16. Діяльність медичної сестри у громадському медсестринстві

16.1. Проведення реанімаційних заходів

Загальні поняття про реанімацію, клінічну та біологічну

смерть

Реанімація (ге - від, апіто - оживляю) - це комплекс невідклад­них заходів, що застосовуються у хворих у стані клінічної смерті, спрямо­ваних на відновлення життєдіяльності організму і попередження незво-ротних змін органів та систем.

Для життєдіяльності організму потрібне постійне надходження кисню. Транспортування кисню здійснює система органів дихання і кровообігу. А тому зупинка діяльності серцево-судинної і дихальної систем призводить до порушення обмінних процесів в організмі і смерті. Між смертю і життям існують своєрідні перехідні стани, при яких ще не настала смерть, але вже не

461

може тривати життя (В.А. Неговський). Такі стани називають терміналь­ними (від лат. іегтіпаїіз - кінцевий).

Слід зазначити, що найшвидше незворотні зміни розвиваються у тих органах і тканинах, будова і функція яких є найскладнішою а життєді­яльність яких неможлива без кисню.

При термінальному стані, незалежно від його причини, в організмі людини виникають різні патологічні зміни, що відображається, в першу чергу, на функціональному стані мозку (нервова система), серця, легень (дихальна система) - "трьох воріт смерті". Враховуючи те, що органи і тканини потерпілих продовжують жити деякий час навіть після повної зупинки серця і дихання, то при своєчасній реанімації можна оживити хворого. Пріоритет надають головному мозку, оскільки найбільше страж­дає від кисневого голодування (гіпоксії) кора головного мозку, в якій дуже швидко розвиваються незворотні процеси. Найчастішим і яскравим при­кладом гіпоксії головного мозку є непритомність (гостра артеріальна недостатність головного мозку, що виникає при психічних стресах, недо­їданні, малокрів'ї або при різкій зміні положення тіла з горизонтального у вертикальне (ортостатичне) положення). У тих випадках, коли тривалість гіпоксії перевищує 5-7 хв відновити діяльність ЦНС надзвичайно тяжко, а то й неможливо. Услід за виключенням кори головного мозку виникають патологічні зміни в його підкірковій ділянці (довгастий, середній мозок). Слід зазначити, що в останню чергу гине довгастий мозок з розташовани­ми в ньому центрами дихання і кровообігу.

Зупинка життєдіяльності (смерть) може виникнути раптово при нещас­них випадках - травми, кровотечі, отруєння, чи поступово, як закономірний наслідок невиліковної хвороби. Безпосередньою причиною смерті переваж­но є серцева або дихальна недостатність.

При тривалому процесі вмирання розрізняють такі фази.

Перед азональна фаза. Агонія - боротьба (грецьке слово) - перед­смертний стан організму, при якому всі фізіологічні процеси, що забезпечу­ють життєдіяльність організму, знаходяться в стані декомпенсації: а) функції центральної нервової системи пригнічені - хворий загальмований, але свідомість збережена; б) діяльність серця послаблена, пульс ниткоподібний, артеріальний тиск знижений нижче критичного (макс. 60-50 мм рт.ст., мін. -0), знижений і венозний тиск (40-20 мм вод. ст.); в) порушена функція дихальної системи, дихання стає глибоким і частим; г) настають виражені зрушення функції паренхіматозних органів. Такий стан може тривати від декількох хвилин до декількох днів. У цій фазі виникають різні зрушення в обміні речовин в організмі. Вони проявляються перш за все зниженням окисно-відновних процесів (білки, жири, вуглеводи, мікроелементи та ін.), на­копиченням токсичних речовин (серотонін, плазмокінін, вуглекислота та ін.).

462

Подібні зміни в організмі призводять до порушення кислотно-лужної рівно­ваги крові і тканин організму (ацидоз). При відсутності допомоги стан хво­рого погіршується і закінчується так званою термінальною паузою. Хво­рий втрачає свідомість, артеріальний тиск та серцебиття не визначаються, зупиняється дихання, рефлекси відсутні, зіниці не реагують на світло. Термі­нальна пауза триває до хвилини.

