69.Подмышечная полость, её стенки, отверстия, треугольники, их значение. Канал лучевого нерва.

Подмышечная ямка, fossa axilldris представляет собой углубление на поверхности тела между латеральной поверхностью груди и медиальной поверхностью проксимального отдела плеча. Она хорошо видна при отведенной руке. Спереди она ограничена складкой кожи, соответствующей нижнему краю большой грудной мышцы. Сзади подмышечную ямку ограничивает кожная складка, покрывающая нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы. Подмышечная полость находится глубже. Она имеет форму четырехсторонней пирамиды, основание которой направлено вниз и латерально, а вершина - вверх и медиально.

Подмышечная полость имеет четыре стенки: переднюю, заднюю, медиальную и латеральную. Переднюю стенку полости образуют большая и малая грудные мышцы, заднюю широчайшая мышца спины, большая круглая мышца и подлопаточная мышца, медиальную-передняя зубчатая мышца, латеральную - двуглавая мышца плеча и клювовидно-плечевая мышца. Со стороны основания подмышечной полости находится широкое отверстие - нижняя апертура, apertura inferior, границы которой соответствуют границам подмышечной ямки. Между ключицей спереди, I ребром медиально и верхним краем лопатки сзади находится верхнее отверстие подмышечной полости - верхняя апертура, apertura superior, соединяющая подмышечную полость с областью шеи.

Переднюю стенку подмышечной полости подразделяют на три треугольника: 1) ключично-грудной треугольник, trigonum clavipectorale; 2) грудной треугольник, trigonum pectorale; 3) подгрудной треугольник, trigonum subpectorale. Первый из них (направленный вершиной латерально) ограничен ключицей вверху и верхним краем малой грудной мышцы снизу; второй совпадает с контурами малой грудной мышцы; третий треугольник основанием обращен латерально и находится между нижними краями малой (сверху) и большой (снизу) грудными мышцами.

На задней стенке подмышечной полости имеются два отверстия - трехстороннее и четырехстороннее. Трехстороннее отверстие, foramen trilaterum, расположено медиальнее, его стенки образованы вверху-нижним краем подлопаточной мышцы, снизу-большой круглой мышцей, с латеральной стороны-длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum, располагается кнаружи. Латеральную стенку его образует хирургическая шейка плеча, медиальную-длинная головка трехглавой мышцы плеча, верхнюю-нижний край подлопаточной мышцы, нижнюю-большая круглая мышца.

Канал лучевого нерва, или плечемышечный канал, candlis nerui radialis, s. canalis humeromuscularis, располагается на задней поверхности плеча, между костью и трехглавой мышцей плеча на протяжении борозды лучевого нерва. Входное (верхнее) отверстие канала находится с медиальной стороны на уровне границы между верхней и средней третями тела плечевой кости. Оно ограничено костью, латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы плеча. Выходное отверстие (нижнее) канала находится на латеральной стороне плеча, между плечевой и плечелучевой мышцами, на уровне границы между средней и нижней третями плечевой кости. В этом канале проходит лучевой нерв вместе с глубокими артерией и венами плеча.

81.Полость рта: её отделы и стенки; их строение, функции, кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация. Возможные варианты, аномалии и пороки развития. Особенности строения у детей и подростков.

Полость рта, cаvitas оris, является началом пищеварительной системы. Это пространство ограничено снизу мышцами верхней части шеи, которые образуют диафрагму (дно) рта, diaphrdgma oris; сверху находится небо; которое отделяет ротовую полость от носовой. С боков полость рта ограничивают щеки, спереди - губы, а сзади через широкое отверстие-зев, полость рта сообщается с глоткой. В полости рта располагаются зубы, язык, в нее открываются протоки больших и малых слюнных желез.

Альвеолярные отростки челюстей и зубы делят ротовую полость на преддверие рта, vestibulum оris, и собственно полость рта, cаvitas оris prоpria. Преддверие рта ограничено снаружи губами и щеками, а изнутри - деснами - слизистой оболочкой, покрывающей альвеолярные отростки верхней и альвеолярную часть нижней челюстей, и зубами. Вход в полость рта, точнее в ее преддверие, - ротовая щель, ограничена губами.

