Б) Актуальный конфликт: четыре формы переработки конфликта — психосоциальная ситуация перенапряжения

Предпочитаемой сферой переработки конфликтов является сфера тело/ощущения. В этом пациент с кожными заболеваниями развивает особые, хорошо дифференцированные, хотя, по-видимому, и противоречивые способности. Его одновремен­но можно назвать и толстокожим, и тонкокожим. С одной сто­роны, его кожа, как у слона, толстая, он ни на что, кажется, не обращает внимания. С другой стороны, некоторые вещи он «кожей чувствует», что-то «подзуживает» его, ему хочется «вылезти из кожи вон», хотя он так и не может «расстаться со своей кожей». При такой значимости телесной сферы осталь­ные, естественно, оказываются недоразвитыми.

Способности в сфере профессия/деятельность не развива­ются в оптимальной мере или полностью блокированы.

В сфере контактов могут возникать трудности вследствие амбивалентных установок к общению: потребность в привязан­ности при одновременном страхе полной близости («кожной близости»). Очень часто возникают проблемы. Вследствие не­достаточной открытости и тенденции угождать, подавляя агрес­сию, быстро появляются разногласия и фрустрация. Если кто-то не может за себя постоять, «всыпать кому-либо», то симво­лически эту задачу берет на себя кожа в форме «высыпаний». И тогда можно дать себе волю чесать, скрести и т.д.

В фантазиях преобладают зачастую лишь односторонние, т.е. негативные, представления и ожидания.

В) Базовый конфликт: четыре модели

для подражания — условия раннего развития

Если проанализировать историю жизни пациента с кожным за­болеванием, то, с одной стороны, можно выявить ранний дефи­цит в сфере тела и ощущений. Тепло и защищенность, которые большей частью передаются при тесном физическом контакте, т.е. через кожу, часто недостаточны. Мать больными часто опи­сывается как отвергающая или холодная, отец — как человек, у которого постоянно не хватает времени и терпения. С другой стороны, может обнаруживаться утрированная нежность со сто­роны одного из родителей. В воспитании большое значение от­водилось чистоплотности в широком смысле этого слова («Будь чист»). В отношениях между родителями ребенок наблюдает либо отсутствие нежности, либо ее избыток. Как позитивные переживания, так и гнев, споры скрывались от детей. К другим людям родители относились скорее сдержанно, недружелюбно или, наоборот, старались выглядеть подчеркнуто дружески и гостеприимно. В их представлении большую роль играло то, что подумают о них люди («Что только об этом могут поду­мать люди?»). Установка родителей к вопросам смысла жизни и веры многим больным неизвестна («Об этом не говори­лось»), или они вспоминали отдельные твердые правила.

Актуальные и базовые концепции: внутренняя динамика конфликта

Кожу можно назвать зеркалом психических процессов. Не является случайностью и то, что определенные участки кожи особенно реагируют при аффектах. Внешний вид, именно внешний вид кожных покровов, особенно много значит для человека, При помощи этого органа можно многое сообщить невербально. По цвету и состоянию кожи мы определяем, молод человек или стар, устал он или бодр, хорошо ли чувствует себя «в свое коже», «чувствует ли он кожей» что-либо. Не случайно кожу называют «зеркалом души».

Часто центральную роль играют так называемые мелочи повседневности вроде наших установок на аккуратность, чистоплотность, вежливость, честность, справедливость, пунктуальность и добросовестность, а также на телесный контакт, нежность и сексуальность. Это обычно упускают из виду и сам пациент, и его партнер.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при кожных заболеваниях и аллергии

Ступень 1: наблюдение/дистанцирование

Описание случая: «Единственный день любви в году»

Пациент 56 лет обратился ко мне по совету своего лечащего врача. Он выглядел подавленным и при первом интервью гово­рил тихим, прерывающимся голосом:

Я страдаю чешуйчатым лишаем. Когда у меня нет высыпаний, я чувствую себя хорошо и комфортно. Когда наступает обострение болезни, с каждым днем площадь высыпаний растет, мне становится все хуже. Когда же болезнь достигает своего пика, она становится причиной большого беспорядка, и я ис­пытываю особое неудобство, когда вижу, как выглядят от этого моя комната и непосредственно то место, где я нахожусь. Иногда, правда, бывают моменты, когда я приветствую свою болезнь, потому что предвкушаю уже пребыва­ние в клинике или в санатории. Там я свободен и весел, нахожусь в обществе других людей — пусть всего каких-то 6 — 8 нед — это для меня великолепно, это меня делает счастливым. Мою профессию я выбрал исключительно по со­ображениям разумности, она меня абсолютно не увлекает, поэтому же мне меньше всего нужна была женщина, которую я выбрал себе в жены. Я женил­ся наперекор всем увещеваниям. И вдруг — можно сказать с момента свадь­бы — все стало во мне неправильным. Все мои друзья, знакомые, мои увлече­ния моей женой отвергались, и вообще все, что я делал, было неправильным. С 1975 г. я оставил всякие надежды «хоть чего-то» добиться от моего брака. Моим единственным утешением был мой сын, с которым мы очень хорошо понимали друг друга...

