11.11.97. Лекция № 6. Лектор Данилова Марина Федоровна. Тема. Современные принципы ведения родов. Физиология и обезболивание родов.

Роды - это завершающий этап беременности от правильности ведения которого зависит исход беременности как для матери так и для плода.

На каждом этапе родов могут быть осложнения, успех лечения которых зависит от своевременности диагностики и адекватности терапии.

Ведение родов в современных условиях подчинено принципам управления родовым актом с позиции прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода в целях снижения материнской и перинатальной смертности.

Система мероприятий направленных на решение этой задачи включает в себя следующие направления:

0. Оценка степени риска беременной накануне родов с выбором необходимого стационара

1. Выбор оптимального способа родоразрешения

2. Проведение мониторингового контроля в родах, то есть инструментальная оценка состояния матери и плода

3. Адекватное обезболивание родов

4. Своевременная диагностика и коррекция осложнений со стороны матери и плода

5. Бережное оказание пособия в родах

6. Профилактика кровотечения

7. Оценка новорожденного по шкале Апгар (сердцебиение, дыхание, кожные покровы, рефлексы, мышечный тонус).

Следует своевременно решить вопрос может ли беременная сама вступить в роды или показано кесарево сечение (например при экстрагенитальной патологии).

Современный акушерский стационар должен быть оснащен ультразвуковой сканирующей аппаратурой, КТГ, амниоскопами, аппаратами для определения кислотно-основного состояния крови и др.

Родовой акт это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате взаимодействия многих систем организма.

Родовой акт представляет собой процесс взаимодействия трех компонентов:

• изгоняющих сил

• родового канала

• плода как объекта родов.

Клиническими признаками начавшихся родов являются регулярные схватки, нарастающие по силе, продолжительности и частоте, а также структурные изменения шейки матки в виде ее укорочения, сглаживания и раскрытия маточного зева.

Каждый период родов требует специального наблюдения за состоянием роженицы, характером сократительной деятельности матки, состоянием плода, динамикой раскрытия шейки матки, характером вставления и продвижения предлежащей части плода.

Первый период родов - период раскрытия

Продолжается от начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия маточного зева (10 – 12 см). Средняя его продолжительность у первородящих 10 – 12 часов, у повторнородящих 6 – 8 часов.

Сократительная деятельность матки характеризуется родовыми схватками, механизм возникновения и распространения которых регулируется сложной системой нейроэндокринных и гуморальных факторов. Конечным звеном является синтез сократительного белка актомиозина в клетках гладкомышечных волокон миометрия. К силам, действующим в первый период родов, относится и функционирующий плодный пузырь, гидравлическое давление которого способствует структурным изменениям шейки матки. Формирование маточного зева идет в течение 3 – 6 часов. Темпы раскрытия маточного зева у первородящих 1 см/час, у повторнородящих – 2 см/час.

Завершается первый период родов полным раскрытием маточного зева с совершением первого момента биомеханизма родов – сгибание и вставление головки. В конце первого периода родов идет излитие околоплодных вод (своевременное излитие).

Кроме своевременного излития околоплодных вод возможно:

• преждевременное излитие (до начала родовой деятельности или с ее началом)

• раннее излитие околоплодных вод – излитие вод в родах, но еще рано до почти полного раскрытия - своевременное излитие при раскрытии на 8 см, а раннее излитие если раскрытие менее чем на 8 см.

• запоздалое излитие вод – во втором периоде родов или новорожденный «в сорочке».

Ведение первого периода родов предопределяет исход родов для матери и плода. От правильности ведения первого периода родов в прямой зависимости находится частота осложнений во втором и третьем периодах родов, а также раннем послеродовом периоде.

В первый период родов сердцебиение плода выслушивают каждые 15 – 20 минут до излития околоплодных вод, а после излития каждые 5 – 10 минут, а также необходимо оценивать частоту, ритм, звучность сердечных тонов.

Методом слежения за состоянием плода, а также родовой деятельностью является КТГ. В норме ЧСС плода составляет 120 – 160 ударов в минуту. Урежение сердечных тонов от 100 до 120 в минуту – умеренная брадикардия,

менее 100 в минуту – выраженная брадикардия, от 160 до 180 в минуту – умеренная тахикардия, свыше 180 в минуту – выраженная тахикардия. И тахикардия и брадикардия указывают на начинающуюся гипоксию плода.

Сократительная активность матки является основным критерием для оценки течения родов и определяется:

• тонусом матки

• интенсивностью – силой схваток

• продолжительностью схваток

• интервалами между схватками

• ритмичностью схваток

• частотой схваток

• а во втором периоде родов – наличием потуг.

Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят многократно.

Основным объективным методом оценки течения родового акта является влагалищное исследование, которое в обязательном порядке должно проводиться при первичном осмотре роженицы и после излития околоплодных вод. Во всех остальных случаях оно должно производиться через каждые 5- 6 часов. Если влагалищное исследование проводится чаще, то только по строго определенным показаниям: а) кровянистые выделения из родовых путей, б) оценка родового процесса на фоне усиления родовой деятельности.

Для динамической оценки раскрытия шейки матки в родах целесообразно использовать партограмму или карту интенсивного наблюдения в родах. Партограмма – графический метод оценки темпа раскрытия шейки матки в родах.

В течение родов следует различать две фазы:

• латентную фазу

• активную фазу

Латентной фазой называется промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейки матки (открытие до 3 – 4 см). Длительность латентной фазы у первородящих –6,4 часа, а у повторнородящих – 4,8 часа. Скорость открытия шейки матки в латентную фаза 0,35 см/час.

Вслед за латентной фазой начинается активная фаза, которая характеризуется быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. У первородящих скорость – 1,5 – 2 см/час, у повторнородящих – 2 – 2,5 см/час.

Раскрытие шейки матки от 8 до 10 см идет более медленными темпами – 1 - 1,5 см/ час (у некоторых авторов фаза замедления).

При использовании спазмолитиков и обезболивающих средств темп раскрытия шейки матки увеличивается.

В родах необходимо тщательно следить за функцией мочевого пузыря у роженицы. Она должна его опорожнять через 3 – 4 часа, возможна катетеризация мочевого пузыря.

При поступлении в стационар на роды производят опорожнение нижнего отдела кишечника, которое повторяют, если не родила, через 12 часов.

При физиологическом течении родового акта плодный пузырь вскрывается самостоятельно при открытии на 8 см. Но иногда с целью нормализации сократительной деятельности матки следует проводить раннюю амниотомию, которая проводится при открытии маточного зева на 4 см:

• при многоводии

• при плоском плодном пузыре

• при высоком надрыве плодного пузыря.

Амниотомия может носить терапевтический характер. Например, при гестозе – незначительный гипотензивный эффект, при неполном предлежании плаценты с целью остановки кровотечения, а также если требуется родоусиление.

Важно также оценить состояние околоплодных вод. Наличие мекония при головном предлежании говорит об имеющейся или перенесенной гипоксии плода, а кровянистые выделения о преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Принцип управления первым периодом родов заключается в мероприятиях направленных на снижение травматичности родов, что достигается путем регуляции родовой деятельности с помощью спазмолитиков и обезболивающих средств, а также своевременном предоставлении медикаментозного сна-отдыха, проведении обоснованной амниотомии, проведении профилактических мероприятий в отношении плода.