Верхняя губа и нижняя губа, представляют собой кожно-мышечные складки. Основа губ образована волокнами круговой мышцы рта. Наружная поверхность губ покрыта кожей, внутренняя - слизистой оболочкой. На краю губ кожа переходит в слизистую оболочку. Слизистая оболочка губ в преддверии рта переходит на альвеолярные отростки и альвеолярную часть челюстей и образует по срединной линии хорошо выраженные складки -уздечку верхней губы и уздечку нижней губы. Губы, верхняя и нижняя, ограничивая ротовую щель, с каждой стороны переходят одна в другую в углах рта посредством губной комиссуры - спайки губ.

Щеки, правая и левая, ограничивают полость рта по бокам. В толще щеки расположена щечная мышца, m. buccinator. Снаружи щека, как и губы, покрыта кожей, а изнутри - слизистой оболочкой, продолжающейся с губ. Между кожей и щечной мышцей находится углубление, в котором располагается жировая ткань, образующая жировое тело щеки, которое особенно хорошо развито у детей. Значительное развитие у детей грудного возраста жирового тела щеки ведет к утолщению стенки полости рта и тем самым способствует уменьшению действия атмосферного давления на нее во время акта сосания. На слизистой оболочке щеки, в преддверии рта, открывается выводной проток околоушной слюнной железы. Устье этого протока находится на уровне второго верхнего большого коренного зуба и иногда образует сосочек околоушной железы.

Небо, образует верхнюю стенку полости рта и делится на твердое небо и мягкое небо. Слизистая оболочка покрывает твердое (костное) небо и плотно с ним срастается, спереди и по бокам переходит на альвеолярные отростки верхней челюсти, образуя десны, а кзади продолжается на мягкое небо.

Твердое небо, занимает передние две трети неба; По срединной линии на ней расположен шов неба, raphe paldti, от которого отходят в стороны 1-6 поперечных небных складок. Они лучше выражены у новорожденных и являются рудиментами небных валиков, которые способствуют механической обработке пищи у некоторых животных.

Мягкое небо, составляет одну треть всего неба и расположено кзади от твердого неба. Образовано соединительнотканной пластинкой (небный апоневроз), прикрепляющийся к заднему краю горизонтальных пластинок небных костей, мышцами, которые вплетаются в эту пластинку, и слизистой оболочкой, покрывающей мягкое небо сверху и снизу. Слизистая оболочка, покрывающая мягкое небо сверху, является продолжением слизистой оболочки полости носа, а внизу переходит в слизистую оболочку твердого неба. Передний отдел мягкого неба расположен горизонтально, а задний, свободно свисающий, образует небную занавеску, velum palatinum. Задний отдел мягкого неба заканчивается свободным краем с небольшим закругленным отростком посередине - небным язычком, uvula palatina. Величина и форма язычка варьируют.

От латеральных краев небной занавески начинаются две складки (дужки). Передняя - небно-язычная дужка, drcus palatoglossus, спускается к боковой, поверхности языка, задняя - небно-глоточная дужка, drcus palatopharyngeus, направлена вниз к боковой стенке глотки. Между дужками с каждой стороны находится миндаликовая ямка, fossa tonsillаris, в которой располагается небная миндалина, tonsilla palatina. Небная миндалина, занимает нижнюю часть ямки. На поверхности небной миндалины большое количество бугорков и углублений (крипты). На расстоянии 1,0-1,5 см кзади от небной миндалины проходит внутренняя сонная артерия. В состав мягкого неба входят следующие поперечно-полосатые мышцы:

1) мышца, напрягающая небную занавеску, парная, имеет вид треугольной пластинки. Начинается от хрящевой части слуховой трубы и ости клиновидной кости и идет к мягкому небу сверху. Подойдя к крючку крыловидного отростка, ее сухожилие огибает его и направляется медиально, вплетаясь в апоневроз мягкого неба. При сокращении эта мышца напрягает небную занавеску в поперечном направлении и расширяет просвет слуховой трубы;

