10. Эндоскопические методы диагностики гинекологических заб-й.

К эндоскопическим методам диагностики относятся:

* кольпоскопия;

* гистероскопия;

* лапароскопия.

Кольпоскопия (от греч. colpos — влагалище и skopeo — смотреть) — один из важнейших и распространенных методов исследования больных в практике врача-гинеколога. С помощью кольпоскопии можно обследовать слизистую влагалища и влагалищной части шейки матки, область наружного зева и нача­льного отрезка цервикального канала. Инструментом для этого служит кольпоскоп, который представляет собой оптическую систему линз с фокусным рассто­янием 25-28 см и сменными окулярами, дающими увеличение в 10—30 и более раз. Кольпоскопия позволяет решить следующие за­дачи: * оценить состояние эпителия влагалища и вла­галищной части шейки матки; * выявить возможный очаг поражения; * оценить характер изменений (доброкачест­венный или злокачественный); * осуществить прицельное взятие материала для цитологического исследования и биопсии.

Существует несколько видов кольпоскопии: про­стая, расширенная, с цветными фильтрами и коль-помикроскопия.

1. При простой кольпоскопии проводят общий осмотр слизистой влагалища и шейки матки, обращают внимание на ее цвет и рельеф, границу плоского и цилиндрического эпи­телия, особенности сосудистого рисунка.

При кольпоскопии нормальный многослойный эпителий имеет бледно-ро­зовый цвет, гладкую блестящую поверхность. Иногда сквозь слои эпителия просвечивают сосуды. Длинные, ветвящиеся, анастомозирующие между собой, имеющие форму кустиков и метелок, сосуды считаются нормой. Цилиндрический эпителий име­ет сосочковую поверхность. Место стыка многослойного плоского и цилиндри­ческого эпителия меняется на протяжении жизни. В детстве оно располагается на экзоцервиксе, в репродуктивном возрасте смещается к наружному зеву, в по­стменопаузе — внутрь шеечного канала. Об этом следует помнить, осуществляя кольпоскопию. Смещение места стыка происходит за счет плоскоклеточной ме­таплазии эпителия, т. е. за счет превращения цилиндрического эпителия в мно­гослойный плоский. Участок, на котором происходит метаплазия, называется зоной превращения, или трансформации.

При простой кольпоскопии можно увидеть очаги эндометриоза, представля­ющие собой кисты синеватого цвета или кровоточащие точки и полоски.

2. Расширенная кольпоскопия является продолжением простой. При этом виде исследования осмотр слизистой влагалища и шейки матки проводится по­сле обработки их химическими растворами. Нормальный и измененный эпите­лий реагирует на действие различных средств неодинаково, что и обеспечивает более точную диагностику.

Проба с 3 % раствором уксусной кислоты или 0,5 % раствором салициловой кислоты основана на их способности вызывать кратковременный отек эпите­лия, набухание клеток, коагуляцию белков, сокращение субэпителиальных со­судов, анемизацию тканей. При этом реакция нормальных и измененных клеток эпителия неодинакова.

Нормальный многослойный плоский эпителий остается бледно-розовым. Ци­линдрический эпителий контурируется и выглядит как «виноградные кисти». Эти изменения четко дифференцируют границу многослойного плоского и цилиндри­ческого эпителия. Нормальные сосуды после обработки раствором уксусной кисло­ты сокращаются и становятся невидимыми в течение 1 мин.

Расширенная кольпоскопия включает пробу Шиллера — осмотр шейки матки и влагалища после обработки их 3 % раствором Люголя. Поверхностные клетки многослойного плоского эпителия, богатые гликогеном, окрашиваются в тем­но-коричневый цвет. Цилиндрический, метапластический, атрофический, воспалительно-измененный эпителий окрашивается слабо. Язва (истинная эрозия) выглядит как дефект эпителия. Все четко очерченные йоднегативные участки подозрительны на атипию и требуют гистологического исследова­ния.

3. Кольпоскопия с цветными фильтрами применяется для более детального изучения сосудистого рисунка. Чаще используется зеленый фильтр, при кото­ром сосуды контурируются четко.

4. Колъпомикроскопия позволяет исследовать эпителий под большим увели­чением после предварительного окрашивания ткани. Метод весьма информати­вен, но требует специальной подготовки.