Після термінальної паузи настає агонія (боротьба). Внаслідок вираже­них порушень ЦНС, виснаження центрів життєдіяльності вищого порядку виходять з-під контролю бульбарні центри та ретикулярна формація. При цьому у хворого відновлюється м'язовий тонус та рефлекси, з'являються окремі м'язові скорочення, відновлюється зовнішнє дихання, однак воно є безладним, здійснюється за участю допоміжної мускулатури; над магістраль­ними великими артеріями (сонною, плечовою, стегновою) з'являється пульс, підвищується систолічний артеріальний тиск до 50-70 мм рт.ст. Однак цей передсмертний ривок марний, через те що метаболічні порушення, які наста­ли у клітинах, стають незворотними, швидко згоряють останні запаси енергії і через 20-40 сек., а інколи і через декілька хвилин настає клінічна смерть.

Основні ознаки клінічної смерті: 1) втрата свідомості; 2) відсутність пульсації над магістральними артеріями (сонною чи стегновою); 3) стійке розширення зіниць та відсутність фотореакції (настає через 45-60 сек.); 4) відсутність самостійного дихання. Допоміжними ознаками смерті є: 1) зміна кольору шкіри (блідо-сірий чи синюшний); 2) втрата рефлексів та м'язового тонусу.

Важливим фактором, що впливає на процес вмирання, є температура навколишнього середовища. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермії триває до 5 хв, при наданні своєчасної допомоги життя можна продовжити. При тривалому періоді вмирання термін клінічної смерті значно скорочується, тільки у 0,3-0,5 % можлива реанімація. Довгий час говорили: "Останнє скорочення серця - останній акорд життя".

У процесі вмирання (клінічної смерті) розрізняють три стадії. Перша стадія триває 4-5 хв після зупинки серця. В цій стадії ще не настають незворотні зміни в організмі і всі життєво важливі функції, включаючи і діяльність мозку, ще можна повністю відновити. Друга стадія розпочинаєть­ся через 5 хв після зупинки кровообігу. її називають соціальною, або ду­ховною, смертю. В цей період у хворого настають незворотні зміни кори великих півкуль головного мозку. При цьому кровообіг і дихання ще мож­ливо відновити, однак хворі помирають в декортикованому стані.

Ознаками прижиттєвої смерті мозку: відсутність свідомості, спон­танного дихання, арефлексія, нестабільна гемодинаміка, що підтримується стимулювальною терапією; прогресуюче зниження температури тіла,

463

відсутність електричної активності на електроенцифалограмі (ізолінія), відсутність змін на ЕЕГ після внутрішньовенного введення розчину бемег-риду, негативна холодова проба (відсутність ністагму на введення в зовнішній слуховий прохід холодного фізрозчину), відсутність артеріо-венозної різниці за киснем у притікаючій та відтікаючій від мозку крові.

Біологічна смерть — це стан, при якому настають незворотні зміни в органах і системах організму, при яких повернути до життя потерпілого не можливо.

Ознаками біологічної смерті є: відсутність дихання, серцевої діяль­ності, зниження температури тіла нижче 20 °С, наявність трупних плям, які виникають внаслідок скупчення крові в нижче розташованих ділянках тіла, розвиток трупного заціпеніння.

Констатацію біологічної смерті проводять лікарі відділень стаціонару, поліклінік, швидкої медичної допомоги (де помер хворий) або судово-ме­дичні експерти (при огляді трупа).

Перша допомога та лікування. Для оживлення хворого, що знахо­диться в стані клінічної смерті, всі заходи повинні бути спрямовані на бо­ротьбу з гіпоксією і відновлення функцій дихальної та серцево-судинної систем. Успішна реанімація можлива лише при своєчасному та кваліфікова­ному виконанні всіх реанімаційних заходів та дотриманні послідовності їх

проведення. За Пітером Сафаром, усі реані­маційні заходи поділяються на три стадії, кожна з яких складається з декількох етапів. / стадія реанімації - перша медична допомога. Основні заходи у ній спрямовані на підтримання життєдіяльності організму, її проводить, як правило, реаніматолог, або, в екстремальних ситуаціях, - підготовлена людина часом навіть без медичної освіти. Після констатації клінічної смерті (на що витрачається не більше 7-8 с) потерпілого негайно вкладають на спину, бажано на твер­ду поверхню, з дещо опущеним головним кінцем (рис. 294), при наявності спостері­гача останній підіймає ноги потерпілого за стопи на 40-60 см доверху для відтоку від них крові та збільшення кровонаповнення серця. Перша стадія реанімації поділяється ще на три етапи: А, В, С.

