Хирургия

Хирургия (греч. chirurgia — ручная работа, или «рукодействие», от cheir — рука и ergon — действие) — древняя область медицины, занимающаяся лече­нием болезней посредством ручных приемов, хирургических инструментов и приборов (т.е. посредством оперативных вмешательств).

Древнейшие хирургические приемы, по всей вероятности, были направлены на остановку кровотечений и лечение ран. Об этом свидетельствуют данные палеопатоло-гии, исследующей ископаемые скелеты древнего человека (сращение костей, ампута­ции конечностей, трепанации черепов).

Первые письменные свидетельства о хирургических операциях содержатся в иерог­лифических текстах Древнего Египта (2—1-е тысячелетия до н.э.), законах Хаммурапи (XVIII в. до н.э.), индийских самхитах (первые века нашей эры). Развитию хирургии посвящены работы «Гиппократова сборника», сочинения выдающихся врачей древне­го Рима — Авла Корнелия Цельса, Галена из Пергама, Сорана из Эфеса; Византий­ской империи — Павела с о. Эгина; средневекового Востока — Абу ль-Касим ал-Захра-ви, Ибн Сины и др.

В средневековой Западной Европе христианская религия запрещала вскрытие тру­пов и «пролитие крови». Хирургия не считалась областью медицины. Большинство хи­рургов университетского образования не имели и в сословие врачей не допускались. Они относились к ремесленникам и, согласно цеховой организации средневекового города, объединялись в корпорации по профессиям (банщики, цирюльники, хирур­ги), где мастер-хирург передавал свои знания ученикам-подмастерьям.

Выдающимися хирургами средневековой Европы были Ги де Шолиак (XIV в.), Парацельс (1493 — 1541 гг.), Амбруаз Паре (1517 — 1590 гг.).

Бурное развитие естествознания в эпоху Возрождения и последующий пе­риод создало предпосылки для развития хирургии как научной дисциплины.

¹ Достижения и современная история психиатрии изучаются на кафедре психиатрии; см. учеб­ник: Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия: Учебник для вузов. — М.: Медицина, 2000.

429

Это связано с поисками решений четырех сложнейших проблем, которые тыся­челетиями тормозили ее развитие: 1) кровотечение и кровопотери, 2) нагное­ние ран и пиемия, 3) отсутствие обезболивания и, как следствие, 4) недоста­точный уровень научных основ оперативной техники. Рассмотрим их в обрат­ном порядке, ибо хронологически именно в такой последовательности они были решены в течение одного столетия.

Техника операций. Создание топографической анатомии

До открытия обезболивания внимание хирургов было устремлено на совер­шенствование техники оперативных вмешательств. Это диктовалось необходи­мостью проводить сложнейшие операции в минимально короткие сроки. Мно­гие из них описаны в трехтомном руководстве «Хирургия» Лаврентия Гейсте-ра (Laurentius Heister, 1683— 1758 гг.) — выдающегося немецкого хирурга XVIII в., одного из основоположников научной хирургии в Германии. Этот труд (рис. 212) был переведен почти на все европейские языки (в том числе русский) и служил руководством для многих поколений хирургов. Первый том состоит из пяти книг: «О ранах», «О переломах», «О вывихах», «Об опухолях», «О язвах»; второй посвящен хирургическим операциям, третий — повязкам. Л. Гейстер подробно описал операцию ампутации голени, которая в то время наиболее часто проводилась в полевых условиях на театре военных действий. Ее техника была разработана настолько четко, что вся операция длилась считан­ные минуты. При отсутствии обезболивания это имело первостепенное значе­ние и для больного и для хирурга. Например, Н. И. Пирогов (он оперировал и до открытия наркоза) с двумя ассистентами и двумя солдатами, которые дер­жали оперируемого, ампутировал голень за восемь минут.

Напомним, что до конца XVIII в. хирургия в Европе считалась ремеслом, а не наукой. Прогресс хирургии в разных странах Европы отражал особенности их экономического и политического развития.

Первой страной, где хирурги были признаны наравне с врачами, стала Франция. В 1731 г. в Париже была открыта первая Хирургическая академия. Ее директор Жан Луи Пти (Jean Louis Petit, 1674—1750 гг.) — самый знаменитый хирург Франции того времени — вышел из сословия цирюльников, участво­вал в военных походах и был известен своими трудами по хирургии костей и суставов, ранений и ампутаций; им разработан кровоостанавливающий вин­товой турникет.

В 1743 г. Хирургическая академия была приравнена к медицинскому факуль­тету. В конце XVIII в., когда в результате французской буржуазной революции был закрыт реакционный Парижский университет, Хирургическая академия явилась той основой, на которой развивались высшие медицинские школы нового типа — «школы здоровья» (фр. ecoles de sente).

