Этап I. Оценка симптомов

Когда врач впервые сталкивается с новым больным, он должен быть готов ко всему: возможны любые болезни, любые проблемы, любые неожиданности. Чтобы сосредоточиться на конкретных проблемах больного и точно определить природу, врачи по сложившейся традиции стараются выявить тот ведущий симптом, который заставил человека обратиться за медицинской помощью. Этот симптом называют основной жалобой больного. В идеале ее формулировка заостряет внимание врача и больного на причинах и цели обращения к врачу: внимание врача концентрируется именно на том, что больше всего тревожит больного. Основная жалоба служит стержнем всего диагностического процесса.

У нашего больного основная жалоба — боль в эпигастральной области. Он обратился за помощью потому, что просыпается среди ночи от боли. Таким образом, выделен приступов боли в эпигастрии в качестве ведущего симптом позволяет врачу сконцентрироваться на диагностически важном проявлении болезни, больше всего тревожащем больного и заставившем его обратиться за медицинской помощью.

Этап 2. Постановка предварительного диагноза

В ходе сбора данных, касающихся основной жалобы больного, врачи, почти не задумываясь, формулируют свои первые предположения об имеющейся патологии. Обычно врачи руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют жалобы с клинической картиной, запечатленной в их памяти. Это такая естественная часть врачебного мышления, что многие с большим трудом удерживаются от того, чтобы не перескочить от подозрения сразу же к выводам. Отказываться от своих подозрений не только нелегко, но и нежелательно — важно только отличать их от окончательного решения. Подозрение, или предварительный диагноз, играет важную роль: отталкиваясь от него, врач приступает к оказанию помощи больному с самого начала знакомства с ним. Процесс постановки предварительного диагноза дает врачу возможность превратить вопрос «что могло вызвать основную жалобу?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?».

В случае Дж. Уильямса локализация боли и время ее появления заставят большинство врачей и студентов сразу заподозрить язву двенадцатиперстной кишки. При этой болезни боль обычно четко локализована в эпигастрии. Боль возникает, когда на язву действует желудочный сок, — перед едой и среди ночи. Еда облегчает боль, прекращая на время раздражающее действие желудочного сока на поврежденную стенку кишки. Таким образом, симптоматика нашего больного вполне соответствует хрестоматийной картине язвы двенадцатиперстной кишки. Теперь перед врачом встает более конкретный вопрос: действительно ли у больного язва двенадцатиперстной кишки?

Этап 3. Дифференциальная диагностика

Опыт и профессиональная подготовка научили большинство врачей скептически относиться к своим первоначальным гипотезам и искать дополнительные данные, которые могли бы подтвердить или опровергнуть первые подозрения. Альтернативные версии заставляют врача сосредоточить внимание на других болезнях, возможных при данной симптоматике. Дифференциальная диагностика помогает сформулировать вопросы, на которые следует ответить, прежде чем принять или отбросить первоначальное предположение.

Врачи, как и большинство других людей, обычно способны рассматривать не более пяти версий одновременно.

Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные данные позволят подтвердить или исключить подозреваемую патологию, и тем самым быстро активизировать свои знания и опыт для оказания помощи.

В случае мистера Уильямса весьма вероятна язва двенадцатиперстной кишки. Широкое распространенность язвенной болезни плюс хрестоматийная клиническая картина говорят в пользу этой болезни. Однако, несмотря на очевидную обоснованность подозрений на язву двенадцатиперстной кишки, нельзя отвергнуть существование иных возможностей. В первую очередь нельзя исключить гастрит. Менее вероятен, но возможен также панкреатит. Еще одна возможность — язва желудка, в том числе малигнизированная; в этом случае характер болей может имитировать язву двенадцатиперстной кишки. К другим, менее вероятным версиям относятся желчнокаменная болезнь и рак поджелудочной железы.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, врач должен прежде всего ограничить их число наиболее вероятными. Например, у этого 30-летнего мужчины с четким алкогольным анамнезом рак желудка или поджелудочной железы можно, по крайней мере временно, исключить из списка активно прорабатываемых версий. Такой вывод основан на том, что, с одной стороны, эти болезни распространены преимущественно среди лиц более старшего возраста и их возникновение не имеет явной связи со злоупотреблением алкоголем; с другой стороны, неотложное вмешательство вряд ли отразится на их исходе. Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального активного рассмотрения, скорее всего необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать: к этим версиям придется вернуться, если диагностика и лечение не принесут ожидаемых результатов.