/ етап реанімації - А (аіг), забезпе-

чення прохідності дихальних шляхів. На цьому етапі проводять заходи із забезпечення прохідності дихальних шляхів. При цьому реаніматолог здійснює такі послідовні прийоми: а) відкриває рот потерпілому та пальцем, обгорну­тим хустинкою (марлевою серветкою), можна за допомогою затискача, звільняє ротоглотку від наявних сторонніх тіл та рідин (блювотних мас, слизу, водоростей, вставних щелеп, згустків крові тощо); без цього проводи­ти подальшу реанімацію неможливо. При проведенні цих маніпуляцій необ­хідно перевірити, чи дихає потерпілий. При цьому визначають, чи є ритмічні дихальні рухи грудної клітки, або, наблизивши свою щоку та вухо до рота і носа потерпілого, послухати і відчути, чи є самостійне дихання. При відсут­ності дихання проводять штучну вентиляцію легень "рот до рота", "рот до носа". Перед цим необхідно: б) розігнути шию потерпілого; закинути го­лову максимально назад, підклавши під шию імпровізований валик - при цьому у більшості потерпілих верхні дихальні шляхи вивільняються від язика та його кореня і стають прохідними; в) виводять нижню щелепу допереду, завдяки чому повністю відновлюється прохідність дихальних шляхів.

2 етап реанімації - В (ЬгеаіЬе), проведення штучної вентиляції легень, відновлення дихання. Його здійснюють за допомогою методики "рот до рота", "рот до носа". Накривши потерпілому рот бинтом, носовою хустинкою реаніматолог робить максимальний вдих, щільно притискає свої губи до губ потерпілого та у його дихальні шляхи здійснює форсований видих. При цьому потрібно дотримуватись обов'язкової умови - голову слід закинути назад, під шию покласти валик чи передпліччя реаніматолога, а ніздрі затиснути великим та вказівним пальцями. Об'єм видиху реанімато­лога повинен становити 700-800 мл, вдих у два рази більший видиху. Під час вдиху та видиху медичний працівник краєм ока стежать за рухами грудної клітки потерпілого. Число дихальних рухів за 1 хв повинно бути не менше 12, легені потерпілого необхідно роздувати кожні 5 с. При правильному проведенні вентиляції відбувається безшумна екскурсія грудної клітки. Здійснивши 3-5 вдихів, реаніматолог повинен перевірити наявність пульсу у потерпілого на великих судинах шиї, стегна. У разі відсутності пульсу необ­хідно проводити 3 етап реанімації - С (сігсиїаііоп), закритий масаж сер­ця. Знаходячись збоку від потерпілого, реаніматолог кладе долоню однієї руки на нижню третину груднини, суворо посередині, так, щоб пальці були підняті вверх та розміщувались паралельно до ребер. Кисть другої руки ставить зверху, і, ритмічно натискуючи на груднину, зміщує її в передньо-задньому напрямку на 3-5 см. При цьому потрібно зробити 15 компресій на груднину за 9-10 с, тобто з частотою 75-100 у хв. Закритий масаж серця, таким чином, здійснюється масою тулуба реаніматолога. Проводячи комп­ресії, необхідно рахувати вголос: "раз і, два і...". Далі проводять почергово вентиляцію легень та масаж серця у співвідношенні 1:4. Критерієм адекват-

465

ності непрямого масажу серця є поява пульсових хвиль на сонній артерії. Через 5-10 хв. перевіряється, чи не з'явилося самостійне дихання і чи відно­вилась серцева діяльність. Якщо відновилася тільки серцева діяльність (пульс), то необхідно продовжувати штучну вентиляцію легень і непрямий масаж серця до відновлення самостійного дихання і свідомості.