2) мышца, поднимающая небную занавеску,п арная, расположена медиальное предыдущей, имеет вертикальное направление. Начинается на нижней поверхности пирамиды височной кости, впереди от отверстия сонного канала, и от хрящевой части слуховой трубы. Правая и левая мышцы вплетаются в апоневроз мягкого неба. При сокращении этой парной мышцы мягкое небо поднимается кверху;

3) мышца язычка, парная. Начинается от задней носовой ости, от небного апоневроза, идет кзади и вплетается в слизистую оболочку небного язычка. При сокращении мышцы приподнимают и укорачивают язычок;

4) небно-язычная мышца, парная. Начинается в латеральной части корня языка и, поднимаясь кверху в толще небно-язычной дужки, вплетается в апоневроз мягкого неба. При сокращении этих мышц небная занавеска опускается книзу, отверстие зева уменьшается;

5) небно-глоточная мышца, парная, треугольной формы, своей расширенной частью начинается в задней стенке глотки и на заднем крае пластинки щитовидного хряща. Поднимаясь кверху в небно-глоточной дужке, пучки этой мышцы заканчиваются в апоневрозе мягкого неба. Сокращаясь, мышцы опускают небную занавеску и уменьшают отверстие зева..

Мышцы мягкого неба, поднимающие небную занавеску, прижимают ее к задней и боковым стенкам глотки и, таким образом, отделяют носовую часть глотки от остальных ее частей. Это происходит при глотательных движениях, что препятствует попаданию пищи в полость носа. Мышцы, опускающие небную занавеску и суживающие отверстие зева, отсекают от пищевого комка небольшие порции, которые затем поступают в глотку.

Мягкое небо принимает участие в образовании отверстия, которое сообщает полость рта с глоткой, - зева. Суженная его часть - перешеек зева, isthmus faucium, ограничена с боков небно-язычными дужками, сверху - мягким небом, а снизу - стенкой языка.

Язык кровоснабжает парная язычная артерия (ветвь наружной сонной артерии).

Лимфатические сосуды от языка направляются к поднижнечелюстным, подбородочным и латеральным глубоким шейным лимфатическим узлам.

Двигательная иннервация мышц языка осуществляется подъязычным нервом (XII пара), чувствительная иннервация слизистой оболочки передних двух третей языка — язычным нервом (из нижнечелюстного нерва -третьей ветви тройничного нерва, V пары), задней трети языка — языко-глоточным нервом (К пара), корня языка — ветвью верхнего гортанного нерва (из блуждающего нерва, X пары). Вкусовая иннервация слизистой оболочки задней трети языка осуществляется языкоглоточным нервом, а двух передних — лицевым нервом (барабанная струна, а затем ее волокна в составе язычного нерва). От нервного сплетения, расположенного в собственной пластинке слизистой оболочки, отходят волокна, направляющиеся к эпителию, вкусовым почкам, сосудам и железам. Эти волокна разветвляются и формируют свободные нервные окончания.

Кровоснабжение и иннервация зубов. Зубы верхней челюсти кровоснабжаются зубными ветвями верхнечелюстной артерии, зубы нижней челюсти — ветвями нижней альвеолярной артерии, к задним зубам верхней челюсти подходят также ветви задней верхней альвеолярной артерии, к передним — ветви передней верхней альвеолярной артерии. Зубные артериальные ветви входят в полость зуба через отверстие верхушки корня зуба вместе с нервами. В пульпе зуба артерии разветвляются до капилляров. Отток крови происходит через одноименные вены, впадающие в лицевые вены. Лимфа оттекает в поднижнечелюстные, подбородочные и глубокие шейные лимфатические узлы.

Зубы иннервируются верхней челюсти из верхнечелюстного нерва (вторая ветвь тройничного нерва) верхними альвеолярными нервами (задними, средними и передними), образующими верхнее зубное сплетение, от которого отходят верхние зубные ветви и верхние десневые ветви. Зубы нижней челюсти иннервируются из нижнечелюстного нерва (третья ветвь тройничного нерва) нижними альвеолярными нервами, образующими нижнее зубное сплетение, от которого отходят нижние зубные ветви. Войдя в пульпу зуба, нервные волокна образуют поверхностное и глубокое сплетение, от которого отходят веточки, заканчивающиеся рецепторами.