Больной оказался в безвыходной ситуации: он хотел многое из­менить, но боялся. Я рассказал ему притчу «Выбор между ко­ровой и глиняным бочонком». Он мгновенно среагировал: «Это как раз моя ситуация! Неважно, как я поступаю и какое реше­ние принимаю: оно неверно! Как выбраться из этой ямы?» По­зитивная интерпретация о том, что при помощи кожи он создал себе «панцирь», несмотря ни на что, придерживается своих концепций (акт верности), хотя в глубине души тоскует по теп­лоте общения, поразила его. Он начал рассказывать о своих «микротравмах» в последние годы.

Ступень 2: инвентаризация

«Life-events» и микротравмы

1) Проблемы в браке в течение 30 лет с лишним.

2) 1965 г.: знакомство с другой женщиной. Намерения развестись с женой.

3) 1966 г.: новое партнерство закончилось, так как жена забеременела.

4) Жена не придает никакого значения сексуальной сфере, отвергая эмоцио­нальное тепло.

5) Жена много лет считает, что она больна, и ведет соответствующий образ жизни (ежедневный прием снотворных таблеток в течение 20 лет!).

6) 1985 г.: 80-летняя мать не может больше заботиться о себе сама. Жена отвергает совместное ведение хозяйства. Мать вынуждена отправиться в дом престарелых.

7) Проблемы со здоровьем у матери.

Больной страдает псориазом. Этому сопутствуют симптомы депрессии с чувством тревоги, беспокойством, бессонницей и депрессивная структура невроза. Для развития симптоматики большое значение имели психические факторы. Последние ос­новывались на эмоциональном перенапряжении, в котором осо­бую роль сыграло заболевание матери. При добрых отношени­ях матери и сына складывающаяся в последнее время ситуация пробудила чувство вины.

Пациент не одно десятилетие страдает от супружеских про­блем: по соображениям верности и вежливости он остался со своей женой. Супруга замкнута и, кроме наведения порядка (аккуратность, чистоплотность), не имеет никаких интересов или хобби. Многие годы она избегает принимать гостей. К этому же добавились проблемы в связи с отделением сына, ко­торое пациент хоть и принял рационально, но эмоционально с трудом переносит, так как сын многие годы был «лучшим дру­гом» и смыслом всей жизни.

Обращение к предыстории обнаруживает временную связь между появлением симптоматики травматически повлиявших событий: партнерские проблемы, заболевание матери, отделе­ние сына. Возникли страх и чувство вины, которые вместе с описанными выше факторами («life-events») превысили пси­хологическую выносливость пациента. До сих пор с этих пози­ций никто не рассматривал это заболевание, а тем временем оно перешло в хроническую форму. Кожные нарушения паци­ента вместе с вегетативными проявлениями являются призна­ком того, как сильно нуждается тело в привязанности и бли­зости.

Ступень 3: ситуативное ободрение

Взаимосвязи, осознанные на 1-й и 2-й ступенях терапии, спо­собствовали изменению его точки зрения на те проблемы, кото­рые до сих пор он не мог решить. Так появилась растущая заин­тересованность в развитии. Пациент смог принять роль больно­го. Так как аутогенная тренировка сначала не была для него эффективна, с ним проводился релаксационный тренинг по Джекобсону (Jacobson, 1938). Он также получал антидепрес­санты, чтобы снять эмоциональную подавленность. Эти меро­приятия уже сами по себе принесли отчетливое улучшение со­стояния.

Ступень 4: вербализация

Обсуждались прежде всего те события, которые затрагивали учтивость, верность и береж­ливость пациента, которые, однако, из-за силь­ного контроля над его Я-силами оказались па заднем плане соб­ственных установок и мотиваций. Одновременно интенсивно обсуждалась сфера контактов. Эти формы и последствия стиля общения пациента были перестроены и были рассмотре­ны альтернативные формы общения. Так как он из-за своего дома, в который вложил много сил и денег, а также из-за своего возраста не хотел расставаться со своей женой, а та не была го­това участвовать в терапевтических сеансах, он взял на себя «роль терапевта» для самого себя и своей жены: целью было ознакомить его с различными способами поведения, установка­ми и формами мышления, предоставив ему, таким образом, воз­можность решиться со временем на ту или иную альтернативу. При этом мы учитывали также модели для подражания.

Обсуждение темы совести и связанных с этим сфер смысла жизни, смерти и страдания открыло ему возможность осознать свою точку зрения в отношении «жизненной философии» и пересмотреть свои взгляды на будущее.