Слід пам'ятати, що грубе проведення закритого масажу серця може при­звести до тяжких ускладнень - перелому ребер з пошкодженням легень і серця. При сильному натискуванні на мечоподібний відросток груднини може настати розрив шлунка або печінки. Особливу обережність слід проявляти при проведенні зовнішнього масажу серця у дітей та людей старшого віку.

Ознаками правильного проведення реанімаційних заходів та оживлен­ня потерпілого є звуження зіниць, поява пульсації на артеріях, підвищення артеріального тиску, відновлення нормального кольору шкіри.

При відсутності самостійного дихання та пульсації на великих артеріях необхідно продовжувати штучну вентиляцію легень та закритий масаж сер­ця до прибуття "Швидкої допомоги".

Якщо через 30-40 хв від початку закритого масажу серця, штучної вентиляції легень і медикаментозної терапії серцева діяльність не віднови­лась, зіниці залишились розширеними, не реагують на світло, слід вважати, що в організмі настали незворотні зміни. У цьому випадку реанімацію доцільно припинити.

Слід пам'ятати, що першу медичну допомогу проводять до прибуття спеціалізованої лікарської бригади і госпіталізації хворого у відділення інтен­сивної терапії (реанімацію). Транспортування хворого з зупинкою дихання і серцевої діяльності можна здійснювати тільки після відновлення дихання і серцевих скорочень або в спеціалізованих машинах невідкладної допомоги, де є можливість продовжувати реанімаційні заходи.

У другій і третій стадіях серцево-легенево-мозкової реанімації надають спеціалізовану медичну допомогу лікарі-реаніматологи. Медична сестра -активний помічник лікаря - бере участь у проведенні штучної вентиляції легень за допомогою ручного портативного або стаціонарного апарата ШВЛ. Готує систему для трансфузії медикаментозних середників, проводить забір крові, сечі та інших біологічних матеріалів для клінічного і біохімічного аналізу.

Для визначення причини порушення кровообігу хворого підключають до кардіомонітора або роблять електрокардіограму. Існують такі види пору­шення серцевої діяльності: асистолія, фібриляція (хаотичне скорочення окремих волокон міокарда), яка може бути високо-, середньо- та дрібнохви-льовою. "Неефективне серце" наявність на ЕКГ шлуночкового комплексу без серцевого викиду, без відповідної корекції швидко переходить у фібриля­цію і може закінчитись асистолією.

466

При всіх видах зупинки кровообігу застосовують розчини адреналіну гідрохлориду (по 0,5 млОД % розчину), атропіну сульфату (по 0,5 млОД % розчину), натрію гідрокарбонату (по 0,2 мл 4 % розчину на 1 кг маси тіла). При наявності високохвильової фібриляції застосовують розчин лідокаїну

(по 0,5 мг на 1 кг маси тіла на введення). При "неефективному серці" для забезпечення його викиду струминно внутрішньо­венно чи внутрішньоартеріаль-но вливають: гемодинамічні се­редники (реополіглюкін, реоглю-ман, перфторан, рефортан); кристалоїди (розчин Рінгер-Лок-ка, 0,9 % розчин натрію хлори­ду ); глюкокортикоїди (гідро­кортизон, преднізолон); при ма­сивних крововтратах вливають кров та її компоненти.

При зупинці серця, зумов­леній гіперкаліємією чи гіпер-кальціємією (гостра чи хроніч­на ниркова недостатність, гемоліз еритроцитів, масивне руйнуван­ня тканин, гіпопаратиреоз) внут­рішньовенно застосовують хло­рид кальцію (по 5-10 мл 10 % розчину).

Медикаментозні середники можна вводити внутрішньовен­но, внутрішньоартеріально, внутрішньосерцево, в просвіт трахеї.

Методика внутрішньосерцевого введення (проводить лікар): тонкою довгою (7-10 см) голкою, приєднаною до наповненого шприца, проколюють грудну стінку зліва в 4-му міжребер'ї на 1,5 см від груднини. Просуваючи голку в передньо-задньому напрямку, дещо досередини, одночасно відтягу­ють поршень шприца. На глибині 4-5 см відчувають утруднення у проход­женні голки (стінка шлуночка), після чого у шприц поступає цівка крові -ознака наявності кінчика голки у просвіті шлуночка. Негайно вводять вміст шприца (внутрішньосерцево можна вводити лише розчини адреналіну, атро­піну та лідокаїну), після чого продовжують проводити закритий масаж серця (рис. 295).