Околоушная железа Иннервация: чувствительная — околоушные ветви ушно-височного нерва, секреторная (парасимпатическая) — волокна ушно-височного нерва (от ушного узла), симпатическая — из наружного сонного сплетения.

Кровоснабжение: околоушные ветви поверхностей височной артерии, венозный отток — в занижнечелюстную вену.

Отток лимфы: в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы.

Поднижнечелюстная

Иннервация: секреторная (парасимпатическая) — волокна лицевого нерва — из барабанной струны и поднижнечелюстно-го узла, симпатическая — из наружного сонного сплетения.

Кровоснабжение: железистые ветви лицевой артерии. Венозный отток: поднижнечелюстная вена.

Отток лимфы: в поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Подъязычная

Иннервация: секреторная (парасимпатическая) — волокна лицевого нерва, через барабанную струну и подъязычный узел, симпатическая — из наружного сонного сплетения.

Кровоснабжение: подъязычная и подбородочная артерии. Венозный отток: подъязычные вены.

Отток лимфы: в под нижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы.

Полость рта новорожденного незначительных размеров. Преддверие отграничено от полости рта так называемым десневым краем, а не альвеолярными отростками. Губы толстые, слизистая оболочка покрыта сосочками, на внутренней поверхности губ имеются поперечные валики. Промежуточная часть (переходная зона) узкая, круговая мышца рта хорошо развита.Плоское твердое небо находится на уровне свода глотки, мягкое небо короткое, располагается горизонтально. Небная занавеска не касается задней стенки глотки, чем достигается свободное дыхание при сосании. Слизистая оболочка твердого неба образует слабо выраженные поперечные складки и бедна железами.

Жевательные мышцы:

• М. masseter. Источник иннервации: г. massetericus (из mandibularis).

• М. temporalis. Источник иннервации: пп. temporalis profundi (изп. mandibularis).

• М. pterigoideus lateralis. Источник иннервации: п. pterigoideus lateralis (изп. mandibularis).

• М. pterigoideus medialis. Источник иннервации: п. pterigoideus medialis (изп. mandibularis).

Лимфоотток

• M. masseter. Лимфатический отток: nodi lymphatici parotidei et cervicales profundi.

• M. temporalis. Лимфатический отток: nodi lymphatici parotidei et cervicales profundi. .

• M. pterigoideus lateralis. Лимфатический отток: nodi lymphatici cervicales profundi.

• M. pterigoideus medialis. Лимфатический отток, nodi lymphatici cervicales profundi.

93.Печень, ее развитие, топография, отношение к брюшине, связочный аппарат, строение. Структурно-функциональная единица печени. Кровоснабжение, венозный, лимфатический отток и иннервация. Возможные варианты, аномалии и пороки развития. Особенности строения у детей и подростков.

Печень, hepar, самая крупная из пищеварительных желез. Печень занимает верхний отдел брюшной полости, располагаясь под диафрагмой, главным образом с правой стороны. Ее выпуклость лишена симметричности, так как наиболее выпуклой и объемистой ее частью является не центральная, а правая задняя, которая кпереди и влево клинообразно суживается. Размеры печени справа налево составляют в среднем 26-30 см, спереди назад - правая доля 20-22 см, левая доля 15-16 см, а наибольшая толщина (правая доля) - 6-9 см. Масса печени достигает в среднем 1500 г. Цвет ее красно-бурый, консистенция мягкая. В печени различают верхнюю, выпуклую, диафрагмальную поверхность facies diaphragmatica, нижнюю, местами вогнутую, висцеральную поверхность, facies visceralis, острый нижний край, margo inferior, отделяющий спереди верхнюю и нижнюю поверхности, и слегка выпуклую заднюю часть, pars posterior диафрагмальной поверхности. На нижнем крае печени имеется вырезка круглой связки incisura ligamenti teretis, и правее располагается вырезка желчного пузыря. Диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica, выпукла и соответствует по форме куполу диафрагмы. От диафрагмальной поверхности печени кверху, к диафрагме, идет сагиттально расположенная брюшинная серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis. которая идет от нижнего края печени назад на протяжении примерно 2/3, ширины печени; сзади листки связки расходятся вправо и влево, переходя в венечную связку печени, lig. coronarium hepatis. Серповидная связка делит печень соответственно верхней ее поверхности на две части - правую долю печени, lobus hepatis dexter, большую и имеющую наибольшую толщину, и левую долю печени, lobus hepatis sinister, - меньшую.

