3. Причины и механизмы повреждений позвоночника

В большинстве наблюдений переломы позвоночника, по мнению многих отечественных и зарубежных исследователей, возникают при падениях с высоты (при кататравмах) - 21 - 86,5%. Несколько реже причиной вертебральных повреждений являются автопроиcшествия - 5 - 23%. Среди других причин и обстоятельств получения травм следует выделить занятия спортом 1 -11% и падение различных предметов на плечи пострадавших - 3 - 9%. По всем современным статистикам подавляющее большинство травм позвоночника происходит в быту (68 - 83%). Травмы позвоночника на производстве встречаются гораздо реже (17 - 24%), хотя в отдельных отраслях промышленности, например, в нефтяной, газовой и угольной они достигают 43% от общего числа вертебральных повреждений. В Вооруженных Силах травмы позвоночника чаще возникают при определенных видах деятельности, например, у летчиков в момент катапультирования из самолета или у десантников при неудачных приземлениях. В военное время причинами переломов позвоночника у военнослужащих нередко являются подрывы бронетехники на минах, завалы в разрушенных блиндажах и зданиях.

В многочисленных научных исследованиях, посвященных причинам возникновения повреждений позвоночника, приведены 5 механизмов вертебральных травм: сгибательный, сгибательно-вращательный, разгибательный, компрессионный и флексионно-дистракционный. По данным научной литературы, сгибательный механизм травмы наблюдается у большинства пострадавших с переломами грудных и поясничных позвонков (62,0-66,1%), компрессионный механизм служит причиной вертебральных повреждений у 27,5-29,0% пострадавших, разгибательный - у 3,7-5,0%, сгибательно-вращательный - у 4,0-19,4% и флексионно-дистракционный - у 1,5-5,8%. Каждый из перечисленных механизмов травмы вызывает типовые вертебральные повреждения, которые, по мнению тех же авторов, обязательно должны рассматриваться с точки зрения стабильности поврежденного отдела позвоночника.

Понятие стабильности позвоночника, введенное в 1949 г. E.A. Nicoll, имеет большое значение в выборе рационального метода лечения пострадавших с различными травмами позвоночника. В зависимости от характера повреждения структур позвоночника R. Roy-Camille и G. Saillant выделяют следующие типы нестабильности: “костную”, при которой возникают только ограниченные смещения костных структур позвонка и “костно-дисково-связочную”, когда потенциально возможны выраженные дислокации в поврежденных сегментах.

В зависимости от сроков, прошедших с момента травмы, нестабильность подразделяют на острую и хроническую, а по масштабам повреждения стабилизирующего аппарата позвоночного сегмента - на абсолютную (тотальную), относительную и пограничную (угрожающую).

Для оценки стабильности позвоночно-двигательного сегмента большинство хирургов-вертебрологов использует условное разделение позвоночного столба на несколько "опорных комплексов" или " колонн ". До недавнего времени в научном мире преобладала 2-ух колонная теория F.W. Holdsworth, объяснявшая нестабильность повреждением заднего опорного комплекса, состоящего из над- и межостистых, желтых связок, дугоотростчатых суставов и их связочно-капсульного аппарата. Подобных взглядов придерживались и другие авторитетные специалисты. F. Denis предложил “3-х колонную” теорию стабильности позвоночника, выделив в структуре передней колонны по Holdsworth - две самостоятельных - переднюю и среднюю. Необходимость выделения средней колонны была продиктована результатами анализа большого количества клинических наблюдений, в которых выявлялись патологические смещения нестабильных фрагментов тела поврежденного позвонка, даже при интактных структурах заднего опорного комплекса. Некоторые специалисты выделяют в грудном отделе позвоночника четвертую колонну, обеспечивающую поддержание стабильности, а именно - полужесткий каркас грудной клетки, связанный с телами и поперечными отростками.

Понятие нестабильность чрезвычайно широко трактуется в научной литературе. Так, многие авторы считают нестабильностью любое патологическое смещение в пределах системы “позвоночник” и диагностируют это состояние у большинства пострадавших с неосложненными вертебральными повреждениями. S.E. Campball с соавт. на основании анализа КТ пациентов с неосложненными повреждениями позвоночника пришли к выводу, что потенциально нестабильными следует считать: “2-х колонные” переломы с повреждением средней колонны и наличием отломков задней стенки позвонка в позвоночном канале; - переломы с потерей 50% и более высоты передней стенки тела позвонка; - повреждения нескольких смежных позвонков. P. Neuman с соавт. установили основные рентгенологические критерии нестабильности при сгибательных переломах в переходном и поясничном отделах позвоночника. По мнению авторов таковыми являются: посттравматическая кифотическая деформация, превышающая 19, а также увеличение расстояния между остистыми отростками позвонков больше чем на 33 мм.

Многие исследователи, наоборот, сужают понятие нестабильности и считают, что при переломах позвоночника данное состояние наблюдается сравнительно редко. Кроме того, они полагают, что синдром нестабильности позвоночника развивается только при свежих повреждениях структур заднего опорного комплекса и не влияет на исход лечения, т.к. благодаря течению репаративных процессов (консолидация костных фрагментов, образование рубцовых спаек и костных перемычек между позвонками), чаще всего ликвидируется и, следовательно, имеет временный характер.