Внутрішньотрахеальний шлях введення застосовують, коли немає змоги використати попередні методики. При цьому голкою для внутрішньо-

467

м язових ш єкцш проколюють перснещитоподібну зв'язку чи проміжок між кільцями трахеї та впорскують розчин адренал­іну, атропіну чи лідокаїну. При проведенні вентиляції легень медикаментозні середники над­ходять до альвеол і через 30-40 с здійснюють свій вплив на міокард. Заслуговує уваги внутрішньоартеріальний шлях інфузій у хворих зі знач­ною втратою об'єму циркулю­ючої крові (наприклад, при ге­морагічному шоку та неефек­тивному серці). Струминне вливання крові та інших серед­ників у катетеризовану арте­рію (наприклад, променеву) ча­сто є найефективнішим засо­бом відновлення гемодинаміки. У тяжких випадках при на­явності фібриляції шлуночків проводять електричну дефіб­риляцію серця (рис. 296). Ме­тодика: хворого ізолюють від металевих частин ліжка, відклю­чають контрольно-діагностичну апаратуру. Біля хворого знахо­диться один реаніматолог. По­кривши електроди дефібрилято­ра спеціальною пастою чи сер­ветками, змоченими фізіологічним розчином, реаніматолог накладає їх на ділянку серця (інший варіант - під ліву лопатку та на верхівку серця). По команді помічник (медична сестра) здійснює зарядку дефібрилятора (клаві­ша "заряд"), спочатку до рівня 3-3,5 кВ. Реаніматолог, притиснувши електро­ди до грудної клітки пацієнта, дає команду "дефібриляція". Помічник натис­кує відповідну клавішу, потім клавішу "розряд" для зняття надлишкової напруги. Після цього відразу ж продовжують проводити закритий масаж серця, підключають апарат ЕКГ і оцінюють ефективність проведеної дефіб­риляції. В разі необхідності дефібриляцію повторюють, підвищуючи напругу

468

на 0,5 кВ. Такі заходи можна повторювати до 10 і більше разів, послідовно підвищуючи напругу та проводячи закритий масаж серця, ШВЛ на фоні вве­дення лікарських середників.

В умовах операційної інколи проводять відкритий масаж серця (рис. 297). Показаннями до такого виду масажу серця є: зупинка серця під час оператив­ного втручання на органах грудної клітки та верхньому відділі живота (тампо-нада серця; двобічний пневмоторакс; множинні вікончасті переломи ребер, уроджені та набуті деформації грудної клітки, які унеможливлюють проведен­ня ефективного закритого масажу) (рис. 298). Відкритий масаж серця прово­дять трансторакальним чи піддіафрагмальним доступом до серцевої сорочки.

Залежно від отриманих результатів проведення реанімаційних заходів, необхідно прийняти рішення стосовно подальших дій.

Перша допомога при закупорюванні дихальних шляхів

Для забезпечення нормального газообміну в легенях і організмі в цілому необхідна адекватна вентиляція і відповідний кровообіг через легеневу тка­нину. У здорової людини на кожен літр крові, яка тече по судинах за 1 хв, припадає 800 мл повітря. При закупорюванні дихальних шляхів в організмі потерпілого порушується легенева вентиляція, внаслідок чого виникає ди­хальна недостатність - стан, при якому органи дихання не забезпечують необхідний газообмін. Розрізняють гостру і хронічну дихальну недостатність. Гостра дихальна недостатність може розвиватися раптово або протягом де­кількох хвилин і становити безпосередню загрозу для життя. У хворих виникає ядуха (відчуття нестачі повітря), утруднений вдих чи видих. При подальшому наростанні дихальної недостатності виникає рухове збудження, судоми, втрата свідомості. В кінцевому результаті розвивається гіпоксична кома. Шкірні покриви темніють, стають ціанотичними. Утруднене дихання, чутне на відстані з порушенням акту вдиху та видиху. При такому диханні активно скорочуються допоміжні м'язи. При утрудненому вдиху у хворих втягуються міжреберні проміжки, яремна вирізка та підключичні ямки, іноді вислуховується стридорозний (свистячий) шум. При утрудненому видиху грудна клітка максимально розширюється, набирає бочкоподібної форми з випинанням міжреберних проміжків, яремної, підключичної ямок.