Правая доля расположена под правым куполом диафрагмы, левая - под левым. На верхней поверхности левой доли видно небольшое сердечное вдавление, impressio cardiaca, соответствующее положению сердца над диафрагмой. На диафрагмальной поверхности печени различают верхнюю часть, pars superior, обращенную к сухожильному центру диафрагмы, переднюю часть, pars anterior, обращенную кпереди, к реберной части диафрагмы, и к передней стенке живота в надчревной области (левая доля), правую часть, pars dextra, направленную вправо к боковой брюшной стенке (соответственно подмышечной линии), и заднюю часть, pars posterior, обращенную в сторону спины. Висцеральная поверхность, facies visceralis, печени имеет неровную плоскую, слегка вогнутую поверхность, соответствующую конфигурации подлежащих органов.

На нижней поверхности располагаются три борозды, делящие эту поверхность на четыре доли. Две борозды имеют сагиттальное направление и тянутся по нижней поверхности печени почти параллельно одна другой от переднего к заднему ее краю; приблизительно посередине этого расстояния их соединяет, как бы в виде перекладины, третья, поперечная, борозда. Левая борозда состоит из двух отделов: переднего, простирающегося до уровня поперечной борозды, и заднего - кзади от поперечной. Передний - более глубокий отдел, щель круглой связки, fissura ligamenti teretis (в эмбриональном периоде - борозда пупочной вены, sulcus venae umhilicalis), начинается на нижнем крае печени от вырезки круглой связки, incisura lig. teretis в ней залегает круглая связка печени, lig. teres hepatis, идущая спереди и снизу от пупка и заключающая облитерированную пупочную вену, vena umbilicalis.

Задний отдел левой борозды - щель венозной связки, fissura ligamenti venosi (в эмбриональном периоде - ямка венозного протока. fossa ductus venosi); она тянется от поперечной борозды назад к левой печеночной вене. Левая борозда по своему положению на нижней поверхности соответствует линии прикрепления серповидной связки на верхней поверхности печени и, таким образом, служит здесь границей левой и правой долей печени. Вместе с тем круглая связка печени заложена в нижнем крае серповидной связки, на свободном переднем ее участке. Правая борозда представляет собой продольно расположенную ямку и называется ямкой желчного пузыря, fossa vesicae felleae, которой на нижнем крае печени соответствует вырезка. Она менее глубокая, чем борозда круглой связки, но более широкая и представляет отпечаток расположенного в ней желчного пузыря, vesica fellea; ямка тянется кзади до поперечной борозды; продолжением ее кзади от поперечной борозды служит борозда полой вены, sulcus venae cavae.

Поперечная борозда представляет ворота печени, porta hepatis, где залегают собственная печеночная артерия, arteria hepatica propria, печеночный проток, ductus hepaticus. и воротная вена, vena portae. Как артерия, так и вена делятся на основные ветви, правую и левую, уже в воротах печени. Три описанные выше борозды делят нижнюю поверхность печени на четыре доли. Левая борозда отграничивает справа нижнюю поверхность левой доли печени; правая борозда отграничивает слева нижнюю поверхность правой доли печени. Между правой и левой бороздой на нижней поверхности печени расположен средний участок, который делится поперечной бороздой на передний и задний участки. Передний участок представляет квадратную долю, lobus quadratus, задний - хвостатую долю печени, lobus caudatus hepatis. Висцеральная поверхность правой доли печени несет на себе ближе к переднему краю ободочно-кишечное вдавление impressio colica; позади, до самого заднего края, находятся: правее - обширное углубление от прилегающей здесь правой почки, почечное вдавление, impressio renalis, левее - примыкающее к правой борозде двенадцатиперстнокишечное вдавление, impressio duodenalis: еще более кзади, левее почечного вдавления, имеется вдавление правого надпочечника, надпочечниковое вдавление. impressio suprarenalis. Квадратная доля печени, lobus quadratus hepatis, ограничена справа ямкой желчного пузыря, слева - щелью круглой связки, спереди - нижним краем, сзади - воротами печени. На середине ширины квадратной доли имеется углубление в виде широкого поперечного желоба - отпечаток верхней части двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстнокишечное вдавление, impressio duodenalis, продолжающееся сюда с правой доли печени.

