Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Правила 27 ВОЗДУШНЫЕ СУДА.doc
Скачиваний:
13
Добавлен:
17.08.2019
Размер:
275 Кб
Скачать
☆

Заместитель генерального директора г. И. Кумпицкий

Приложение 4 к Правилам № 27 добровольного страхования воздушных судов

Утверждаю к выплате

в сумме______________________________

_____________________________________ М.П. Ф.И.О., подпись руководителя

«___» ____________________ 200__г.

АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ № ______

по добровольному страхованию воздушных судов

Настоящий акт составлен работником Белгосстраха: ______________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. представителя страховщика)

_______________________________________________________________

«_____» ____________________ 200__г.

при участии ___________________________________________________

(должность, Ф.И.О. представителя страхователя)

Раздел 1. Сведения по договору страхования

Страхователь _____________________________________________ Страховой полис __________________________________________

Период действия договора страхования _________________________

Страховые риски ____________________________________________

Страховая сумма ____________________________________________

Франшиза _________________________________________________

Общая сумма страховой премии ______________________________

Уплаченная часть страховой премии на дату составления настоящего акта ______________________________________________________

____________________________________________________________

Неуплаченная часть страховой премии на дату составления настоящего акта ____________________________________________

________________________________________________________________________________________

Раздел 2 . Характеристика страхового случая

Место страхового случая ___________________________________________________________

Дата и время страхового случая __________________________________________________________

Описание и причины страхового случая _______________________

____________________________________________________________

___________________________________________________________

Сведения об уничтожении (повреждении) дополнительного оборудования, снаряжения

№

Наименование объекта

Краткая характеристика

Действительная стоимость на момент страхового случая (млн. руб)

Характер и степень повреждения

1

2

3

4

5

Итого

Сведения об остатках уничтоженного (поврежденного) воздушного судна, (дополнительного оборудования, снаряжения)

№

От какого объекта или его части остатки

Наименование остатков и возможность их использования

Ед изм

Кол-во

Стоимость единицы

(млн. руб.)

Стоимость остатков

(млн. руб.)

1

2

3

4

5

6

7

Итого