(Указан пунктирной линией)
Ревизию ретроперитонеальных образований слева выполняли (у 9-22,0% пострадавших при обширной гематоме в латеральной зоне – разрыв почки) с помощью мобилизационного приема по Маттоксу (рис.22 ) - рассечение задней париетальной брюшины на всем протяжении вдоль левой половины ободочной кишки с последующей ее мобилизацией по направлению к позвоночнику.
Рис. 22 Доступ по Маттоксу
Прием позволяет осмотреть брюшную аорту на всем протяжении от диафрагмы до подвздошных сосудов.
В завершении 1-го этапа операции брюшную полость промывали и дрени-ровали. Лапаротомную рану не ушивали – использовали различные техни-ческие варианты декомпрессии брюшной полости: формировали декомп-рессивную лапаростому на спицах от аппарата Илизарова (рис.23 ,24 ); подшивали к апоневрозу проленовую сетку с избытком,создавая дополнительный объем брюшной полости ( рис.25, 26 ).
Рис. 23 Лапаростома на спицах Илизарова (вариант технического решения декомпрессии брюшной полости)
Рис. 24 Схема лапаростомы
Рис. 25 Этап декомпрессивного ушивания лапаротомной раны. Подшивание к апоневрозу проленовой сетки (вариант декомпрессии)
Рис. 26 Подшивание проленовой сетки к апоневрозу с оставлением дефекта кожи.
На первом этапе неотложной операции у 27 (32,1%) пострадавших были выявлены следующие ошибки, которые привели к ухудшению состояния:
1. Необоснованное увеличение продолжительности операции при попытке выполнения одномоментной коррекции абдоминальных повреждений с последующей конверсией на этапный вариант.
2. Недостаточное количество тампонов и неполноценная тампонада источников кровотечения ( печень- 4 и 2-поджелудочная железа ) в 1-й группе (damage control). У этих пострадавших послеоперационный период осложнился внутрибрюшным кровотечением , что привело к незапланированной повторной неотложной операции.
3. Глухой шов лапаротомной раны в сочетании с такими спутниками тяжелой абдоминальной травмы, как коагулопатия, динамическая кишечная непроходимость, сосудистый отек кишечника, развивающийся послеоперационный перитонит явились предрасполагающими факторами СИАГ у 15 пострадавших 2-й (контрольной) группы.
Тактической ошибкой на этапе подготовки к повторной запланированной операции (в период разработки технологии этапного хирургического лечения) было выполнение вмешательства до стабилизации состояния пострадавших. Первоначальное желание выполнить повторную запланированную операцию через 24 часа или еще раньше без объективной оценки степени тяжести, орган-ной дисфункции и прогноза исхода приводило к резкому ухудшению состояния пострадавших во время повторной операции и в раннем послеоперационном периоде. Все пострадавшие, в лечении которых были допущены указанные ошибки погибли (100% против 41,4% пострадавших, в лечении которых не было ошибок.
Задачей интенсивной терапии (второй этап) является предупреждение постин-фузионнх дилюционных осложнений, так как отсутствие или задержка в компе-нсации дефицита кислородной емкости циркулирующей крови (дефицит транс-порта кислорода), как во время операции, так и после, приводит к появлению в организме дилюционной анемической гипоксии. Более того, последняя, в свою очередь, становится непосредственной причиной возникновения в орга-низме пострадавшего ранее неизвестной дилюционной циркуляторной гипоксии .
Инфузионная терапия при острой массивной кровопотере, по нашим дан-ным, при предельно допустимой и рискованной степени разведения сопровож-дается появлением в организме дилюционной анемической гипоксии, недоо-ценивать которую нельзя, так как она, в конечном счете, является причиной воз-никновения в организме не установленной ранее сердечной недостаточности у пострадавших с острой массивной кровопотерей.