Хвостатая доля печени, lobus caudatus hepatis, расположена кзади от ворот печени, ограничена спереди поперечной бороздой ворот печени, справа - бороздой полой вены, sulcus venae cavae, слева - щелью венозной связки, fissura ligamenti venosi, и сзади - задней поверхностью печени. На переднем участке хвостатой доли слева расположен небольшой выступ, сосочковый отросток, processus papillaris, примыкающий сзади к левой части ворот печени: справа хвостатая доля образует хвостатый отросток, processus caudatus, который направляется вправо, образует мостик между задним концом ямки желчного пузыря и передним концом борозды нижней полой вены и переходит в правую долю печени. Левая доля печени, lobus hepatis sinister, на нижней поверхности, ближе к переднему краю, несет выпуклость - сальниковый бугор, tuber omentale, который обращен к малому сальнику, omentum minus.

На заднем крае левой доли, непосредственно рядом с щелью венозной связки, находится вдавление от прилегающей брюшной части пищевода - пищеводное вдавление, impressio esophagea. Левее этих образований, ближе кзади, на нижней поверхности левой доли имеется желудочное вдавление, impressio gastrica. Задняя часть диафрагмальной поверхности, pars posterior faciei diaphragmaticae, представляет довольно широкий, слегка закругленный, не покрытый брюшиной задний участок печени - внебрюшинное поле, area nuda. Задняя часть образует вогнутость соответственно месту прилегания к позвоночнику. Центральный ее участок широк, а по краям, вправо и влево, она суживается. Соответственно правой доле на ней имеется желобок, в который заложена нижняя полая вена - борозда полой вены, sulcus venae cavae. Ближе к верхнему концу этой борозды в веществе печени видны три печеночные вены, venae hepaticae, впадающие в нижнюю полую вену. Края борозды полой вены соединены между собой соединительнотканной связкой нижней полой вены.

Печень почти полностью одета брюшинным покровом и может, таким образом, считаться органом, расположенным мезоперитонеально (некоторые считают интраперитонеально). Брюшина покрывает ее диафрагмальную (верхнюю), висцеральную (нижнюю) поверхности и нижний край. Однако в ряде мест, где к ней подходят связки или где к ней прилегает желчный пузырь, остаются участки той или иной ширины, не покрытые брюшиной. Наибольший не покрытый брюшиной участок расположен на задней части диафрагмальной поверхности, там, где печень непосредственно прилегает к задней стенке живота; он имеет ромбовидную форму. Второй участок находится в месте расположения желчного пузыря. Брюшинные связки. Серповидная связка печени, lig. faiciforme hepatis подвешивает печень к диафрагме. Она представляет дупликатуру брюшины и соединяет висцеральный серозный листок, покрывающий диафрагмальную поверхность печени, с париетальным листком брюшины на нижней поверхности диафрагмы. Кпереди серповидная связка продолжается на переднюю стенку живота в виде сагиттальной перегородки и, постепенно суживаясь, доходит до пупка. Как указано выше, в ее свободном крае заложена круглая связка печени, lig. teres hepatis.