Найчастішою причиною закупорення дихальних шляхів і гострої ди­хальної недостатності є сторонні тіла гортані, трахеї, бронхів. Як правило, сторонні тіла потрапляють у дихальні шляхи, коли людина: а) намагається проковтнути великі шматки погано пережованої їжі; б) одночасно вживає алкогольні напої та їжу (алкоголь притуплює чутливість нервів, що забезпе­чують функцію ковтання); в) збуджено розмовляє або сміється під час прий­мання їжі або ж їсть занадто швидко; г) ходить, грається або бігає, тримаючи при цьому в роті які-небудь предмети.

469

Закупорення дихальних шляхів може бути частковим і повним. Част­кова непрохідність дихальних шляхів розвивається при неповному закупо-ренні стороннім тілом гортані, трахеї або одного з головних бронхів. Вона може супроводжуватись достатнім або недостатнім зовнішнім газообміном (процес надходження і виходу повітря з альвеол легень). Ці ознаки дихаль­ної недостатності мають надзвичайно важливе значення при наданні першої невідкладної допомоги. У випадку часткової обструкції дихальних шляхів із збереженням достатнього газообміну у потерпілого виникає сильний ка­шель, який супроводжується свистячими звуками (особливо під час вдиху). У цих випадках не потрібно заважати потерпілому кашляти, оскільки при інтенсивному кашлі є можливість виштовхнути стороннє тіло з дихальних шляхів. Потерпілий повинен кашляти до тих пір, поки дихальні шляхи не звільняться від стороннього тіла і не відновиться нормальне дихання.

У разі часткової непрохідності дихальних шляхів, що супроводжується недостатнім газообміном, у потерпілого буде слабкий неефективний кашель, а під час вдиху будуть прослуховуватись специфічні невисокі звуки. Слід пам'ятати, що закупорення дихальних шляхів може викликати відразу недо­статній газообмін або ж спочатку супроводжуватися достатнім газообміном, а пізніше перейти в повну непрохідність і недостатність газообміну. У випад­ку часткового закупорення дихальних шляхів із недостатнім газообміном необхідно діяти, як при повному закупоренні. Повна непрохідність дихаль­них шляхів виникає, як правило, при застрягані стороннього тіла в гортані або трахеї, людина не може ні дихати, ні кашляти, ні говорити. При цьому вона хапається за горло однією або обома руками, цей жест є однією із основних ознак ядухи, спричиненої повним закупоренням дихальних шляхів. Щоб звільнити дихальні шляхи від стороннього тіла, необхідно діяти негай­но. Якщо постраждалий знаходиться у свідомості, використовують метод черевних поштовхів. Потерпілого необхідно підняти на ноги, обхопити лівою рукою навколо талії, стиснути пальці правої руки у кулак, міцно притиснути його до верхньої частини живота (епігастральна ділянка) і зробити різкий поштовх в напрямку догори. Такі поштовхи необхідно повторювати до тих пір, поки дихальні шляхи не звільняться і стануть прохідними. Слід зазначи­ти, що нанесення потерпілому ударів по спині при закупоренні дихальних шляхів може погіршити його стан і призвести до того, що стороннє тіло просунеться глибше і застрягне в трахеї.

Якщо потерпілий не може звестись на ноги і знаходиться в сидячому положенні, використовують методику грудних поштовхів. Цей же метод варто застосовувати для надання допомоги людині з надмірною масою тіла (ожирінням) або жінці в пізній період вагітності.

У цих випадках необхідно: а) ззаду потерпілого обхопити лівою рукою його нижню частину грудної клітки; б) стиснути пальці правої руки в ку­лак і помістити в ділянку нижньої третини груднини; в) в момент видиху різко натиснути грудну клітку ззаду і кулаком на груднину спереду. Такі 470

рухи потрібно проводити до тих пір, поки не відновиться прохідність дихаль­них шляхів.