Один из основоположников французской хирургии Доминик Жан Ларрей (Dominique Jean Larrey, 1766—1842 гг., рис. 213) в качестве врача-хирурга уча­ствовал в экспедиции французского флота в Северную Америку, был главным хирургом французской армии во всех походах Наполеона. Ларрей явился осно­воположником военно-полевой хирургии во Франции. Он впервые создал под­вижное медицинское подразделение для вывоза раненых с поля боя и оказа-

430

ния им медицинской помощи — «лету­чий полевой госпиталь» (фр. ambulance volante).

Летучие амбулатории Ларрея пере­мещались на 12 малых двухколесных и четырех больших четырехколесных повозках на ремнях и рессорах, с ве­ревочными переплетами и матрацами. В каждом таком отряде работали три хирурга и 12 их помощников¹.

Anatom.Chirurg. acThcor. Prof.Publ.

in Acad. Altorfina, to «aifcrt, we ЛМЦ. фпаГ. Soiin* <№<i«d.

Д .Ж.Ларрей ввел в практику воен­но-полевой хирургии ряд новых опе­раций, повязок и манипуляций. Его богатый практический опыт обобщен в фундаментальных трудах «Научные записки о военно-полевой хирургии и военных кампаниях» («Memoires de chirurgie militaire et campagnes, t. 1—4», 1812—1817 rr.) и «Клиническая хирур­гия с преимущественным ее примене­нием в сражениях и военных госпита­лях в период с 1792 по 1836 г.» («Clinique chirurgicale, exercee particulierement dans les camps et les hopitaux militaires, depuis 1792 jusqu'en 1836, t. 1-5», 1829-1836 гг.).

3n toclm fiipffcr*%ftln gnffnimenten,

ttn

.Oprrerionen

fmanne feti. ccxix.

33*

Рис. 212. Лаврентий Гейстер (1683 -1758 гг.)

и титульный лист его учебного руководства

«Хирургия». Нюрнберг, 1719 г.

В Англии основоположником науч­ной хирургии был Джон Хантер {John Hunter, 1728 — 1793 гг.) — выдающий­ся анатом и хирург, член научного Ко­ролевского общества (1767 г.), извест­ный своими открытиями в области ана­томии человека и сравнительной ана­томии, эмбриологии и ботаники, физиологии и патологии, дерматологии и хирургии. В 1783—1785 гг. он организо­вал в Лондоне анатомический музей, ко­торый носит его имя (Hunter's Museum); к ноябрю 1799 г. коллекция музея со­стояла из 14 тыс. уникальных экспона­тов, большинство из которых были вы­полнены самим Дж.Хантером. Период

промышленного переворота в Англии был временем научно-технического про­гресса. Именно в этот период были сделаны и важнейшие открытия в области хирургии. Среди них введение хлороформного наркоза (Дж. Симпсон, 1847 г.) и открытие метода антисептики (Дж.Листер, 1867 г.), речь о которых пойдет ниже.

¹ Лахтин М.Ю. Этюды по истории хирургии. — М., 1901. — С. 151.

431

Хирургия в Германии вплоть до пос­ледней четверти XIX в. была значитель­но слабее английской и французской. Это соответствовало экономическому и политическому отставанию немецких государств до первой половины XIX сто­летия. Но уже к концу XIX в., когда в Германии развилось мощное производ­ство, стимулирующее научный поиск в разных областях, именно немецкая хирургия заняла ведущее место в Ев­ропе.

Рис. 213. Доменик Жан Ларрей (1766-1842 гг.)

Создателем одной из крупнейших хирургических школ Германии и Ев­ропы того времени был Бернхард фон Лангенбек {Bemhard von Langenbeck, 1810—1887 гг.). Он разработал значи­тельное число новых операций, 20 из которых носят его имя. Учениками Лан-генбека были Т.Бильрот, Ф.Эсмарх, А. Черни и другие видные хирурги.

В России в силу сложившихся исто­рических традиций до середины XIX в. развитие хирургии было тесно связано с немецкой хирургией. На русский язык переводились многие немецкие руководства и учебники хирургии (см. табл. 15). В первой половине XIX в. ведущим центром развития хирургии в России являлась Петербургская Медико-хирургическая академия (рис. 214). Препода­вание в Академии было практическим: студенты проводили анатомические вскрытия, наблюдали большое количество операций и сами участвовали в не­которых из них под руководством опытных хирургов. В числе профессоров Ака­демии были П.А.Загорский (см. с. 340), И.Ф.Буш — автор первого русского

432

Рис. 214. Императорская Медико-хирургическая академия в Петербурге

печатного «Руководства к преподава­нию хирургии» в трех частях (1807 г.), основоположник первой русской хирур­гической школы и первой хирургичес­кой клиники в России, и И. В. Буяльс-кий — ученик И. Ф. Буша и выдающий­ся предшественник Н. И. Пирогова.