Онтогенетически серповидная связка представляет часть вентральной брыжейки желудка. Кзади ее листки подходят под прямым углом к другой брюшинной связке, венечной связке печени, lig. coronarium hepatis. Связка эта своими двумя листками - одним, идущим с диафрагмальной поверхности, другим, идущим с висцеральной поверхности, фиксирует заднюю, внебрюшинную, поверхность печени к задней стенке живота. По направлению к правому и левому концам задней поверхности печени оба листка венечной связки соединяются, образуя дупликатуру. Наибольшую ширину внебрюшинный участок задней поверхности имеет соответственно задней поверхности правой доли печени в области наибольшей толщины органа, Внебрюшинныи участок правой доли имеет примерно форму треугольника с вершиной, направленной вправо, и основанием, направленным к центру. Здесь в самом широком участке расположена нижняя полая вена. На задней поверхности левой доли внебрюшинный участок между листками венечной связки имеет форму треугольника с вершиной влево и основанием также у нижней полой вены, но слева этот участок значительно меньше и уже. Вместе оба треугольных участка имеют ромбовидную форму. Серповидная связка подходит к венечной связке, переходит в нее таким образом, что левый листок ее дупликатуры переходит в участок связки левой доли, а правый - в участок связки правой доли. Венечная связка кзади непосредственно переходит в листки задней париетальной брюшины. У правого и левого концов венечная связка образует небольшие треугольной формы дупликатуры, идущие на небольшое расстояние вправо и влево от концов печени и фиксирующие ее к диафрагме, правая и левая треугольная связки, tig. triangulare dextrwn et lig. triangulare sinistrwn.

От висцеральной брюшины нижней поверхности печени идут связки, соединяющие ее с малой кривизной желудка -печеночно-желудочная связка, lig. hepalogastricum, и с верхней частью двенадцатиперстной кишки - печеночно-дуоденальная связка, lig. hepatoduodenale. Они представляют собой почти фронтально расположенные связки, переходящие одна в другую. На поверхности печени эти связки начинаются слева от висцеральной брюшины задней части щели круглой связки (lig. hepatogastricum), справа - от висцеральной брюшины области ворот печени (lig. hepatoduodenale).

Строение печени. Поверхность печени одета серозной оболочкой, tunica serosa, с подлежащей подсерозной основой, tela subserosa, а затем - волокнистой оболочкой, tunica fibrosa. Соединительная ткань оболочки проникает вместе с сосудами через ворота печени в паренхиму в виде так называемой вокругсосудистой волокнистой капсулы, capsula fibrosa perivascularis. и следует в дальнейшем ходу сосудов, т.е. идет вместе с междолысовыми ветвями воротной вены как междольковая соединительная ткань; она одевает каждую долю печени отдельно и соединяет их между собой; по ходу долек и сосудов она достигает изнутри поверхности печени и одевает орган под серозной оболочкой, составляя его волокнистую оболочку.

