Глава 12

ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Повреждения шеи крайне опасны, так как возможны разруше­ния многочисленных жизненно важных органов: крупных крове­носных сосудов и нервов, дыхательных путей, пищевода. Различа­ют закрытые и открытые повреждения шеи.

103

Закрытые и открытые повреждения шеи

К закрытым повреждениям относятся ушибы, переломы подъя­зычной кости, хрящей гортани и трахеи, возникающие от удара твер­дым предметом, падения, сдавления. При этом отмечается изменение формы и объема шеи, вызванное кровоизлиянием или подкожной эм­физемой. При пальпации ощущается крепитация и подвижность пов­режденной кости или хряща. В отдельных случаях возникают явле­ния шока, расстройства дыхания. Иногда переломы подъязычной кости и хрящей гортани вызывают мгновенную смерть.

Открытые повреждения составляют раны. Ранения дыхатель­ных и пищеводных органов бывают проникающие и непроникаю­щие. При проникающих ранениях наблюдается повреждение всех слоев, в том числе слизистой оболочки.

В ближайшие часы после ранения смерть может наступить от шо­ка, кровотечения или асфиксии. В дальнейшем причиной смерти яв­ляются такие осложнения, как пневмония, флегмона шеи, медиасте-нит. При осмотре раненного в шею следует помнить, что раневой ка­нал не прямой, а извилистый и разделен фасциальными листками на отдельные отсеки. Поэтому при ранении шеи иногда наблюдается повреждение органа, лежащего в стороне от раневого канала.

Ранение гортани и трахеи сопровождается приступообразным кашлем, одышкой, цианозом. При кашле из раны выбрасывается пенистая кровь, слизь. На лице и грудной клетке может развиться подкожная эмфизема. Больной иногда теряет сознание, при этом наступает аспирация крови и мокроты в трахею, что ведет к асфик­сии и смерти больного.

При ранении глотки и пищевода происходит расстройство гор­тани из-за болевых ощущений и затруднение глотания, связанное с возникновением подслизистых гематом и воспалительных ин­фильтратов. Иногда наблюдается выход пищи и слюны в рану.

Ранение крупных сосудов шеи сопровождается сильным, часто смертельным кровотечением. Главная опасность повреждения крупных артерий — быстро развивающееся малокровие (тошнота, головокружение, потемнение в глазах, учащение пульса, снижение артериального давления), а при ранении крупных вен — попада­ние в них воздуха и развитие воздушной эмболии. Поступление в вены воздуха обусловливается отрицательным давлением в груд­ной полости и присасывающим действием сердца.

Первая помощь и лечение. При ранениях гортани и трахеи в ка­честве первой помощи пострадавшим необходимо немедленно про­извести отсасывание крови и слизи из трахеи, тампонировать рану на шее. Тампон должен находиться поверхностно, чтобы не сдавить тра-

104

_хею и не усугубить явления асфиксии. Лучше всего отсосать кровь и счнзь нз трахеи через какую-либо резиновую трубку и оставить эту трубку в трахее, чтобы через нее мог поступать воздух.

Оказание первой помощи при ранении пищевода заключается в тампонаде раны и наложении асептической повязки. При поврежде­нии крупных сосудов надо попытаться остановить кровотечение паль­цевым прижатием сосуда, тампонадой раны или наложением жгута.

При закрытых повреждениях в основном ограничиваются на­ложением толстой иммобилизирующей ватно-марлевой повязки на шею. При нарушении дыхания проводят трахеотомию, при шоке — противошоковые мероприятия.

Лечение открытых повреждений шеи состоит в первичной обра­ботке раны и восстановлении целостности поврежденных органов. В случае расстройства дыхания (возникает чаще при ранении тра­хеи и гортани) экстренно проводят трахеотомию — рассекают тра­хею и вводят в нее трубку. В большинстве случаев это неотложное вмешательство выполняют, чтобы открыть доступ воздуху в дыха­тельные пути при сужении или закупорке гортани кровью, размоз­женными тканями, воспалительным процессом, инородными тела­ми и т. д. Эта операция относится к числу неотложных, ее делают в любой обстановке, даже вне лечебного учреждения.

При повреждении глотки и пищевода категорически запреща­ется принимать больному пищу и воду через рот в течение 3 — 4 дней во избежание гнойных осложнений. Питание больного под­держивают парентерально, вливая плазмозаменители. В дальней­шем через нос в пищевод и далее в желудок вводят тонкий резино­вый зонд, через который больного кормят жидкой пищей.

Инородные тела в дыхательных путях и пищеводе

Аспирированы могут быть кусочки костей, семечки, монеты, гвозди, шпильки и т. д. Острые инородные тела, попадая в глотку, застревают там, обычно вкалываясь в тело миндалины. При осмот­ре зева инородное тело, застрявшее в миндалине, хорошо видно и легко удаляется пинцетом. Инородное тело, попавшее в гортань, может повредить слизистую, вызвать инфицирование глубжележа-щих тканей с образованием в последующем флегмоны, а в тяжелых случаях и серьезное расстройство дыхания. Для удаления инород­ного тела пострадавшего укладывают животом вниз на согнутое ко­лено (голову опускают как можно ниже) и наносят несколько уда­ров по спине. Если инородное тело не выскочило, то необходима срочная трахеотомия.

105

При попадании инородного тела в трахею у больного появляется приступ удушья и резкого кашля, доходящего до рвоты. Лицо пос­традавшего становится сине-багровым, покрывается липким потом, приобретает выражение ужаса. Застрявшее в трахее инородное тело иногда приводит к образованию пролежня, прободению стенки и раз­витию нагноения легкого, медиастенита, септического состояния.

Расположение инородного тела под голосовыми связками соп­ровождается затруднением дыхания, свистящим шумом, хрипотой. Этот признак характеризуется как "голос молодого петушка". Приступ удушья и кашля быстро проходит, однако затем повторя­ется несколько раз в день. Всякое перемещение инородного тела вызывает новый приступ удушья и кашля.

Удаляют инородное тело при бронхоскопии или в более слож­ных случаях через разрез трахеи (трахеотомия).

Инородные тела могут застревать в пищеводе. Взрослые слу­чайно проглатывают иголки, булавки, зубные протезы, дети — мелкие части игрушек, пуговицы, монеты и т. д. Попавшее в пище­вод инородное тело вызывает боль, чувство неловкости во время глотания. При закупорке начального отдела пищевода больные срыгивают проглоченную пищу сразу же, а при более низко распо­ложенном препятствии через 2 — 3 глотка,

Острые предметы могут вызывать прободение пищевода с разви­тием флегмоны вокруг него. Рыбные и мясные кости могут оцарапать пищевод. При этом появляется ложное ощущение инородного тела.

Инородные тела извлекают при помощи эзофагоскопии. В ред­ких случаях прибегают к вскрытию пищевода.

Повреждения груди стоят на втором месте после повреждений конечностей. Они могут быть открытыми и закрытыми. В послед­нее время произошло увеличение закрытых повреждений груди.