Рис. 215. Ефрем Осипович Мухин (1766-1859 гг.)

Илья Васильевич Буяльский (1789 — 1866 г.) был искусным анатомом (см. с. 341) и блестящим хирургом. Он имел славу виртуоза оперативной техники; его «Анатомико-хирургические табли­цы» (1828 г.) были широко известны в Европе и США. Им разработан ряд но­вых хирургических операций (на верх­ней челюсти, кровеносных сосудах и др.), созданы новые хирургические ин­струменты (лопатка Буяльского для вы­деления артерий, турникет Буяльско­го, аневризматическая игла Буяльско­го). Он внес существенный вклад в ста­новление сосудистой хирургии; впер­вые в России выполнил перевязку бе­зымянной артерии. В числе первых рус­ских хирургов он применял хлороформный наркоз и крахмальную повязку при переломах. В 1866 г. в честь И. В. Буяльского была изготовлена памятная золотая медаль.

В Москве в эти же годы работал выдающийся русский клиницист Ефрем Осипович Мухин (1766—1859 гг., рис. 215) — анатом и физиолог, хирург, гигиенист и судебный медик.

Будучи профессором Московской Медико-хирургической академии (1795 — 1816 гг.) и медицинского факультета Московского университета (1813 — 1835 гг.), Е.О.Мухин издал «для пользы соотчичей, учащихся медико-хирургической науке, и молодых лекарей, занимающихся производством хирургических опе­раций», свои труды «Описание хирургических операций» (1807 г.), «Первые начала костоправной науки» (1806) и «Курс анатомии» в восьми частях (1818 г.). Он внес существенный вклад в развитие русской анатомической номенклату­ры. По его инициативе в Московском университете и Медико-хирургической академии были созданы анатомические кабинеты, введено преподавание анатомии на трупах и изготовление анатомических препаратов из заморо­женных трупов (метод, впоследствии развитый И. В. Буяльским (см. с. 341, 342) и Н.И.Пироговым). Е.О.Мухин признавал ведущую роль нервной системы в жизнедеятельности организма и возникновении многих заболеваний.

Будучи врачом и другом семьи Пироговых, Е.О.Мухин оказал большое влияние на формирование взглядов молодого Н. И. Пирогова, который с дет­ства искренне любил известного московского доктора. Когда же юноше испол­нилось 14 лет, он по рекомендации профессора Мухина поступил на меди­цинский факультет Московского университета.

28 Соро

433

Николай Иванович Пирогов (1810 —

Рис. 216. Николай Иванович Пирогов (1810-1881 гг.). Фото 1861 г.

1881 гг., рис. 216) — выдающийся дея­тель российской и мировой медицины, хирург, педагог и общественный дея­тель, создатель топографической ана­томии и экспериментального направ­ления в хирургии, один из основопо­ложников военно-полевой хирургии. Годы его учебы в Московском уни­верситете совпали с периодом револю­ционного движения декабристов и пос­ледовавшей за ним политической ре­акции в России. Именно тогда в Ка­занском университете по приказу по­печителя М. Л. Магницкого были захо­ронены по церковному обряду все пре­параты анатомического театра. В Мос­ковском университете в то время так­же преобладало книжное преподавание. «Об упражнениях в операциях над тру­пами не было и помину, — писал Ни­колай Иванович, —...хорош я был ле­карь с моим дипломом, давшим мне право на жизнь и на смерть, не видав ни однажды тифозного больного, не имея ни разу ланцета в руках!»¹

В 1828 г. после окончания Московского университета 17-летний «ле­карь 1-го отделения» Н. И. Пирогов по рекомендации профессора Е. О. Мухи­на был направлен в Профессорский институт, только что учрежденный в Дер-пте (Юрьев, ныне Тарту) для подготовки профессоров из «прирожденных рос­сиян». В первом наборе слушателей этого института были также Г.И.Соколь­ский, Ф.И.Иноземцев, А.М.Филомафитский и другие молодые ученые, со­ставившие славу российской науки. В качестве будущей специальности Нико­лай Иванович избрал хирургию, которую изучал под руководством профессо­ра И.Ф.Мойера (1786-1858 гг.).