В печени различают следующие сегменты: в правой доле печени, lobus hepatis dexter, - передний и задний сегменты парамедианного сектора (V и VIII) и передний и задний сегменты латерального сектора (VI и VII); в левой доле, lobus hepatis sinister, - передний и задний сегменты парамедианного сектора (III и IV), сегмент латерального сектора (II) и сегмент дорсального сектора (I). Печень состоит из долек, lobuli hepatici, имеющих диаметр 1-2 мм. Дольки состоят из клеток, окружающих в виде рядов балок центральную вену, vena centralis. Вокруг дольки располагаются междольковые вены, venae interlobulares, и междольковые артерии, arteriae interlobulares. От междольковых вен (система воротной вены) в дольку проникают внутридольковые капилляры (синусоиды), которые сливаются с капиллярами от междольковых артерий и впадают в центральную вену. Центральные вены вливаются в собирательные вены, а последние - в печеночные вены, venae hepaticae. Печеночные вены в числе трех впадают в нижнюю полую вену, vena cava inferior, там, где последняя непосредственно прилежит к печени. Между клетками долек залегают желчные проточки (капилляры), ductuli biliferi; за пределами долек они соединяются в междольковые проточки, ductuli interlobulares. С возрастом в связи с разрастанием внутрипеченочной соединительной ткани и сдавлением ею печеночной паренхимы образуется сдавленный соединительнотканный участок по ходу острого края печени - волокнистый придаток печени, appendix fibrosa hepatis, в котором уничтожены печеночные дольки, но остались голые желчные проточки, так называемые заблудившиеся сосуды печени. Они встречаются в волокнистой оболочке, в нижнем крае левой доли, в связке нижней полой вены. Междольковые желчные проточки, соединяясь между собой, образуют правый и левый печеночные протоки, ductus hepaticus dexter и ductus hepaticus sinister, правый и левый протоки хвостатой доли. ductus lobi caudati. которые, выйдя через ворота, уже вне печени сливаются в один общий печеночный проток. ductus hepaticus communis. Соединившись с пузырным протоком, ductus cysticus, общий печеночный проток образует общий желчный проток, ductus choledochus. Общий желчный проток открывается в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Топография печени. Печень располагается в правой подреберной области, в надчревной области и частично в левой подреберной области. Скелетотопически печень определяется проекцией на грудные стенки. Справа и спереди по сосковой (срединно-ключичной) линии наиболее высокая точка положения печени (правая доля) определяется на уровне четвертого межреберья; слева от грудины высшая точка (левая доля) находится на уровне пятого межреберья. Нижний край печени справа по подмышечной линии определяется на уровне десятого межреберья; далее вперед нижняя граница печени следует по правой реберной дуге. На уровне правой сосковой линии она выходит из-под дуги, идет справа налево и вверх, пересекая надчревную область. Белую линию нижний край печени пересекает на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Далее на уровне VI левого реберного хряща нижняя граница левой доли пересекает реберную дугу, чтобы слева от грудины встретиться с верхней границей. Сзади справа, по лопаточной линии, граница печени определяется в пределах между седьмым межреберьем (или VIII ребром) вверху и верхним краем XI ребра внизу. Синтопия печени. Вверху pars superior (facies diaphragmatis) печени прилегает к правому и частично к левому куполу диафрагмы, спереди ее pars anterior примыкает последовательно к реберной части диафрагмы и к передней брюшной стенке; сзади печень прилегает к Х и XI грудным позвонкам, и ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте и к правому надпочечнику. Внутренностной поверхностью печень прилегает к кардиальной части, телу и привратнику желудка, к верхней части двенадцатиперстной кишки, правой почке, правому изгибу ободочной кишки и к правому концу поперечной ободочной кишки (см. выше поля соприкосновения внутрен-ностной поверхности печени). К внутренностной поверхности правой доли печени прилегает и желчный пузырь. Возрастные особенности печени. У новорожденных печень относительно велика: по массе составляет 1/10 массы тела (у взрослого 1/50) и занимает более половины пространства брюшной полости, выпячивает грудную клетку и брюшную стенку; нижняя граница ее лежит на уровне пупка. У старых людей нижняя граница печени находится ниже, чем у молодых, а у женщин ниже, чем у мужчин.

Иннервация печени осуществляется ветвями блуждающих нервов и печеночного (симпатического) сплетения.

Аномалии положения печени: печень может располагаться не справа, а слева под диафрагмой при нормальном расположении других органов. возможен поворот печени по горизонтальной или вертикальной оси. Возможно наличие добавочных долей печени, кистозных изменений. Блуждающая печень. Это гепатоптоз, связанный с аномальной под­вижностью печени. Подвешивающие связки печени и серповидная могут отсут­ствовать или быть рыхлыми и растянутыми. Печень спускается в гипогастрий. При полном разде­лении печени на правую и левую доли в большинстве случаев отсутствует сер­повидная связка. Добавочная печень. Это свободно лежащая, имеющая капсулу, пече­ночная ткань, не связанная с печенью, либо связанная  фиброзным мостиком,  в  котором проходят  сосуды  и желчные ходы.

Печень новорожденных и детей первого месяца жизни занимает 1/2 или 1/3 брюшной полости, составляя в среднем 1/18 массы тела, а у взрослых она составляет лишь 1/36 массы тела. Однако уже у трехлетних детей печень имеет такие же соотношения с органами брюшной полости, как и у взрослых, хотя ее край больше выступает из-под реберной дуги в связи с короткой грудной клеткой ребенка.