезненность по всему животу, мышцы живота напряжены, симптом Щеткина — Блюмберга положительный, температура повышается, лейкоцитоз увеличи­вается.

Участие в лечение.

1. При небольших кровотечениях применяют консервативное лечение: покой, холод на живот, гемостатические средства (хлорид кальция, ви-касол, гемофобин, энсилшьамию-капроновая кислота и т. д.).

2. В остальных случаях прибегают к оперативному лечению. При разрывах печени производят уши­вание разрыва. Иногда рану печени тампонируют кусочком саль­ника с дополнительными швами (улучшение гемостатического эффекта). При разрывах селезенки ее удаляют (спленэктомия). При разрывах полых органов производят ушивание разрыва, при больших повреждениях — резекцию данного участка.

АППЕНДИЦИТ ОСТРЫЙ. Острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. У грудных детей аппендицит встречается очень редко. С первого года жизни заболеваемость постепенно нарастает. Аппендицит рассматривают как аутоинфекцию сенсибилизированного организма. Клинические проявления острого аппендицита зависят от характера морфологических изменений в отростке, его расположения, возраста больных, характера присоединившихся осложнений. Начальный симптом заболевания — внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка. Через А—6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Изменение локализации болей с возникновением болезненности в правой подвздошной области указывает на тревожное появление соматических болей, обусловленных раздражением висцеральной брюшины (т. е. воспаление захватило все слои стенки отростка). Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении его больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении — почти в правом подреберье, при ретроцекальном положении — на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении — над лобком. Тошнота — частый симптом острого аппендицита, иногда, особенно в начале заболевания, возможна рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен. Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым налетом. Больной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. При осмотре живота может отмечаться отставание правого нижнего квадранта брюшной стенки при дыхании. При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины - симптом Щеткина — Блюмберга. Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом Бартомье — Михельсона). При ретроцекальном расположении отростка может быть положительный симптом Образцова—усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги. Этот симптом следует проверить очень осторожно, так как при грубом давлении на брюшную стенку возможна перфорация отростка. Температура часто повышена до субфебрильных цифр. В крови— лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.. Течение острого аппендицита у детей, стариков и беременных имеет свои особенности. У детей недоразвитие большого сальника и гиперергическая реакция организма приводят к быстрому прогрессированию воспалительного процесса и развитию перитонита. Диагностика острого аппендицита у детей в начальной стадии заболевания трудна: тошнота, многократная рвота, высокая температура, разлитая боль в животе, в связи, с чем нередко допускаются диагностические ошибки. У стариков снижение реактивности организма обусловливает стертость клинических симптомов заболевания, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпитализации.

Операция экстренная - аппендэктомия. Швы снимаем на 7-й день.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ холод, голод, покой, госпитализация, экстренная операция.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ — неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 85—95% воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Застой желчи с быстрым развитием инфекции обусловливает типичную клиническую картину заболевания. Симптомы, течение. Чаще возникает у женщин старше 40 лет. Ранние симптомы острого холецистита весьма разнообразны. Больные чаще повышенного питания, язык обложен. Живот напряжен, отстает при дыхании в правом подреберье, где может пальпироваться напряженный болезненный желчный пузырь или воспалительный инфильтрат (в зависимости от длительности заболевания). Местно положительные симптомы Ортнера — Грекова. Мерфи, Щеткина — Блюмберга. Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих путей (эффективность около 90%).

Осложнения: разлитой перитонит.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ: спазмолитики, функциональный покой, минеральная вода, госпитализация.

Операция – холецистэктомия классическая или лапороскопическая.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ—заболевание, в основе которого лежит аутолиз поджелудочной железы, обусловленный активацией ферментов в протоках. Причинами острого панкреатита могут быть прием алкоголя, чрезмерное употребление богатых жирами продуктов, холецистит, дивертикулиты двенадцатиперстной кишки и др. Чаще заболевают женщины в возрасте 30—60 лет. Заболевание начинается чаще после обильной еды. Внезапно возникает боль распирающего характера, обычно очень интенсивная. Локализация боли разнообразна и зависит от основной локализации изменений поджелудочной железы: эпигастрий, подреберья, чаще боль имеет опоясывающий характер. Рвота неукротимая, не приносящая облегчения. В начале заболевания температура нормальная или субфебрильная. Положение тела вынужденное — с приведенными к животу ногами. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот несколько вздут. Довольно часто определяется болезненность в левом реберно-позвоночном углу (синдром Мейо — Робсона). Отмечается повышение амилазы (диастазы) сыворотки в мочи.