В 1832 г. в возрасте 22 лет Н. И. Пирогов защитил докторскую диссертацию «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?» (лат. «Num vinctura aortae abdominalis in aneurysmate inguinali adhibita facile ac tutum sit remediurrf!»). Ее выво­ды основаны на экспериментально-физиологических исследованиях на соба­ках, баранах, телятах. Н. И. Пирогов всегда тесно сочетал клиническую де­ятельность с анатомо-физиологическими исследованиями. Поэтому во время научной поездки в Германию (1833 — 1835 гг.) он был удивлен, что «застал еще в Берлине практическую медицину, почти совершенно изолированную от главных реальных основ ее: анатомии и физиологии. Было так, что анатомия и физиология сами по себе, а медицина сама по себе. И сама хирургия не имела

¹ Пирогов Н. И. Вопросы жизни (Дневник старого врача) // Пирогов Н. И. Собр. соч. В 8 т. Т. 8. — М: Медгиз, 1962. - С. 228.

434

ничего общего с анатомией. Ни Руст, ни Грефе, ни Диффенбах не знали ана­томии. Больше того, Диффенбах про­сто игнорировал анатомию и подшу­чивал над положением различных ар­терий»¹.

В Берлине Н. И. Пирогов работал в р_ис. 217. Трансверсальный распил торса, клиниках И. Н. Руста, И. Ф. Диффенба- Рисунок из труда Н. И. Пирогова

ха, К.Ф. фон Грефе, Ф.Шлемма, «Иллюстрированная топографическая И.Х.Юнгкена; в Геттингене — у анатомия распилов, проведенных

Б.Лангенбека, которого высоко ценил ^{в т}Р^ех направлениях через замороженное и в клинике которого совершенство- человеческое тело». 1852-1859 гг.

вал свои знания по анатомии и хирур­гии, следуя его принципу: «Нож должен быть смычком в руке настоящего хирурга»². По возвращении в Дерпт (уже в качестве профессора Дерптского университета) Н. И. Пирогов написал несколько крупных работ по хирургии. Главная из них — «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837 г.) удостоена в 1840 г. Демидовской премии Петербургской академии наук — самой высокой награды за научные достижения в России того времени. Этот труд положил начало новому хирургическому подходу к изучению анато­мии. Таким образом, Н. И. Пирогов явился основоположником новой отрасли анатомии — хирургической (топографической) анатомии, изучающей взаим­ное расположение тканей, органов и частей тела.

В 1841 г. Н. И. Пирогов был направлен в Петербургскую Медико-хирурги­ческую академию. Годы работы в Академии (1841 —1846 гг.) стали самым пло­дотворным периодом его научно-практической деятельности.

По настоянию Н. И. Пирогова при Академии впервые была организована кафедра госпитальной хирургии (1841 г.). Вместе с профессорами К. М. Бэром и К. К. Зейдлицем он разработал проект Института практической анатомии, который был создан при Академии в 1846 г.

Одновременно заведуя и кафедрой и только что созданным анатомичес­ким институтом, Н.И.Пирогов руководил большой хирургической клини­кой и консультировал в нескольких петербургских больницах. После рабочего дня он проводил вскрытия трупов и готовил материал для атласов в морге Обуховской больницы, где работал при свечах в душном, плохо проветривае­мом подвале. За 15 лет работы в Петербурге он выполнил почти 12 тыс. вскры­тий.

В создании топографической анатомии важное место занимает метод «ледя­ной анатомии». Впервые замораживание трупов в целях анатомических иссле­дований провели Е.О.Мухин и его ученик И.В.Буяльский, который в 1836 г. приготовил мышечный препарат «лежащее тело», впоследствии отлитый в бронзе (см. с. 342). В 1851 г. развивая метод «ледяной анатомии», Н. И. Пирогов впервые осуществил тотальное распиливание замороженных трупов на тонкие пластины (толщиной 5 —10 мм) в трех плоскостях (рис. 217). Результатом его

¹ Пирогов Н.И. Вопросы жизни (Дневник старого врача...) / Пирогов Н.И. Собр. соч. В 8 т. Т. 8. - М.: Медгиз, 1962. - С. 280.

²Хазанов А.Н. Естественно-научные взгляды Н.И.Пирогова. — Рига: Зинатне, 1986. — С. 40.

435

титанического многолетнего труда в Петербурге явились две классические ра­боты: «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургическая)» (1843 — 1848 гг.) и «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело» в четырех томах (1852—1859 гг.). Обе они удостоены Демидовских премий Петербургской Ака­демии наук 1844 и 1860 гг. Еще одна (четвертая) Демидовская премия была присуждена Н. И. Пирогову в 1851 г. за книгу «Патологическая анатомия азиат­ской холеры», в борьбе с эпидемиями которой он неоднократно принимал участие в Дерпте и Петербурге.

Велика роль Н. И. Пирогова и в решении одной из важнейших проблем хи­рургии — обезболивания.