При наданні першої допомоги постраждалому з закупоренням дихаль­них шляхів, що знаходиться в непритомному стані, його необхідно вкласти на підлогу, відкрити рот, притиснути язик до нижньої щелепи і спробувати видалити стороннє тіло пальцем. Якщо таким чином не вдається видалити стороннє тіло, використовують метод грудних поштовхів. Для цього необхід­но опуститись на коліна обличчям до потерпілого, помістити долоні своїх рук на його грудній клітці, як при проведенні непрямого масажу серця і провести 8-10 поштовхоподібних рівномірних, плавних натискувань на груд­нину глибиною 5-6 см. Якщо таким чином не вдасться відновити прохідність дихальних шляхів, необхідно ще раз провести ревізію ротової порожнин і при відсутності стороннього тіла приступити до штучної вентиляції легень за методикою "рот до рота" або рот до носа".

Якщо повітря в дихальні шляхи потерпілого не проходить (грудна клітка не піднімається), необхідно послідовно повторювати дії, спрямовані на вида­лення стороннього тіла з його дихальних шляхів за методикою грудних або черевних поштовхів, поки не відновиться їх прохідність або поки не прибуде "Швидка допомога".

Поряд із цим, необхідно стежити за наявністю активних рухів грудної клітки в момент натискування, а також за пульсом на сонних артеріях по­терпілого.

При використанні методу черевних поштовхів необхідно: а) широко розставивши ноги навколо стегон потерпілого, стати на коліна; б) помістити долоню лівої руки на верхню ділянку живота (епігастральну ділянку), ниж­че мечоподібного відростка груднини; в) помістити долоню правої руки зверху лівої (пальці повинні бути спрямовані до голови постраждалого); г) витягну­тими руками, не згинаючи їх у ліктях, зробити 8-10 різких поштовхоподіб­них рухів у напрямку догори; кожний поштовх повинен бути чітким.

Після цього необхідно провести перевірку наявності стороннього тіла в ротовій порожнині. Якщо стороннього тіла немає в ротовій порожнині, необхідно продовжувати методику черевних поштовхів до відновлення ди­хання або прибуття "Швидкої допомоги".

Якщо стороннє тіло відійшло, з'явилось адекватне самостійне дихання, потерпілий прийшов до свідомості, все таки необхідно викликати "Швидку допомогу" і залишатися поруч з потерпілим до її прибуття. Тим часом по­трібно постійно слідкувати за станом дихання, активними самостійними руха­ми грудної клітки та за пульсом на сонній, плечовій або променевій артеріях.

Самодопомога при закупоренні дихальних шляхів. Якщо у ваші ди­хальні шляхи потрапило стороннє тіло, ви задихаєтеся і нікому допомогти, зробіть собі черевні поштовхи самі. При цьому:

1. Стисніть пальці правої руки в кулак.

2. Помістіть кулак в епігастральну ділянку нижче мечоподібного відро-

471

стка груднини.

3. Захопіть іншою рукою ваш кулак і зробіть різкий поштовх догори.

3. Такі поштовхи ви можете викликати, натиснувши на епігастральну ділянку яким-небудь твердим предметом, що не має гострих країв (спинка стільця, бильце ліжка й ін.).

Утоплення

При утопленні необхідно розрізняти такі варіанти: а) справжнє утоп­лення - у більшості потерпілих внаслідок стресового стану і дихальних рухів вода проникає в легеневе дерево. При цьому вода, особливо прісна, яка є гіпоосмоляроною відносно плазми, легко дифундує через альвеоло-капілярну мембрану легень в кров'яне русло, збільшуючи об'єм циркулюючої крові. Поступлення 1500-2000 мл води на фоні гіпоксії призводить до швидкої зу­пинки серця. При справжньому утопленні в морській воді, навпаки, внаслідок збільшення градієнта осмотичної концентрації, рідка частина крові переміщуєть­ся у бронхи та трахею, викликаючи клініку набряку легень.