ЛЕЧЕНИЕ. С самого начала проводят комплексную терапию:

1. борьба с болью,

2. коррекцию гидроионных расстройств, кислотно-щелочного состояния;

3. борьба с ферментной токсемией путем: 1) угнетения внешнесекреторной функции железы путем аспирации желудочного содержимого и промывания желудка холодным содовым раствором, атропинизации (осторожно, у больных алкоголизмом возможны психозы), внутрижепудочной гипотермии; 2) введения спазмолитиков, обеспечивающее эвакуацию ферментов естественным путем; 3) выведения обеспечивающее эвакуацию ферментов естественным путем;

4. выведение попавших в кровеносное русло ферментов: форсированный диурез, лимфосорбция, плазмаферез;

5. инактивацию ферментов ингибиторами протеаз (контрикал, тразилол и др.), однако они активны только в первые часы заболевания; необходимо введение очень больших доз, при возникновении некроза ткани железы использование их бессмысленно;

6. хирургическое лечение показано: при сочетании панкреатита с острым деструктивным холециститом, при панкреатогенном перитоните и невозможности лапароскопического дренирования брюшной полости, при осложнениях острого панкреатита (абсцесс сальниковой сумки, забрюшинная флегмона).

ОСЛОЖНЕНИЯ: кровотечение, сепсис, шок, плевропульмональный синдром, сдавление общего желчного протока с развитием механической желтухи, перитонит.

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА — это симптомокомплекс, характеризующийся нарушением прохождения содержимого по желудочно-кишечному тракту.

Различают динамическую и механическую непроходимость кишечника.

Динамическая кишечная непроходимость может быть спастической (крайне редко) и паралитической.

Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена инфекционно-токсическими, нейрорефлекторными, нейротоксическими воздействиями, нарушениями содержания электролитов в сыворотке или снижением кровотока в стенке кишки:

1. Инфекционно-токсические причины: перитонит, пневмония, уремия, ацидоз, сахарный диабет, порфириновая болезнь и отравление морфием.

2. Рефлекторные факторы, могущие привести к паралитической кишечной непроходимости: послеоперационный стресс, желчная и почечная колики, панкреатит, перекрут яичников, большого сальника, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, инфаркт миокарда.

3. Нейрогенные причины: спинная сухотка, сирингсмиелия, опоясывающий лишай, травма спинного мозга.

4. Миогенный парез кишечника является следствием авитаминоза, гипопротеинемии, гипокалиемии, гипомагниемии, нарушения кровотока в стенке кишки при портальной гипертензии, сердечной недостаточности, тромбозах и эмболии брыжеечных сосудов.

Помните: паралитическая кишечная непроходимость— всегда вторичное заболевание. Основа лечения – ликвидация первопричины: удаление очага инфекции – аппендэктомия, ушивание прободной язвы.

МЕХАНИЧЕСКАЯ кишечная непроходимость бывает обтурационной и странгуляционной.

При обтурационной непроходимости имеется сдавление просвета кишки без компрессии брыжейки и ее сосудов: опухоль, каловые камни, сдавление кишки извне опухолью почки или гинекологических органов.

При странгуляционной непроходимости, кроме сдавления просвета кишки, имеется компрессия брыжеечных сосудов, обусловливающая нарушение кровообращения, а затем развитие некроза стенки кишки и перитонита. Типичный пример странгуляции — сдавление кишки при ущемленной грыже. Смешанный характер непроходимости кишечника (элементы странгуляции и обтурации) возникает при инвагинации кишки.

СПАЕЧНАЯ кишечная непроходимость может быть как обтурационной, так и странгуляционной.