Диагностигеская гистероскопия — один из вариантов эндоскопических мето­дов исследования, с помощью которого можно произвести осмотр внутренних стенок матки. При этом врач получает информацию, которую не могут дать другие методы диагностики. С помощью гистероскопии можно увидеть субмукозную миому, аденомиоз, полип и гиперплазию эндометрия, рак эндометрия, аномалии развития матки (Ex: перегородку), внутриматочные синехии, остатки плодного яйца, внутриматочный контрацептив или его фрагменты.

Показания к гистероскопии: * маточные кровотечения в репродуктивном периоде, перименопаузе и в постменопаузе; * необходимость в дифференциальной диагностике изменений полости матки, выявленных другими методами (ультразвуковое исследование, гистеросальпингография), но не поддающихся точной расшифровке; * бесплодие или привычная потеря беременности неясной этиологии.

Противопоказаниями для диагностиче­ской гистероскопии являются: * общие инфекционные заболевания; * острые инфекционные заболевания полового аппарата; * III—IV степень чистоты влагалища; * тяжелое состояние больной, вызван­ное любой причиной (сердечно-сосудистая патология, заболевания печени, почек, лег­ких и др.); * беременность; * распространенный рак шейки матки.

определенного участка до 20 раз, микро­скопию — в 80 и

150 раз. Диагностический фиброгистероскоп имеет определен­ные преимущества. Малый диаметр инструмента (3,6 мм) позволяет вводить его в полость матки без расширения шеечного канала и, следовательно, без обезбо­ливания. Эти качества делают диагностический фиброгистероскоп оптималь­ным инструментом для амбулаторных условий.

Техника диагностической гистероскопии состоит из следующих этапов: * анестезия; * расширение шеечного канала; * введение гистероскопа; * растяжение полости матки; * осмотр.

Диагностигеская лапароскопия к настоящему времени получила широкое распространение.

Показания к плановой лапароскопии: * подозрение на трубно-перитонеальное бесплодие; * синдром хронических тазовых болей; * подозрение на эндометриоз; * уточнение характера аномалий развития внутренних половых органов; * уточнение диагноза синдрома поликистозных яичников.

Показания для экстренной диагностической лапароскопии: * подозрение на эктопическую беременность; * подозрение на апоплексию яичника; * подозрение на перфорацию пиосальпинкса, пиовара или гнойного ту- бо-овариального образования; * подозрение на перекрут ножки опухоли яичника или субсерозного узла миомы; * подозрение на перфорацию матки; * дифференциальный диагноз между воспалением придатков и аппендицитом.

Противопоказания к выполнению диагностического лапароскопического

вмешательства делятся на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относятся: * терминальное состояние пациентки; * сердечно-сосудистая или легочная патология в стадии декомпенсации; * сепсис; * разлитой гнойный перитонит; * геморрагический шок; * острые инфекционные заболевания; * некорригируемые нарушения свертывающей системы крови.

Относительнъши противопоказаниями являются: * ожирение III—IV степени; * выраженный спаечный процесс после перенесенных операций; * значительная кровопотеря (более 1 л); * большие размеры объемного образования внутренних половых органов.

Обследование и подготовка к диагностической лапароскопии, обезболива­ние, создание пневмоперитонеума, введение лапароскопа и необходимых инст­рументов, непосредственный осмотр брюшной полости малого таза такие же, как при выполнении хирургической лапароскопии.

5.Методы функциональной диагностики, применяемые в гинекологии: Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили ценности. • Симптом «зрачка» позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. При двухфазном менструальном цикле наружное отверстие шеечного канала с 5-го дня цикла начинает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции. Во второй фазе цикла наружный маточный зев начинает постепенно закрываться, а слизь в его просвете отсутствует. В сответствии с диаметром видимом в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симпт. определ. как +, ++, +++. В период овуляции симпт. составляет +++, затем под влиянием прогестерона к послед. дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает. • Симптом растяжения шеечной слизи также позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальное растяжение слизистой нити из цервикального канала приходится на момент овуляции и достигает 10—12 см. • Кариопикнотический индекс (КПП) — соотношение орогове-ваюших и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла КПИ составляет: в первой фазе 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине второй фазы — 25—30%. • Базальная температура (температура в прямой кишке) зависит от фазы менструального цикла. При овуляторном цикле с полноценной первой и второй фазами базальная температура повышается на 0,5 °С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12—14 дней. Подъем температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр терморегуляции (рис. 1.3). При недостаточности второй фазы цикла гипертермическая фаза продолжается менее 8—10 дней, поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При ановуляции температурная кривая остается монофазной. Точным методом оценки функции яичников остается гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторный эндометрий, удаленный при выскабливании матки за 2—3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывает на произошедшую овуляцию.