Клінічні ознаки. Справжнє утоплення проявляється "фіолетовим" ціа­нозом, виділенням з рота або носа забарвленої кров'ю піни. На рентгено­грамі легень визначається тінь неправильної форми. Свідомість відновлюєть­ся поступово, оскільки гіпоксія призводить до набряку оболонок мозку; б) асфіктивне утоплення - у 10-15 % потерпілих внаслідок стресу і реф­лекторного змикання голосової щілини (ларингоспазму) та зупинки дихан­ня вода не проникає в дихальні шляхи. Проте причиною смерті є зупинка серця, яка виникає внаслідок гіпоксії і ураження ЦНС; в) синкопальне утоп­лення спостерігається у 5 % випадків, частіше у дітей і жінок (внаслідок пере­ляку, холодового впливу води, переподразнення рефлексогенних зон). Виникає первинна зупинка серця ("синкопе"). У таких потерпілих шкіра блідо-сіра (че­рез виражений периферичний спазм), в дихальних шляхах вода відсутня.

Особливості проведення реанімаційних заходів при утопленні: 1) при справжньому утопленні дуже важливо своєчасно розпочати штучну венти­ляцію легень, - якомога раніше, відразу ж після виведення голови потерпіло­го над поверхнею води. При цьому необхідно звільнити ротову порожнину та глотку від водоростей, піску, блювотних мас. Уже на плаву необхідно проводити ШВЛ за методикою "рот до носа". На березі потерпілого необхідно положити на живіт, декілька разів енергійно стиснути грудну клітку та при­ступити до ШВЛ.

Слід пам'ятати, що при справжньому утопленні реанімація може бути ефективною, якщо потерпілий знаходився під водою 5-6 хв. При синкопаль-ному і асфіктивному затопленні в холодній воді оживлення організму мож­ливе навіть через 20 хв перебування під водою;

2) у хворих із справжнім утопленням в другій стадії реанімації продов­жують ШВЛ, проводять зовнішній масаж серця, вводяться медикаментозні препарати, з метою боротьби з гіперкаліємією застосовують хлористий кальцій

472

(по 5-10 мл 10 % розчину внутрішньовенно); 3) усіх потерпілих, що знахо­дились під водою, необхідно транспортувати у реанімаційне відділення та активно спостерігати за ними декілька днів. З метою попередження розвит­ку так званого "вторинного утоплення" (блискавичного набряку легень, що швидко призводить до смерті) хворі протягом перших діб після перенесеної клінічної смерті повинні знаходитись на апаратному керованому диханні із режимом позитивного тиску в кінці видиху; 4) у третій стадії реанімації після утоплення в прісній воді застосовують діуретичні середники з метою боротьби з гіпергідратацією та попередження гострої ниркової недостат­ності як наслідку гемолізу; 5) при справжньому утопленні в морській воді хворим у третій стадії реанімації проводять корекцію гіпертонічної гіпогід-ратації вливанням великих об'ємів гіпотонічних середників; 6) слід пам'ята­ти, що при асфіктивному та синкопальному типах утоплення тривалість клінічної смерті дещо довша та прогноз реанімації більш сприятливий.

Наїзд автотранспорту, падіння з висоти

Термінальні стани можуть виникати внаслідок автомобільних пригод, па­діння з висоти та ін. Об'єм першої допомоги у цих випадках залежить від характеру пошкодження. У випадках зупинки дихання і серцевої діяльності необхідно проводити реанімаційні заходи за загальноприйнятою методикою, при цьому слід звернути увагу на цілість кісток обличчя, нижньої щелепи, шийного відділу хребта.

При пошкодженні шийного відділу хребта не можна закидати потер­пілому голову назад! Прохідність дихальних шляхів відновлюють тільки шляхом виведення нижньої щелепи. При переломах щелеп, пошкодженні губ штучне дихання слід проводити за методом "рот до носа" або за допо­могою повітропровода.

Транспортування таких постраждалих у стаціонар здійснюють на но­шах у положенні хворого на боці, з опущеним головним кінцем. У процесі транспортування необхідно слідкувати за станом життєво важливих органів та систем організму і своєчасно вживати заходів для попередження їх де­компенсації.